FORMATO CODIGO PSE6007

VERSION 4
BIENESTAR Y SALUD FECHA 10/11/2021
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APLICA PARA: SERDAN MISIÓN TEMPORAL

Ayúdanos a contribuir con nuestra política de seguridad y salud en el trabajo
Nombre:
Cedula:
Edad:
1 ¿Se encuentra usted vacunado? SI ___ NO___
2 Indique el nombre de la vacuna que se aplicó:
3 Indique cuantas dosis se ha aplicado: 1___ 2___ Dosis única ___
Indique para que fecha tiene programa la próxima dosis: __________________________
4
(En caso de no contar la primera Dosis o contar con todas las dosis, escriba no aplica N/A
5 Certificado de mi vacuna adjunto Copia del carnet de vacuna Covid19
6 Señale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diaria presenta mayor cansancio
7 Señale con un Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algún tipo de cirugía.
8 Señale con un Cuadrado las partes del cuerpo para la cual está consumiendo algún medicamento.
9 Señale con un Triángulo la parte del cuerpo en la que tiene tatuajes.
10 Presenta algún tipo de alergias, SI ( ) NO ( ). Especifique cual,
11 Observaciones:

Indique por favor los siguientes datos:

Talla Talla Talla
Estatura: Peso:
Camisa: Pantalón: Zapatos:
FIRMA DEL
CANDIDATO: