FORMATO DECLARACIÓN JURAMENTADA HOMBRE O MUJER CABEZA DE FAMILIA

En la ciudad de _________________, departamento de ________________, siendo el día _____, del mes de

____________ del año _____________.

YO _____________________________________________________________, mayor de edad,

identificada(o) con la cedula de ciudadanía
numero______________________de________________________________________

con domicilio en_________________________________________ de estado

civil:__________________________________________________________________ profesión u oficio:
_______________________________________________________

Me permito manifestar bajo la gravedad de juramento que actualmente poseo la condición de

________________ CABEZA DE HOGAR , ya que tengo bajo mi cargo, económica o socialmente, en forma
permanente, hijos ( ) menores ( )
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

La causa de esta condición es:

(Marcar con X)

( ) Ausencia permanente o definitiva de mi cónyuge o compañero permanente.

( ) Incapacidad física, sensorial, síquica o moral de mi cónyuge o compañero permanente.

Que rindo esta declaración para hacerla valer como PRUEBA PARA DOCUMENTACIÓN trámites
ante: FENALCE, para recibir el APOYO A LA SIEMBRA DE MAÍZ A LOS PEQUEÑOS
PRODUCTORES DE MAÍZ TRADICIONAL con Semillas, Asistencia técnica y Capacitación, según la
resolución 000229 de 2020 del Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural.

___________________________________
FIRMA
CC:
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

Este documento NO requiere autenticación como tampoco reconocimiento notarial de acuerdo a lo estipulado por el artículo 25 del decreto 19 de 2012.