DIRECCION DE PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES
DEL SAREN
DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOSDE ACUERDO
A LOESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN
GACETA OFICIAL DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL
16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARALA PREVENCIÓN, CONTTROL Y
FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES
YFINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS
REGISTRALES Y NOTARIALES DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Yo, __________________________________________, de nacionalidad ____________
_______,mayor de edad, estado civil____________________________, titular de la
Cédula de identidad y/opasaporte N° ____________________, de profesión/ocupación
______________________, hábil ydomiciliado (a)
en:_____________________________________________________________,
enrepresentación de:
____________________________________________________________ dedicada
a:__________ _________________________________________________________ 
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO
, que los capitales, bienes, haberes, valores otítulos del acto o negocio jurídico a objeto de
___________________________________________  ____________________________
___________________________________________________ proceden de actividades
de legítimo carácter mercantil, lo cual puede ser por los organismoscompetentes y no
tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos quese
consideren producto de actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica
Contrala Delincuencia Organizada y Financiamiento al terrorismo y/o Ley Orgánica de
Drogas.En _____________________ a los __________ días del mes de
_______________ del
2013. ____________________________ __________________________ Nombre y Apel
lido del Funcionario Firma del DeclaranteC.I:
_______________________  ____________________________ Firma: Huella dactilar:S
ELLO
SAREN DPCFLC2A
DATOS DE L DOCUMENTO:COD.
OFICINA:____________ FECHA:__________________  AÑO:____________________ 
MATRICULA:______________  ASIENTO:________________ TOMO:_______________
____ NÚMERO:________________ PROTOCOLO:____________ 
 
PULGAR PULGARDERECHO IZQUIERDO