i . a ANEXO I FORMULARIO UNICO DE. EDIFICACION - FUE Mancga 3 Bxpeaene ‘SOLICITUD DE LICENGIADE EDIFIGACION: arn oe ees youre ogee | “Lt TPO DE TRAMITE: [[Janteprovecto en consutta [Oirecutarizacion DE Licencia Tucencia de eDiFicacion [Re VALIDACION DE LICENCIA. [\woniricacion De PROYECTO 112 TPO DE OBRA: (CHlepiricacion nueva poretaras. = si] no[] wreectwas—] etapa [J er Autoar wreurcion Jcercavo JREMODELACION JACONDICIONAMIENTO (*) JDEMOLICION TOTAL IREFACCION (*) TE Joemoucion paRCiAL ]PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*) (©) Sélo para obras que se ejecutan en bienesintegrantes del Patrimonio Cultural de la Nacién “13 MODALIDAD DE APROBACION: os PROFESIONALES: APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE [1c APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVA POR a ‘COMISION TECNICA FREVISORES URBANOS [1 ® AProsacion De PROvECTO CON EVALUACION [=] APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION Por PREVAPOR (J woncirauioan. [1 comision técnica [E]_revsores ureanos (1 revsores ursanos {EA ANEXOS QUE SE ADJUNTAL [[)a-par0s 0e conoommnos - PERSONAS NATURALES [8 - patos De CoNDOWINOS - PERSONAS JURIDICAS 2. ADMINISTRADO: ‘(Seg0n at 8 tem Lay We 20080) proverano st [_] wo [) 2.1 PERSONA NATURAL SSS ] Testa Pare eae Tema) I ] BUTE Ta Cores eae a Capa I Fav I Da I I TTR a aa TR TTR 7m sao ct a wis) oveniao Céoige 1 TPT aT a 1 WONT J Tee Taree Fewsiege 2. RIE SSGRTS DTT TRIE Domicito 1 rom = TRO TANTO Ta tahoe RTH TET Le FESPA SES WETS TERT ORT Tate ——$ TaeS ERAS | Domicio: = rama a re SATE POTS Da a ee Oe a a LC I ] Teas Toa oy Faraone ar aneche a) Pars auras tm — Pores LLesncia de Consruccin/ de Obra/ de iicacon NS tioned Conformias de One de Eincacén de Fratzactn de Obra N Declaratona de Fabrica de Eacacién NY: Insta en el Registro de Predios: —(*) crac Faas Fa Ta Fie Paes Caas (79 Encaso se cane con mis de un oeumerts ins, dt onl br #ObcereconesFu tcees hp 38 {DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (eearenh wn damer ganna Joccumart ave acredte derecho eicae e9 aocumente ¥¢ pares que o serecan sero deen» noc 71¢ content Factbaded ao Serves de:Agun( ) [Copia de panos ydocuere dendepentascn ‘Acanuiago() Ergin tes) ves) or rune mtr eit JPano ge Ubeactn eaten sain rate [ler tReet J) Parone ict [ene nicotene Frtesond ob ode ‘etm sb Derr Fab dr lan) (Pano seoutne yee [Flere es Lea ti Ene, cso) |) Panoto xecae [acerca Propane Er Pere ities Sante [Epp cam ro gs cota) [E10 Paes ttre Ekctas TE: wermet eee Favre de Revo) Uta Tic par eran, a ssn ta [FJern stconnane et crt snmecsees oD scence, pura tate eee Se Repsarsacon Eatecene Te pe tare scr qe arte eta de econ tO pre ceca 1 rates snen tose [Cihcerencnns an ode rho: SUEAMEC( ‘bose oes) Tc mare) omer caceepecatioe [Jean del cnet Scart ago es option ‘Worpaten Gees encores clntecomnicands eck 6 Sie [1 cert cmpabowe Spas pret oppo in arent dre a Jest enc Vi) Jara Sap de Ore owes: (© Oe otro eta en Ley W* 2000 uregamt, egin coeapod 1 Pas nants sues al Sven Se pried ei veroseacom (90 eraegacsceostoramere a Mirchi come soon Mat arr ainki de cr,ce potn Ge esporebach (4800 pa amperes, rescore, mole ae demelcone aes Nene sce ae ae reeset | [> Fechade pogo dotan minpalconepanderte §— [TT] ‘Monto pagado s/[[_—] ‘5.4 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Pan sr eras po ane ‘ai’ i Pn cp i eiTATPODEOBRAY VALOR ESTHADO: ___Gewcimnnontratn mw inameeorenmany “sar wes nv © empecnacoba maa bu Vinnie Oras Eason mince sles fe iow apeedse po WEL bj Pam amu, meio peo vnry ‘condom tet pean wana Seb reat denon, ones aces ae ‘rsa oe Enc ania canna mana cpsosn for rte Y eso comet, — a) Fees eee EAONGONEVA os oe oo Poconos) | pores ence (Recomesre) | Roce) [aacaon = = roesTaeRAOR afefafalelalefaleFue ateacores a Se PROYECTISTAS: 8.1 ARQUITECTURA ‘Nemrets)y Apel TCA WP 2.2 ESTRUCTURAS Nombre) y Apataos Wor Pore {9.3 INSTALACIONES SANITARIAS Nombre) y Apelaos Wor Pan ‘24 INSTALACIONES ELECTRICAS Nombre(e)y Posto GP Paes ssorras: ¢) met y Aptos NOPTOP Pan ‘Nombre(s)y Apel N'OETOP NT Pane Nombre) y Apes IN CAPTER Ne Panos Nombre(e)yApelaos NCAPTER I Panoe Nembre(e)y Apedos NCHPTCP NT Pane emre(s)y Apel N CAPT NP () Para tram de reguariacin consignar be dtoe del contador de obra 0. DECLARAGION Y FIRM oT] st] }. i suscrito deciara que la informacién y documentacién que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente. (ledminitrado debe visar cada une de las pina que frman pated preeente formule,evecare Pig 628 a a Ft de ersin Feta oe vn T RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION ‘omnasTrADo: promieranc: [~]s: LUceNciA DE 80 ZORCACION: actu Je [BICACION DEL NMUEDLE: aa Te i TTT eae TTT we [AREA TECHADA TOTAL mt TOTAL De Fs0s: Neste) Sitar RET ETS TER ——rue cence i. 7 RESOLUCION DE NUMERACION bo ‘ADMHINSTRADO: Ee Che vein oe anne ___eeartareio ovina I Baie TETAS ee SER wt unerconesFUE Estesciones (Pig 81 DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER APODERADO © REPRESENTANTE LEGAL —PERSONANATURAL PERSONA.JURIDICA pa a J] WONITCE Teetone Correo Eleeronics Domicitio Bepartamento Prowcia Dette Ubarizacion/AH7OW0 Mz Lote SuBLole Av Tu Gale Pasaje WP at Poder inscto en cen ‘siento Foas Tomo Ficha Parida Eecanica Registro de Mandatos Registro Mercanti Ofcina Registra de: Declaro tener representacion vigente segun la informacién consignada en la Presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se ‘me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorizacién sustentada en dicha informacion y de interposicion de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente ‘documento, Fecha:FUE-Eatcactnes (Pig. 94612) DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ ‘ADMINISTRADO. PROPIETARIO DERECHO A EDIFCAR APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA ‘Apetios y Nomrete) DRITCE Domicitio Deparamento Promea, Baste Urbanzacin AR Tove WE Lote SubLoe Bele Ta TP wt Propiedad Propiesaa fn Ne oe Indivuat Conyugal Copropiedad Condérinos Inscrto enol Registra de Pretos de: te: Declaro que ta propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la informacién consignada en la Presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude falsedad en ellas se me aplicaran las, ‘Sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de deciarar la nulidad de la autonizacion ‘sustentada en dicha informacion y de interposicion de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento, FRA DEL ADMINISTRADOFUE -eateasore (Pa. 1046 12) DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el disefio del proyecto y ‘elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en: l I ] Daa Fae ate I I I I I L ] Tibanascen ARTO We tae aba eT Gale ae 7 ‘Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad dela presente dectaracion, para. {o-cual sole v frmo el presente documento, “Wiombre(e) y Apetidos WW CAPICIE Seley Firma Dreccon (Av Gall) Dente ‘Wembrelsyy Roelides ‘Direccion (Av iCalielir) Sans Beciace Tila po cones aacsE] ‘Nombre(s)y Apalicos WF oaRICP Sale y Ferna “Direction (av Sallie) "Distt ie ‘Corres Electronica Teter por correo electonics [—) N CAPICIE ‘Sello y Firma = iesFUE fencers ig. 1 4 12) DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL Declaro estar habiltado en el ejercicio profesional como proyectista para el disefio del proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en: C LC I ] Deparaere Penna Dave Usenaacin ARTO Tie law Ae nT Gai Pasa = fAs| mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son vverdaderes, sometiendome alas sanciones de ley vigente en caso defalseded dela presente declaracion, para. Tamla) y Apelios We CAPICE Seicy Firma Dreccion Av Cael) Diseio Tlic or conea setonics Naraahy Reais Few Sao y Fine “Tracie Rainy Deis = - ‘Sa i as aoc ES] Tanbraahy Reais Toe “Sasy Fim TrncSon TET a ao = - Caras acs Tea pr as noass Ey ary Rola Seley Fra recon vary BisaFUE cancaons (Pig. 2 do 12) DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES. ADMINSTRADO promernsmo =] oanecnoacorcan C] APODERADOOREPRESENTANTELEGAL: —rexsonnarina [J renoonaaonbicr [J] I Tosi Nara) TF ONTEE Ubicacién del inmueble L I I Departament Frain Ditio C I LT I I ibanizacion TAH. Tove Me Lele Siblote Av Jr] Calle] Pasaje Wt Inserigcion en et Registro de Predios como: Proedet roe Co =» we O Invial Conyugal Copropedad | Condomines Inscrito on of Registro de Prodios de: “Beles eases Tans Fass Tas Coectaro que oni propiedad que se encuentra debidamento incite segun la infrmacionconignada on a bresenteDeclaracion Jada, NO REGAE NINGUNA GARGA VIO GRAVAMEN, Litotzo ta DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscita segin la informacion corsignada en la presente dectaracion, [lautorzo ta DEMOLICION PARCIAL dela propiedad que se encueta Inscitasegin fa informacion consignada en la presente deren, Fecha i BETTS PROPER