FAMILIOGRAMA

SIMBOLOGÍA Sexo (masc/fem/ind) Caso Alergia Diabetes Ocular Depresión .

Asma Alcoholismo Hipertensión Tabaquismo Cardiovascular toxicomanía Embarazo Lejos del hogar .

Adopción [ ][ ] Desendencia desconocia .

Civil: Residencia: Soltero Religión: Antecedentes Heredo Familiares Personales Patológicos Personales No patológicos .Historia Clínica Fecha de elaboración: 20 de octubre de 2009 Expediente: 01-01-01 Unidad: UQI Ficha de Identificación Sexo: Nacionalidad: Origen: Domicilio: Escolaridad: Mexicano Edo.

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PADECIMIENTO ACTUAL .

Descripción de la familia .

así como los gastos del hogar y las responsabilidades derivadas de este. en transición hacia la fase dispersiva. Formada por 5 integrantes: un padre. una madre. Los padres tienen una unión conyugal de tipo legal y religioso. y tres hijos.Perfil Familiar Familia nuclear. . ambos comparten la patria protestad de sus hijos. un adolescente de 18 separado de la familia pero dependiente económicamente y un hijo adulto de 22 años también separado de la familia pero dependiente económicamente. un escolar de 12 años. fase de consolidación y apertura. en su ciclo procreativo.

EVALUACIÓN DE LA FAMILIA Encuesta familiar APGAR ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de parte de su familia cuando tiene un problema? ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos? ¿Siente que su familia le quiere? TOTAL: 6 < Disfuncional 6 > Funcional Apgar Familiar: .

hábitos personales.) Reajuste en la empresa o conflictividad laboral en la empresa en que trabaja Cambio brusco de las finanzas familiares (en más o en menos) Muerte de un amigo intimo Cambio a diferente línea de trabajo Aumento en el numero de disputas con el cónyuge (mucha más o mucho menos de lo habitual en la relación con la educación de los hijos.) Préstamo o hipoteca de más de 10000 dólares (compra de una casa.ESCALA DE ESTRÉS PSICOSOCIAL (Holmes Y Rahe) Muerte del cónyuge Separación o divorcio Separación Ingreso en prisión Muerte familiar cercano Lesión o enfermedad personal grave Matrimonio Retiro laboral Reconciliación con el cónyuge Jubilación Cambios importantes en la salud o el comportamiento de un miembro de la familia Embarazo Dificultades sexuales Incorporación de un nuevo miembro a la familia (nacimiento. etc. inicio de un negocio) 119 98 79 75 92 77 50 79 57 54 56 66 45 57 62 56 70 51 51 44 . traslado al domicilio de un paciente anciano. etc. adopción.

Proximidad a la fecha límite de una hipoteca o préstamo Cambio importante de responsabilidades laborales (ascenso. televisión. altercado. etc.) Problemas con el jefe Cambios en las condiciones u horarios del trabajo Cambios de residencia Cambios de colegio Cambio en el tipo o cantidad de recreación Cambio en las actividades religiosas (mucho o mucho menos de lo habitual) Cambio en las actividades sociales (clubs. bailes. frigorífico. inicio de la etapa universitaria. traslado. casa o entorno deteriorado. pérdida de categoría. reforma del hogar.) Problemas con la familia política Éxito personal de gran envergadura La esposa comienza a dejar de trabajar fuera de casa Inicio o terminación de los estudios Cambios en condiciones de vida (construcción de una nueva casa. etc. etc. etc. películas. detección. visitas. etc) Cambios en los hábitos personales (vestido. etc) Préstamo o hipoteca de menos de 10 000 dolares (compra de un coche. conducta. etc.) 61 43 44 38 37 46 38 42 27 29 36 41 35 29 22 27 28 26 26 27 25 30 22 . o cambio en el periodo del día en que duermes) Cambio en el numero de reuniones familiares (muchas más o muchas menos de lo habitual) Cambio en los hábitos alimenticios (aumento o disminución importante de la cantidad de comida o cambio importante en el horario de las comidas y en el lugar de las mismas) vacaciones Festividades navideñas Problemas menores con la ley (multa de trafico.) Hijo o hija abandonan el hogar (a causa de matrimonio.) Cambios en los hábitos del sueño (muchas o muchas menos horas de sueño. compañías.

ISR > 300 alto riesgo ISR < 300 bajo riesgo ISR: ISV: .

C.R.T.I.Evaluación P.C.A. PROBLEMA: ROLES Y NORMAS: AFECTO: COMUNICACION: TIEMPO EN EL CICLO VITAL: INDISPOSICION O ENFERMEDAD: COMUNIDAD: AMBIENTE: .A.

NOTAS Nombre: Edad: Fecha Hora S DE EVOLUCIÓN Expediente: Genero: Evaluación de riesgos: O .

A P .

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de 4 a 6 3. 7 o más 2.000 y $ 3. Nivel 1: de 5 a 9 3. Entre $ 2. Jesús Otoniel Martínez Ortega . Sin salario 4. Propia Criterios de págo: 1. Rentada 3.000 8.000 12.CEDULA PARA ASIGNAR EL COSTO DEL SERVICIO Comunidad: Responsable de la familia: Número de habitantes en la casa: 1. Nivel 2: de 10 a 14 4. Prestada 2.000 Tipo de vivienda: 1. Más de $3. Exento: de 0 a 4 2. Nivel 3: de 15 a 18 Responsable: Comentarios: Fecha de aplicación: Folio: ______________________________ Dr. Menos de $ 2. de 1 a 3 Ingreso económico mensual: 0.

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