Referência em FISIOTERAPIA na Internet www.fisioweb.com.br Trabalho realizado por: - Raphael Silveira Vasconcelos E-mail: raphael_s_v@yahoo.

com.br - Cláudia Soares dos Santos - Lilianne Nakayama Bognar - Marina Ganimi Forn - Paula Almada Gouvêa

* Trabalho realizado por alunos da Universidade Presidente Antônio Carlos. Orientador: Artur Laizo.

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Resumo: Introdução: a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das principais causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores. A organização Mundial da Saúde estima que a doença pulmonar obstrutiva crônica mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Objetivo: mostrar a importância da fisioterapia junto a uma equipe multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Materiais e métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtida nas bases de dados MEDILINE e SCIELO especificas dos anos de 1994 a 2004. Conclusão: O presente estudo comprova a atuação da fisioterapia na melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilação/perfusão , reeducando postura e músculos inspiratórios e expiratórios e dando maior independência ao paciente , sendo que os resultados são ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade , depressão e outras complicações do paciente portador de DPOC.

1.INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças com maior mortalidade e menos conhecida em todo o mundo. Além de ser uma das principais causas de morte no mundo ela compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores.1

3 Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que. 32% da população adulta é fumante. estão as infecções respiratórias repetidas. principalmente para o enfisema. No Brasil. .6 Mas há indicações de que outros fatores ambientais possam contribuir para o seu surgimento. Outro fator de risco. 5 O hábito de fumar é a principal causa da doença. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC. 7. ocupações de risco. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao SUS. doenças cérebro vasculares e pneumonia.MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtidas nas bases dados MEDLINE e SCIELO específicas dos anos de 1994 a 2004. A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mata mais de 2.5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2. exposição passiva ao fumo e dietas (maior consumo de peixes).A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao fluxo de gases na fase expiratória. podem ocorrer períodos de agudização acompanhada de insuficiência respiratória aguda. que é baixa no Japão (73/100000 habitantes) e alta na Romênia (433/100000).7 2. Os episódios de agudização estão associados com obstrução ao fluxo expiratório. destes. poluição do ar.4 Existe variação internacional da taxa de mortalidade no DPOC.5 milhões sofreriam de enfisema.2 A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas. Entre eles. 3. cerca de sete milhões de brasileiros sofrem desta doença. é o fator genético. Isto se deve à comprovação de casos em que ocorre a deficiência de enzimas. Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1 maço/dia e 25% dos fumantes de 2 maço/dia terão DPOC futuramente se mantiverem o hábito tabágico.OBJETIVOS Esse estudo tem como objetivo mostrar a importância da fisioterapia na melhora da qualidade de vida do portador da doença pulmonar obstrutiva crônica. o que pode ser explicado por hábitos tabagistas e uso de cigarros diferentes.75 milhões de pessoas a cada ano. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. relacionadas à destruição do parênquima pulmonar. hiperinsuflação dinâmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma causando distorção geométrica do tórax e conseqüente desvantagem mecânica) e fadiga da musculatura da bomba torácica.

enfisema parasseptal. O exame físico pode ser normal.3 A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. eletrocardiograma devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca e testes da função pulmonar.1-DPOC Esse conceito engloba duas entidades.DISCUSSÃO 4. com história de exposição a fatores de risco. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. enfisema panlobular. uma vez que ela é padronizada. o que contribui para a . utilizando os músculos acessórios da respiração. Para o diagnóstico e avaliação da DPOC. São eles: enfisema centrolobular. a espirometria é o padrão ouro. pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro. Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do enfisema.1.4. em grau variável. mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquíolos terminais. cianóticos. devem ter o fluxo aéreo testado. na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível.1. crepitações podem ser audíveis particularmente nos pacientes bronquíticos. por outro lado.8 O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas. reprodutível e objetiva. a retração elástica é perdida resultando em retenção de ar e juntamente perde-se a tração radial que causa colapso precoce das vias aéreas na expiração. enfisema paracicatricial. está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2).Enfisema Pulmonar É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas pulmonares. Em pacientes com saturação inferior a 90%. 4. durante as exacerbações é freqüente a sinbilância. sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. timpanismo.9 O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do ácino ou principal lobo afetado pela doença. taquipnéicos. têm tendência à obesidade. são menos dispnéicos. Com a destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os bronquíolos respiratórios. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros. com tórax em barril. a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. O diagnóstico inclui ainda análise de RX de tórax. Aqueles em que predomina a bronquite crônica. com sinais de insuficiência cardíaca direta. mesmo que não apresentem dispnéia.

contatou-se que a DPOC é um fator extremamente limitante nas AVD’s. As exacerbações da DPOC estão associadas com piora da qualidade de vida dos pacientes. pois através de um teste de uma corrida de seis minutos . a expiração prolongada.retenção de ar.2. sibilos e crepitações durante a expiração. portadores de DPOC têm menor capacidade de exercício funcional .1. A evolução da bronquite crônica caracteriza-se por infecções respiratórias.2 – EXACERBAÇÕES DA DPOC De acordo com Souza et al. cianose e edema periférico são as principais características físicas do paciente com bronquite crônica. os pacientes de DPOC apresentaram diferença significativa entre a saturação de O2 em repouso durante o teste e a velocidade de caminhada a casa minuto em relação ao grupo controle. mas os sons adventícios com sibilos e crepitações não são óbvios.10 Segudno Brunetto Et al. A obstrução das vias aéreas e a diminuição associada dos índices de fluxo expiratório são os principais eventos fisiopatológicos provenientes da bronquite crônica. O paciente freqüentemente assume uma postura sentado e fletido para gente sobre os braços para possibilitar maior vantagem mecânica para os músculos inspiratórios acessórios. como . expiração prolongada.9 4..Bronquite Crônica É definida como um distúrbio em que a tosse do paciente produz escarro na maioria dos dias por no mínimo 3 meses consecutivos ao ano por pelo menos 2 anos. hipertrofia da musculatura lisa brônquica e perda da estabilidade da cartilagem brônquica podem adicionar à obstrução.2 A obstrução é claramente demonstrada pela diminuição do VEF1 e pelo aumento da resistência das vias aéreas. pois ao aplicar o questionário do hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) comprovou-se que é um fator fidedigno de conclusão de limitação destas nos portadores. inatividade física. além disso possíveis alterações inflamatórias.11 A tromboembolia pulmonar é uma complicação que ocorre e é confirmada em considerável número de necropsias de pacientes com graves broncopneumopatias crônicas. Os sons respiratórios são distantes devido ao tórax hiperinflado. A tosse é o sintoma característico e a tolerância ao exercício diminui lentamente. . uso dos músculos respiratórios acessórios. A obstrução das vias aéreas tem como causas principais a produção crescente de muco e o tamanho aumentado das glândulas. Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia. tosse. 4. hiperinsuflação. com aumento da morbidade e da mortalidade. além de poderem.

técnicas de percussão torácica associados à drenagem postural. Está indicada aos pacientes que. inclusive em pacientes hospitalizados. sendo útil o seu início o mais precocemente possível. movimentação ativa e passiva dos membros superiores e inferiores. melhorar o padrão respiratório dos pacientes. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou combatidos. exercícios de tosse.12 4. PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exercício ou durante o sono ( suplementação será oferecida durante aumento da atividade física ou durante a noite). associação com a terapêutica inalatória. mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2< = 55 mmHg ou saturação arterial de oxigênio < = 88%. O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os . O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. na qual a síndrome de Pickwick (hipoventilação pulmonar causada pela obesidade) pode estar associada. melhorar a mobilidade tóraco inferior. O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%. Os medicamentos mais utilizados são os broncodilatadores. Consta de exercícios respiratórios. antibióticos. Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens. PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidência de cor pulmonale ou policitemia. drenagem postural de todos os segmentos pulmonares. contribuir para a progressão da doença. O tratamento da DPOC tem como metas. muculíticos e fluidificantes. Nesse sentido é essencial a supressão do fumo em face de sua ação já bem determinada. remover ou previnir o acúmulo de secreções. pratica de exercícios destinados a coordenar a atividade física com a respiração. diminuir a quantidade e viscosidade das secreções e previnir infecções respiratórias.3. 4. quando administrados criteriosamente em seus pacientes.1 – Fisioterapia A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs. convenientemente medicados. promover relaxamento dos músculos acessórios da inspiração para diminuir a confiança na respiração torácica superior e diminuir a tensão associada com a dispnéia. corticoesteróides. melhor a postura e aumentar a tolerância ao exercício. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente. minimizar os ataques de dispnéia. Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respiração com os tranqüilizantes e narcóticos. É importante corrigir a obesidade pela sobrecarga ventilatória que acarreta.ocorre nas bronquiectasias e na fibrose cística.3 – TRATAMENTO E REABILITAÇÃO O programa de tratamento inclui uma série de medidas desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das múltiplas alterações.

Uma vez as secreções desprendidas e mobilizadas centralmente. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa. (2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração e (3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório. melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax. melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções. . Eles visam. Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais. os pacientes são instruídos nas técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e huffing. utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos. O aumento semanal da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. 3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental. sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos. Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC. 2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores. esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas.13 O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas: 1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores.componentes do processo patológico. principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. sem melhoras significativas na espirometria. portanto. consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório.2 Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas. na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance. médias e periféricas na população com DPOC estável. de acordo com a capacidade de cada paciente. Antes do início de um programa de exercícios. com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga máxima sustentada pelo paciente. com intervalo de tempo idêntico para repouso. no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia. e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios. Esses exercícios incorporam técnicas que incluem: (1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma. objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo.

É claro que isto acaba piorando as condições clínicas. mas também da condição cardiopulmonar.1. o treinamento muscular específico. baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg). Há também a necessidade de monitorização e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar o seu conforto. como CPAP e BIPAP.1 Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica. Deve ser feita através de oximetria contínua e dióxido de carbono . A utilização de PEEP durante a ventilação mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto – PEEP.O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do paciente até a seleção do equipamento e montagem . nutricional e da musculatura periférica. e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade. tais como: utilização de freqüência respiratória baixa. Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não invasivo. o treinamento do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial para sua aceitação .14 A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP. alternados com a fisioterapia e. é comum haver depressão associada.3.4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão. concluindo que o 6MWD foi um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente. relação I/E aumentada. coloca-os em uma boa condição para administração da VNI. Um estudo recente (2004) verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes. otimizando desse modo a expiração. limitante. eventualmente. de certa forma. alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença respiratória .Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica Não Invasiva . educação do paciente e da família a respeito da terapia .1. o que exige um sólido conhecimento da fisiologia respiratória. fluxo inspiratório alto. intubação e ventilação mecânica invasiva podem ser necessários. 4. Por isto. Em caso de insucesso. adaptação do paciente à máscara e à maquina. além de monitoração contínua das respostas do paciente à terapia. assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à terapia3 . A monitorização do paciente é essencial para o sucesso da técnica . Não tomam seus remédios e continuam fumando. além da experiência em avaliar a função ventilatória e suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios fadigados .Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC. Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). A melhor explicação para tal fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do aparelho respiratório. Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo .

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