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PRESENTACIN

El trasplante, como parte de la teraputica mdica constituye un tema muy complejo, no slo por los aspectos tico-legales que representa sino tambin por el hecho de tratarse de reemplazar un rgano, tejido o clulas enfermos con el de otra persona con el fin de preservar o mejorar la calidad de vida. Hablar de la posibilidad de trasplante es, para muchas personas, signos de agotamiento teraputico que traducen como ineficacia de los esquemas farmacolgicos para tratar cierta enfermedad y representa una problemtica personal y familiar por su trasfondo tico y econmico. Si bien es cierto que se trata de una decisin difcil, se debe tomar en cuenta que el hecho de tomarlo en cuenta como recurso teraputico seala que an existe una posibilidad de alargar la vida o mejorarla. As, despus de realizar el primer trasplante de un rgano, en 1951, el mundo tuvo una nueva herramienta para la lucha contra las enfermedades. Sin embargo, como todo procedimiento, cuenta con sus ventajas y desventajas. Desde el punto de vista tico, lo ideal al momento del realizar un trasplante sea que se trate de un rgano proveniente de una persona fallecida recientemente o bien, por su condicin, el pronstico sea desfavorable, pero algunos de sus rganos se mantengan sanos. Ahora bien, es necesario tomar en cuenta los inconvenientes que representa: en primer lugar, no existe una verdadera cultura de donacin de rganos, ya sea porque se ve desde un punto de vista ms econmico que es muy comn escuchar que literalmente se vende al mejor postor; segundo, el problema del abastecimiento; tercero, el problema del rechazo o incompatibilidad; cuarto, el costo de la ciruga; cinco, los riesgos que representa para la vida; y sexto, el tiempo que se transcurra en conseguir un donante. Los rganos que son ms solicitados son corazn y rin. Esto nos dice que estamos viviendo una era de enfermedades que se incrementan mundialmente, y adems nos viene una problemtica ms, el aumento de las enfermedades crnico-degenerativas cuyo dao es precisamente a stos rganos vitales. Ahora bien, el problema del aumento de la diabetes Mellitus, la hipertensin arterial y otras enfermedades, es que mientras ms tempranamente se presenten, son ms propensos de llevar a enfermedades como insuficiencia renal y cardiaca. Ya entrando ms a fondo a la problemtica que se aborda en este seminario, las enfermedades renales han cobrado ya un mayor impacto. Al ser el rin el principal rgano encargado de la eliminacin de txicos del organismo, es el principal regulador para el mantenimiento de la salud. En la actualidad, es muy comn observar en las clnicas que ms del 90% de los pacientes que acuden a consulta presentan en grado variable una alteracin renal. Esto, si se suma a la cantidad de gente que presentar en algn momento de su vida una enfermedad

crnico-degenerativa, nos indica que estamos ante un fenmeno que, si no logramos entender y combatir, culminar causando estragos irreversibles. Otro aspecto muy importante es el hecho de la falta de prevencin, y es que la gente solo acude a consulta cuando la molestia se hace insoportable e, incluso, no siempre siguen el tratamiento al pie de la letra, lo que lleva a la cronicidad del padecimiento hasta la irreversibilidad del dao y la necesidad de llegar al trasplante de rin. De esta manera, en el trabajo que se presenta a continuacin se aborda tan slo una parte de lo que representa el trasplante renal y esperamos que la informacin contenida sea concisa y completa, y que pueda servir como una referencia de investigacin o culturalizacin para la prctica de aquellos que aun nos encaminamos a la prctica mdica.

NDICE
PRESENTACIN .................................................................................................................................................................... 1 Trasplante Renal.................................................................................................................................................................... 5 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES............................................................................................................... 6 ESTUDIO PRETRASPLANTE ............................................................................................................................................ 7 SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE ...................................................................................................... 8 Trasplante renal de donante vivo............................................................................................................................ 8 Trasplante renal de donante cadver .................................................................................................................... 9 Evaluacin preoperatorio .............................................................................................................................................. 10 Caractersticas fisiopatolgicas del renal crnico a las que debemos dirigir el interrogatorio: ................................................................................................................................................................................................ 10 Dilisis preoperatoria:................................................................................................................................................ 11 Evaluacin paraclnica prequirrgica : .............................................................................................................. 12 Evaluacin cardiovascular : ..................................................................................................................................... 12 Premedicacin ..................................................................................................................................................................... 13 Monitoria para trasplante renaL ................................................................................................................................ 13 Manejo Anestsico ............................................................................................................................................................. 14 Induccin Anestsica: ................................................................................................................................................. 14 BNM (bloqueo neuro-muscular): .......................................................................................................................... 14 Mantenimiento de la anestesia .............................................................................................................................. 15 Consideraciones Tcnicas generales........................................................................................................................ 16 Manejo anestsico del receptor .................................................................................................................................. 16 TRASPLANTE RENAL EN MXICO ........................................................................................................................... 18 HISTORIA .......................................................................................................................................................................... 18 SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE ................................................................................................... 19 TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO ...................................................................................................... 19 TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER............................................................................................ 20 SELECCIN INMUNOLGICA DE LA PAREJA DONANTE RECEPTOR PARA TRASPLANTE RENAL ................................................................................................................................................................................. 20 MONITOREO PARA TRASPLANTE RENAL ............................................................................................................ 21 MANEJO ANESTSICO ..................................................................................................................................................... 22 TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL.......................................................................................... 23 Complicaciones quirrgicas ............................................................................................................................... 23 Manejo arterial de riones de donante infantiL ........................................................................................... 24

MANEJO POSTOPERATORIO ........................................................................................................................................ 25 Inmunosupresin..................................................................................................................................................... 25 CONCLUSIN ........................................................................................................................................................................ 33 BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................................... 35

TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal es la terapia de eleccin para la mayora de las causas de insuficiencia renal crnica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la dilisis. El una excelente alternativa para el paciente joven en situacin de predilisis porque ofrece mejores resultados. A las personas que reciben un trasplante de rin se les aplica anestesia general antes de la ciruga. El cirujano hace una incisin en el rea abdominal inferior. El cirujano coloca el nuevo rin dentro de la parte baja del abdomen. Se conectan la arteria y la vena del nuevo rin a la arteria y la vena en la pelvis. La sangre circula a travs del nuevo rin, el cual produce orina exactamente como lo hacan sus propios riones cuando estaban sanos. Luego se conecta a la vejiga el conducto que transporta la orina (uretra). Los riones propios se dejan en el lugar, a menos que estn causando hipertensin arterial, infecciones o que sean demasiado grandes para su cuerpo. El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas del trasplante renal. En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y los tumores, puesto que la muerte del paciente con injerto funcionante es la segunda causa de prdida del injerto tras el primer ao del trasplante. La funcin alterada del injerto es un factor de mortalidad cardiovascular independiente que requerir seguimiento y control de todas sus complicaciones para retrasar la entrada en dilisis. El tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) debe ser unitario e integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodilisis (hospitalaria, en centro de dilisis, en casa), dilisis peritoneal (ambulatoria crnica, con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR). En cada paciente hay que optar por la teraputica inicial ms idnea y para ello hay que valorar las diversas caractersticas del paciente de carcter personal, sociolaboral, comorbilidad asociada, valoracin de beneficios, riesgos, calidad de vida, etc., con cada opcin teraputica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro tratamiento por complicaciones, intolerancia, rechazo del injerto, etc. El trasplante renal con xito es en la actualidad y desde hace aos la terapia de eleccin para la mayora de las causas de insuficiencia renal en la que est indicado. Mejora la calidad de vida al prescindir de la dependencia de la dilisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia de los pacientes y es el tratamiento ms econmico cuando se compara con la dilisis.

Es un procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de riones en relacin con la demanda creciente de pacientes que lo precisan. Este desequilibrio entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riones de cadver se agranda cada ao. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan riones con criterios expandidos o riones subptimos, donantes a corazn parado, etc. La opcin del TR de vivo es una excelente alternativa pues permite una ciruga reglada, puede llevarse a trmino en situacin de predilisis y preferentemente est indicada en gente joven donde los resultados son ms beneficiosos. Esta opcin se est extendiendo en la actualidad hasta el punto de que en pases como Estados Unidos la mitad de los trasplantes renales son de donante vivo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El progresivo xito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en la actualidad apenas existen contraindicaciones absolutas. Est indicado en la mayora de las enfermedades que evolucionan a IRCT siendo las principales causas la glomerulonefritis crnica, la nefropata diabtica y la nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crnica, nefropatas hereditarias, metabolopatas distintas a la diabetes mellitus, uropata obstructiva, nefropata txica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las glomerulonefritis primarias y algunas secundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y focal, membranoproliferativa, IgA, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemolticourmico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente est contraindicada la realizacin del TR en estos pacientes. Dos de los factores ms importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar los pacientes para inclusin en lista de espera de TR son la edad y las enfermedades asociadas (comorbilidad) fundamentalmente cardiovascular, heptica, pulmonar o del sistema nervioso central. Hasta hace muy pocos aos la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) era contraindicacin absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de replicacin viral durante ms de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante ms de 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias junto con infeccin estable o controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal.

ESTUDIO PRETRASPLANTE
Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusin en lista de espera para Trasplante renal. Es preciso facilitar el estudio de forma precoz cuando el filtrado glomerular est alrededor de 20 ml/min pues ello permite la realizacin del trasplante renal en situacin de predilisis, lo que conlleva mejores resultados tanto en la supervivencia del paciente como del injerto comparativamente con los pacientes que llevan tiempo esperando en lista de espera de trasplante renal. La evaluacin inicial consiste en una historia clnica completa y una exploracin fsica junto con datos complementarios (analticos y pruebas de imagen), valoracin urolgica y vascular e informacin extensa al paciente. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio para todos los pacientes y completarlo mediante estudios opcionales a aquellos que los precisen segn los criterios de cada centro y las caractersticas de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropata, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patologa urolgica o vascular tipo claudicacin, soplos, etc.). La informacin al paciente debe ser exhaustiva en cuanto a riesgo quirrgico y complicaciones, necesidad de la inmunosupresin de por vida y riesgos de infecciones y neoplasias que conlleva, informacin de la eventualidad de la vuelta a dilisis por causas diversas fundamentalmente por rechazo crnico, informacin de los posibles beneficios y riesgos del trasplante de donante vivo, la necesidad de cuidarse durante la dilisis para llegar al trasplante en las mejores condiciones posibles, informacin de los resultados globales y a nivel del centro, etc. Los estudios opcionales dependern de los criterios de cada centro y en ello inciden de forma especial las caractersticas de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropata, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patologa urolgica o vascular tipo reflujo, accidentes cerebrovasculares, claudicacin, soplos, etc).

SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE


TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
Una vez comprobada en la evaluacin que el candidato es apto para el trasplante es conveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el TR de vivo sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opcin teraputica para el tratamiento de la IRCT que se fundamentar en los principios ticos de altruismo, ausencia de coaccin o compensacin econmica, autonoma en la toma de decisiones, y la beneficencia y no maleficencia. Su utilidad se justifica por la escasez de rganos de cadver en relacin con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores resultados de supervivencia del paciente y del injerto. Adems permite efectuarlo de forma protocolizada y/o en rgimen de predilisis o tras una corta estancia en dilisis lo que reduce de forma significativa la morbilidad asociada a la dilisis y mejora aspectos de carcter escolar, laboral, reduce costes, etc. El empleo de donantes vivos difiere mucho de un pas a otro y en algunos como Estados Unidos o Brasil suponen el 50% de los TR efectuados. En Espaa, que lidera en el mundo la actividad trasplantadora de cadver, se hacen en nmero inferior al 4% si bien existe en la actualidad una poltica de incremento de la donacin de vivo para reducir las listas de espera. Es preciso cumplir una serie de requisitos legales: De acuerdo con el artculo 333 de la Ley General de Salud, para realizar un trasplante de vivo deben cumplirse los siguientes requisitos por parte del donante:
y

Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales.

y y y

y y

Donar un rgano o una parte de l siempre que su funcin pueda ser compensada por el organismo de forma adecuada y suficientemente segura. Tener compatibilidad aceptable con el receptor. Recibir la informacin completa sobre los riesgos de la operacin y las consecuencias de la extraccin del rgano, de parte de un mdico distinto de los que intervendrn en el trasplante. Otorgar su consentimiento de forma expresa, es decir, en un documento. Cuando el donador no est relacionado por algn parentesco se deber cumplir con los siguientes requisitos establecidos en la Ley General de Salud: Obtener la resolucin favorable del comit de trasplantes del hospital, previa evaluacin mdica, clnica y psicolgica. El interesado en donar debe otorgar su consentimiento expreso ante un notario pblico y manifestar que recibi informacin completa sobre el carcter altruista, libre y consciente de la donacin, sin que medie remuneracin alguna.

Si hay ms de un posible donante de vivo se valoraran las caractersticas del donante (edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y HLA). El donante ser sometido a un protocolo de estudio o evaluacin riguroso y por etapas empezando con los exmenes generales y la prueba cruzada, dejando para ms adelante las exploraciones ms sofisticadas como la arteriografa, angio TAC o angio RMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la posibilidad de una contraindicacin como disminucin en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o hematuria, hipertensin arterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cncer, litiasis o hepatitis para no continuar con los estudios. En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del donante porque ofrece ventajas respecto a la ciruga abierta en cuanto a que disminuye el dolor postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin, as como las secuelas fsicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes y superiores a los diez aos en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadver.

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER


Si el receptor no dispone de la opcin de un posible donante de vivo ser incluido en lista de espera de trasplante cadver y la seleccin se realizar habitualmente atendiendo al grado de compatibilidad ABO y HLA. Tambin se valorarn otros aspectos como edad (preferencia de los nios), diferencia de edad o de ndice de masa corporal entre donante y receptor, tiempo en lista de espera de trasplante, grado de sensibilizacin, si se trata de un primer trasplante renal o de un segundo o un tercero, etc. Se informar tambin a los pacientes de la opcin de recibir un injerto procedente de donante con criterios expandidos, de la realizacin de un trasplante renal doble, etc.

Los resultados con donantes con estas caractersticas son peores pero siempre superiores a los de la dilisis crnica. Los factores que ms influyen en la supervivencia del injerto son el grado de compatibilidad HLA (mejor en pacientes HLA idnticos seguido de los que comparten un haplotipo y finalmente en los que no presentan compatibilidad alguna HLA), la isquemia fra y la funcin renal retardada del injerto, el tipo de inmunosupresin, la incidencia de rechazo agudo y el efectuar el trasplante en situacin de predilisis. Una vez seleccionado el receptor se efectuar la prueba cruzada y se llevar a cabo todo el protocolo de evaluacin prequirrgica.

EVALUACIN PREOPERATORIO
El riesgo perioperatorio es elevado en los pacientes de trasplante renal por la patologa de base como las patologas concomitantes, debe realizarse una evaluacin preanestesia, dirigida y completa que no omita informacin que gue el manejo anestsico.

CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS DEL RENAL CRNICO A LAS QUE DEBEMOS DIRIGIR EL INTERROGATORIO:
a. Alteraciones hematolgicas : fibrosis de la medula sea, disminucin de glbulos rojos y su vida media, disminucin de eritropoyetina que genera anemia normoctica normocrmica. Falla en trasporte de oxigeno, desviacin de la curva de disociacin oxgeno hemoglobina a la derecha. Disfuncin plaquetaria con conteo normal y produccin inefectiva de factor VIII. 3 b. Alteraciones metablicas : Hiperkalemia con trastornos de la conduccin y arritmias, Hipocalcemia, osteodistrofia, osteomalacia, osteoporosis, dolor seo y fracturas patolgicas, Hipermagnesemia, hipotensin y sensibilidad a bloqueantes neuromusculares . Acidosis metablica, hiperparatiroidismo secundario. 4 c. Alteraciones hdricas : Pobre tolerancia a las cargas de volumen, desarrollan con facilidad falla cardiaca, edema pulmonar, derrame pleural e hipertensin. En otras ocasiones hipovolemia. d. Alteraciones neurolgicas : neuropata axonal y en el sistema nervioso central, cambios del comportamiento, memoria, irritabilidad neuromuscular y alteraciones en el estado de conciencia que van desde la letargia al coma secundario a la encefalopata urmica, mioclonus y convulsiones. e. Alteraciones cardiovasculares: cardiomiopata urmica, falla cardiaca y edema pulmonar, riesgo elevado de enfermedad coronaria (ateroesclerosis acelerada), pericarditis urmica, taponamiento cardiaco y arritmias. Hipovolemia posdialisis.

f. Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial ligada al fallo renal, cursa con hipertrofia ventricular, cardiomiopata hipertensiva y crisis hipertensivas. g. Alteraciones pulmonares : Derrame pleural por hipoproteinemia, alteracin restrictiva. Edema pulmonar. hipertensin pulmonar por dilisis y fstula arterio-venosa. La Diabetes Mellitus con frecuencia esta asociada a la aparicin de falla renal Terminal y cada vez mas pacientes con esta patologa son candidatos a trasplante renal. Lo que lleva a otros problemas como: y y y y y Rigidez articular, inestabilidad atlantoccipital, limitacin de extensin cervical para la laringoscopia. Neuropata autonmica asociada a hiper o hipotensin y bradicardia. Disminucin del vaciamiento gstrico con riesgo de regurgitacin. Denervacin simptica funcional , asociada a infartos silentes Neuropata perifrica : prdida de sensibilidad en extremidades. Hiper o hipoglicemia asociada a cambios en la osmolaridad, niveles de potasio, cetoacidosis.

DILISIS PREOPERATORIA:
Debe realizarse 6 a 24 horas previas con el fin de compensar al mximo el trastorno metablico existente en el paciente. Las metas son: a. b. c. d. e. Potasio inferior a 5 mEq/l. Creatinina inferior a 10 mg /dl. BUN debajo de 100 mg/dl, Optimizacin del estado de volumen Mejora de funcin plaquetaria alterada por la uremia.

Es importante recordar que la dilisis inmediatamente anterior a la ciruga esta asociada a prolongacin de los tiempos de coagulacin por el uso de heparina. Deben suspenderse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ya que su uso previo inhibe la degradacin heptica de la angiotensina ocasionando niveles sricos altos de renina y disminucin del flujo sanguneo renal, con riesgo de necrosis tubular aguda en el postoperatorio. Se debe conocer el peso seco del paciente para establecer el estado de volemia en que se encuentra.

EVALUACIN PARACLNICA PREQUIRRGICA :


Paraclnicos tiles para guiar el manejo perioperatorio as como para tener valores de base que permitan seguir la recuperacin del paciente. y y y y y y y y y y Cuadro Hemtico Completo Recuento de plaquetas Glicemia Creatinina y BUN Electrolitos Pruebas de coagulacin Electrocardiograma Como complemento dentro del estudio de las patologas de base resultara til la informacin proporcionada por un Ecocardiograma. Radiografa de trax Gasometra arterial

EVALUACIN CARDIOVASCULAR :
La enfermedad coronaria tiene una mayor prevaleca en esta poblacin. En la evaluacin de pacientes con posible enfermedad cardiovascular para ciruga no cardiaca existen lineamientos basados en el riesgo cardiovascular, la clase funcional y el tipo de ciruga que ser realizado, que nos llevan a tomar decisiones como realizar la ciruga sin estudio adicional o realizar una prueba invasiva o no invasiva previa al procedimiento y segn ella proceder. La concomitancia de enfermedades como Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial y Dislipidemia hacen de esta una poblacin de riesgo, por otra parte el someterse a trasplante implica manejo postoperatorio con frmacos que pueden empeorar el riesgo cardiovascular como esteroides e inmunosupresores. Ello ha llevado a la elaboracin de guas de evaluacin preoperatorio para este tipo de pacientes. Al parecer dada la elevada probabilidad preprueba de que en esta poblacin se encuentre enfermedad coronaria, los valores predicativos positivos de las pruebas no invasivas (Ecocardiograma de estrs con dobutamina y prueba de estrs con dipiridamol-isonitrilos) son muy bajos, lo que llevara a un inaceptablemente alto porcentaje de pacientes no diagnosticados y llevados a trasplante. Ocasionando morbimortalidad cardiovascular en el postoperatorio. Lo anterior nos hace pensar que con mayor frecuencia estos pacientes de acuerdo al cuadro clnico y en pro de diagnosticar lesiones coronarias susceptibles de manejo, deben llevarse a angiografa coronaria, no obstante el riesgo de inducir falla renal por medio de contraste, y se genera la necesidad de conseguir nuevos mtodos diagnsticos de mejor especificadad y sensibilidad para la evaluacin cardiovascular.

PREMEDICACIN
Debe tenerse en cuenta la farmacocintica de los agentes, dada la disminucin en la depuracin y el aspecto emocional del paciente con falla renal terminal. Drogas cuya caracterstica es la alta unin a protenas, pueden requerir disminucin de la dosis. Pacientes no tratados, con uremia pueden tener aumento del volumen del lquido extracelular, resultando en aumento del volumen de distribucin para drogas hidrosolubles, requiriendo dosis mayores para obtener el efecto deseado. La depresin y ansiedad asociadas a meses o aos de falla renal, dilisis frecuentes y el esperar la oportunidad para recibir un rin, pueden requerir intervencin farmacolgica para modular la respuesta hemodinmica durante la induccin anestsica. Dosis tituladas de una benzodiazepina de corta accin como el midazolam son de eleccin. La disminucin del vaciamiento gstrico y el riesgo aumentado de aspiracin acida, obligan la administracin de inhibidores H2 as como de bomba de protones. El vaciamiento puede ser optimizado con el uso de metoclopramida 10 mg I.V., 30 minutos antes de la induccin anestsica.

MONITORIA PARA TRASPLANTE RENAL


La monitoria para los receptores del transplante renal incluye los estndares del ASA (American Society of Anesthesiologists): y y y y y y y y y y Electrocardiograma con 5 electrodos con derivacin V5 modificada. Presin arterial no invasiva Oximetra de pulso. Capnografa cuantitativa e idealmente anlisis de gases espirados. Monitora continua de temperatura. Gasto urinario. Presin venosa central. Adems proporciona un acceso central en caso de uso de medicamentos vasoactivos. Monitoria de temperatura En ocasiones son necesarios controles de glicemia, electrolitos y gases arteriales en el intraoperatorio Monitoria de bloqueo neuromuscular.

La lnea arterial puede reservarse a casos particulares, permitira la toma de laboratorios durante el intra y postoperatorio. El catter de la arteria pulmonar es raramente requerido

durante transplante renal, la decisin de colocarlo debe ser precedida de un anlisis riesgobeneficio. La Ecocardiografa transesofgica puede evaluar en tiempo real la funcin cardiovascular, tanto la volemia como la contractilidad del miocardio, informacin til en pacientes con miocardiopatas severas de base.

MANEJO ANESTSICO
La anestesia regional es una opcin para el manejo anestsico de los pacientes para trasplante renal y cuenta con ventajas conocidas como estabilidad hemodinmica, disminucin de eventos coronarios perioperatorios, control del dolor en el postoperatorio as como complicaciones neurolgicas, hematoma epidural, cefalea postpuncin e incomodidad por perodos quirrgicos prolongados. La anestesia general es la ms frecuentemente utilizada en nuestra institucin. La decisin de si utilizar anestesia general o regional, debe tomarse luego de hacer el anlisis de lo pros y contras de cada tcnica. Cualquiera de las dos resultara til en el manejo de estos pacientes. Depende de las caractersticas especficas del caso as como de las habilidades propias del anestesilogo.

INDUCCIN ANESTSICA:
Factores en consideracin al seleccionar agente inductor. a. b. c. d. Volemia ltima dilisis Co-morbilidad Farmacocintica de agentes inductores.

Los pacientes con DM o cardiopatas asociadas son ms susceptibles a los efectos hemodinmicos durante la induccin e intubacin que otros pacientes con falla renal terminal, por disminucin en el control autonmico y limitacin en funcin ventricular. Por ser considerados estmago lleno, debe realizarse, induccin de secuencia rpida (ISR). El Tiopental es el agente ms frecuentemente utilizado para la induccin, en dosis de (3-4 mg/Kg.) para disminuir efectos cardiodepresores. El Etomidato (0.2-0.3 mg/k.o.) es seguro, con menor efecto cadiodepresor. El propofol es seguro como inductor en pacientes urmicos (1-1.5 mg/Kg.), inclusive el uso escalonado de TCI en induccin como para mantenimiento con diana de 1.5 a 2 ng/ml resulta til.

BNM (BLOQUEO NEURO-MUSCULAR):

La ISR requerida en estos pacientes para transplante renal por el riesgo de broncoaspiracin. La succinilcolina ofrece caractersticas ideales de relajacin pero la posibilidad de causar o empeorar la hiperkalemia se debe tener en cuenta. La succinilcolina es aceptable, con potasio srico menor de 5,5 meq/l. Otras alternativas son Bromuro de Rocuronio, en dosis de 0.60.9 mg/Kg. dando condiciones de intubacin en 60 segundos; su eliminacin es primariamente hepatobiliar y su aclaramiento no esta alterado en pacientes con falla renal. Otros relajante seguros son el Atracurio y Cisatracurio; la ventaja de ste ltimo sobre el anterior es estabilidad hemodinmica; ambos poseen mecanismo de eliminacin tipo Hoffman (limitado por alteraciones metablicas de pH y temperatura) con un bioproducto neurotxico, la Laudanosina metabolizada por el hgado. El Vecuronio tambin es til; tiene rpido metabolismo heptico, con leve incremento en duracin de accin en pacientes con falla renal. La monitora del bloqueo neuromuscular es importante por las respuestas idiosincrsicas a estos frmacos. Debe tenerse en cuenta la necesidad de reversin y la posibilidad de efecto prolongado por factores como trastornos electrolticos o de temperatura entre otros.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Agentes inhalados: La enfermedad renal Terminal no tiene efecto clnicamente significativo sobre el manejo clnico de los analgsicos inhalados. El Isofluorane ha sido considerado el anestsico de eleccin para la ciruga del transplante renal. Sus caractersticas incluyen: Vasodilatacin perifrica, efectos cardiodepresores suaves por disminucin de resistencia vascular perifrica, menor depresin cardiaca directa que otros y con mantenimiento de la frecuencia cardiaca y preservacin del flujo sanguneo renal. El metabolismo del Enflurane resulta en niveles de fluorados inorgnicos nefrotxicos, por lo cual no se recomienda su uso. Aunque el metabolismo del Sevoflurane puede resultar en produccin de fluorados, estudios en pacientes con uremia, usando medidas sensibles de funcin renal, indican que no hay evidencia de toxicidad renal; tampoco es clara la toxicidad en humanos del compuesto A producido por la interaccin del Sevoflurane , con la cal sodada especialmente durante la anestesia con flujos bajos. El Desflurane parece ser seguro en el paciente nefrpata, al menos en la literatura disponible no se ha reportado evidencia conclusiva que demuestre lo contrario. Opioides en pacientes con uremia: El Fentanyl , un opioide econmico, es el ms usado en ciruga de transplante renal, dosis de conduccin (3-5 mcg/Kg.). El Remifentanyl opioide de ultracorta accin es metabolizado rpidamente por esterasas plasmticas y tisulares no especficas, por ello no se acumula en pacientes con falla renal Terminal resultando un opioide ideal (dosis de induccin en infusin 0.35 mcg/Kg./min. e infusiones de mantenimiento que varan de 0.05- 0.3 mcg/Kg./min.), su uso se asocia a una mayor disminucin de la frecuencia cardiaca que otros opioides.El Alfentanyl , otro opioide sinttico de corta accin no es afectado por falla renal, pero presenta un perfil farmacocintico que lo hace ms propenso a acumulo

en el compartimiento graso lo que hace ms probable el efecto de renarcotizacin en el postoperatorio. El manejo de dolor postoperatorio puede realizarse con opioides de manera titulada y con poste rior uso de PCA teniendo en cuenta la excrecin renal de los metabolitos activos, lo que hace preferir a la hidromorfona sobre la morfina sin contraindicar el uso de esta ltima. La asociacin de acetaminofn como ahorrador de opioide resulta de gran utilidad.

CONSIDERACIONES TCNICAS GENERALES


La posicin estndar es la supina; es importante la acomodacin y proteccin de zonas de presin en tronco y extremidades, especialmente del brazo donde se halle la fstula arteriovenosa; este no debe ser utilizado para monitora de la presin arterial o venopuncin; el brazalete de tensin no invasiva no debe ser ubicado en el brazo de la fstula ni en el miembro inferior del lado del trasplante previendo el clampeo femoral que limite la medicin.

MANEJO ANESTSICO DEL RECEPTOR


Una vez terminadas las anastomosis, el objetivo principal es el pronto inicio del gasto urinario. Este ocurre en 90% de los riones provenientes de donante vivo, y en 40 a 70% de los provenientes de donante cadavrico. Varias medidas se creen tiles para la produccin de orina y mejorar la viabilidad del rin: Adecuado Volumen intravascular: mejora la probabilidad de funcin inmediata del injerto, asegurando la perfusin satisfactoria. La meta intraoperatoria es presin venosa central entre 10 y 15 cm H2 O evitando sobrecarga de volumen. El retraso en el inicio de la funcin renal se asocia a una disminucin del 20 a 40% de sobrevida del injerto y aumento en la mortalidad del paciente. Diurticos de asa: Protegen el rin al contrarrestar la respuesta elevada a la hormona antidiurtica, desencadenada por el estrs quirrgico, por tanto facilitan la diuresis. Adicionalmente disminuye el consumo tubular de oxgeno al bloquear el trasporte activo, esto le confiere al rin mayor resistencia a la isquemia. Los diurticos de asa mejoran la funcin renal alterada, pero la evidencia no es clara acerca del resultado del transplante. El ms frecuentemente usado es la furosemida 1 mg/kg. Manitol: Es un azcar inerte que protege contra la isquemia cortical renal por diferentes mecanismos: a. Aumento del volumen intravascular b. Disminucin de la reabsorcin de agua en el tbulo proximal lo que disminuye la posibilidad de obstruccin tubular c. Es barredor de radicales libres

d. Aumenta la produccin de prostaglandinas intrarrenales. Su uso justo antes de la revascularizacin del rin transplantado de donante cadavrico ha mostrado una mejora en la fase temprana postrasplante con menor incidencia de necrosis tubular aguda y necesidad de dilisis. El uso del manitol tiene riesgos : La rpida expansin de volumen puede llevar a falla cardiaca y edema pulmonar, Adems dosis elevadas de ms de 200 gramos al da o acumulada de ms de 400 gramos en 48 horas producen insuficiencia renal por un mecanismo de toxicidad mediado por vasoconstriccin renal. Uso de Albmina: El inicio de la produccin de orina inmediato es predictor de buen pronstico para el injerto y el paciente. Volmenes plasmticos de 45 a 70 ml/Kg. en el receptor de donante vivo resultan en el inicio inmediato del gasto urinario. La expansin agresiva de volumen con albmina a ms de 0.8 g/Kg. en el receptor de transplante cadavrico es aconsejable no slo por su efecto volumtrico sino por su efecto al unirse a sustancias txicas. Esta dosis se asocia con menores concentraciones sricas de creatinina en el posoperatorio y mejora en la tasa de filtracin glomerular inicial, sin embargo el uso de albmina ha sido controvertido en otros escenarios por lo que algunos grupos de trasplante no la utilizan de rutina. Antagonistas del Canal de Calcio: En transplante de donante cadavrico, la inyeccin directa de verapamilo en la arteria renal despus de la anastomosis seguido de un rgimen oral por 14 das mejora los niveles de creatinina, la tasa de filtracin glomerular y la sobrevida del injerto. 32 Dopamina: Dosis bajas de dopamina aumentan la perfusin renal, producen vasodilatacin selectiva de la arteria renal y promueven la natriuresis todos estos efectos deseables en la necrosis tubular aguda aunque su efecto benfico ha sido recientemente controvertido. El Fenoldopam, agonista dopa 1; ha demostrado ser una alternativa para lograr Vasodilatacin renal y aumento del flujo que podra mejorar la tasa de filtracin glomerular. La Dopexamina que es un agonista selectivo beta 2 adrenrgico y D1-D2 dopaminrgico ha mostrado proteccin renal en ciruga de aorta abdominal y choque sptico experimental, no hay estudios en transplante renal. El Levosimendan un nuevo inodilatador de accin prolongada no ha sido estudiado en pacientes de trasplante renal pero su perfil podra resultar deseable para un porcentaje de estos pacientes. Coctel renal: En riones de transplante cadavrico se infunde una mezcla que contiene 600 ml de dextrosa al 0.45 % en salina normal 0.45%, albmina 37.5 g, manitol 37.5 g y furosemida 80 mg. La infusin se inicia al comienzo de la anastomosis vascular y se termina justo antes de completarla, hoy da no muchos grupos de trasplante usan lo anterior de manera rutinaria. Hipertensin intraoperatoria: debe ser tratada con agentes intravenosos de corta accin, titulados para evitar la hipotensin. La nitroglicerina es de eleccin. Hipotensin intraoperatoria: puede tener severas consecuencias durante el transplante renal sobretodo despus de la revascularizacin del injerto por hipoperfusin, que lleva a retraso o fallo en la funcin del injerto. La meta es medias mayores a 60-70 mmHg durante todo el perioperatorio principalmente a expensas de adecuado volumen intravascular. Los vasopresores solo deben

ser utilizados como ultimo recurso. Los pacientes diabticos por neuropata autonmica, tienen mayor riesgo de presentar complicaciones vasculares e infarto silencioso. HiperKalemia es el desorden electroltico ms serio en los pacientes con falla renal crnica y puede producirse rpidamente an cuando se realice dilisis 8 horas antes el procedimiento. Por eso se recomienda hacer una monitoria peridica en el intraoperatorio de los niveles sricos potasio y glicemia. Las concentraciones sricas de potasio pueden reducirse con las siguientes medidas: Administracion intraoperatoria de solucin polarizante: DAD al 10% 50 cc/h (5g/h de dextrosa) y por cada 5g/h de dextrosa 1 unidad de insulina/h. Bicarbonato de sodio 1meq/k/h. 1g de gluconato de calcio que antagoniza directamente los efectos del potasio en el tejido de conduccin cardiaco. Hiperventilar (el K + disminuye 0.3 y 0.6 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuya la presin arterial de CO2 ) Anuria y Oliguria intraoperatoria: causas a tener en cuenta, factores mecnicos: a. Factores prerrenales: Estenosis o trombosis de la arteria o vena renal. b. Factores posrenales: Obstruccin del tracto de salida del rin por coagulo, acodamiento o edema, Escape de orina en la unin vesicoureteral, Aumento de la presin en el rin transplantado por linfocele o formacin de hematoma Factores no mecnicos: Hipovolemia, Hipotensin, Necrosis tubular aguda y Rechazo agudo del injerto. La evaluacin se hace determinando el estado de volumen del paciente con presin venosa central, catter de arteria pulmonar y se progresa hasta toma de biopsias para evaluar necrosis tubular aguda o rechazo del injerto.

TRASPLANTE RENAL EN MXICO


Actualmente existen en nuestro pas una red de ms de 300 hospitales, afiliados al Sistema Nacional de Trasplantes, distribuidos en el territorio nacional, los cuales cuentan con licencia y personal capacitado para realizar los trmites correspondientes de Procuracin y Trasplante, estos hospitales pertenecen a la Secretaria de Salud, ISSSTE, ISSEMYM, IMIEM, SEDENA, IMSS y PEMEX, as como a hospitales privados. HISTORIA En 1933 se realiz el primer trasplante renal, con poco xito en E.U.A., en 1947 en Boston, se trasplant un rin cadavrico a una persona con choque sptico, quien reanud la diuresis natural a los tres meses. Para 1950 diferentes equipos europeos y americanos continuaron

con el trasplante renal en humanos, de donador cadverico con resultados positivos, y fue en 1954 cuando se logr un trasplante renal con xito en gemelos univitelinos. En 1961 se aprueba el tratamiento con inmunosupresores, para trasplante renal en Mxico, por los doctores Dr. Federico Ortiz Quezada, Dr. Manuel Quijano y Dr. Gilberto Flores, con una sobrevida de 6 aos, realizado en el Centro Medico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social.

SELECCIN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTE


TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
Una vez comprobada en la evaluacin que el candidato es apto para el trasplante es conveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el Trasplante Renal de vivo sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opcin teraputica para el tratamiento de la IRCT. Su utilizacin se justifica por la escasez de rganos de cadver en relacin con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores resultados de supervivencia del paciente y del injerto. Adems permite efectuarlo de forma protocolizada y/o en rgimen de predilisis o tras una corta estancia en dilisis lo que reduce de forma significativa la morbilidad asociada a la dilisis y mejora aspectos de carcter escolar, laboral, reduce costes, etc. El empleo de donantes vivos difiere mucho de un pas a otro y en algunos como Estados Unidos o Brasil suponen el 50% de los TR efectuados. En Espaa, que lidera en el mundo la actividad trasplantadora de cadver, se hacen en nmero inferior al 4% si bien existe en la actualidad una poltica de incremento de la donacin de vivo para reducir las listas de espera. Si hay ms de un posible donante de vivo se valoraran las caractersticas del donante (edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y HLA). El donante ser sometido a un protocolo de estudio o evaluacin riguroso y por etapas empezando con los exmenes generales y la prueba cruzada, dejando para ms adelante las exploraciones ms sofisticadas como la arteriografa, angio TAC o angio RMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la posibilidad de una contraindicacin como disminucin en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o hematuria, hipertensin arterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cncer, litiasis o hepatitis para no continuar con los estudios. En particular el trasplante renal donante vivo, se selecciona al donante que se ms relacin gentica posea con el receptor. Cabe sealar, por ejemplo, que por leyes de Mendel, entre hermanos, cada uno tiene el 25% de no ser compatible inmunolgicamente con otro hermano, ya que heredaron haplotipos diferentes procedentes de su madre y padre. El 50% de los hermanos son semidnticos y slo el 25 5 son idnticos genticamente. He aqu uno de los

puntos ticos ms polmicos que debe enfrentar el equipo mdico para explicar de una forma clara la causa de la aceptacin o el rechazo de un hermano como donante. En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del donante porque ofrece ventajas respecto a la ciruga abierta en cuanto a que disminuye el dolor postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin, as como las secuelas fsicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes y superiores a los diez aos en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadver.

TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADVER


Si el receptor no dispone de la opcin de un posible donante de vivo ser incluido en lista de espera de trasplante cadver y la seleccin se realizar habitualmente atendiendo al grado de compatibilidad ABO y HLA. Tambin se valorarn otros aspectos como edad (preferencia de los nios), diferencia de edad o de ndice de masa corporal entre donante y receptor, tiempo en lista de espera de trasplante, grado de sensibilizacin, si se trata de un primer trasplante renal o de un segundo o un tercero, etc. Se informar tambin a los pacientes de la opcin de recibir un injerto procedente de donante con criterios expandidos, de la realizacin de un trasplante renal doble, etc. Los resultados con donantes con estas caractersticas son peores pero siempre superiores a los de la dilisis crnica. Los factores que ms influyen en la supervivencia del injerto son el grado de compatibilidad HLA (mejor en pacientes HLA idnticos seguido de los que comparten un haplotipo y finalmente en los que no presentan compatibilidad alguna HLA), la isquemia fra y la funcin renal retardada del injerto, el tipo de inmunosupresin, la incidencia de rechazo agudo y el efectuar el trasplante en situacin de predilisis. Una vez seleccionado el receptor se efectuar la prueba cruzada4 y se llevar a cabo todo el protocolo de evaluacin prequirrgica.

SELECCIN INMUNOLGICA DE LA PAREJA DONANTE RECEPTOR PARA TRASPLANTE RENAL


Para lograr una mayor aceptacin del aloinjerto (rgano de la misma especie) se requieren dos condiciones fundamentales: el mayor grado de compatibilidad inmunolgica y una verdadera inmunosupresin. Actualmente se realizan pruebas inmunolgicas para la seleccin correcta de la pareja donante-receptor: Estas difieren si el donante es vivo o si es cadver. Para donante cadver se realiza: o o Determinacin del grupo sanguneo ABO. Pruebas cruzadas (cross- match).

o o

Tipificacin del HLA. Grado de sensibilizacin anti HLA.

Para donante vivo se realiza: o o o o o Determinacin del grupo sanguneo ABO. Pruebas cruzadas (cross- match). Tipificacin del HLA. Grado de sensibilizacin anti HLA. Cultivo mixto de linfocitos.

La seleccin basada en los grupos sanguneos cumple las mismas reglas de la trasfusin sangunea y a travs de esto se evita las reacciones de rechazo hiperagudas.

Regla: Donante: Receptor: A A, AB B B, AB O A, B, AB, O

Un principio inmunolgico importante es la realizacin previa de las pruebas cruzadas entre el suero del receptor y las clulas del donante. Un resultado positivo de las mismas, indica que se estn identificando la presencia de anticuerpos clase IgM e IgG anti HLA, que son los responsables de las reacciones vasculares de rechazo hiperagudo. Por tanto en este caso se invalida totalmente el implante. En saso de ser negativo, se puede efectuar el injerto. El grado de histocompatibilidad entre el donante- receptor, que se obtiene a travs del tipaje serolgico HLA, constituye el factor ms importante de la supervivencia del injerto a largo plazo, independientemente del mtodo de inmunosupresin utilizado. A mayor grado de compatibilidad para los antgenos HLA, el xito del trasplante por concepto de supervivencia ser mayor, as como para el paciente. MONITOREO PARA TRASPLANTE RENAL La monitoria para los receptores del transplante renal incluye los estndares del ASA (American Society of Anesthesiologists): a) b) c) d) e) Electrocardiograma con 5 electrodos con derivacin V5 modificada. Presin arterial no invasiva Oximetra de pulso. Capnografa cuantitativa e idealmente anlisis de gases espirados. Monitora continua de temperatura.

f) Gasto urinario. g) Presin venosa central. Adems proporciona un acceso central en caso de uso de medicamentos vasoactivos. h) Monitoria de temperatura i) En ocasiones son necesarios controles de glicemia, electrolitos y gases arteriales en el intraoperatorio j) Monitoria de bloqueo neuromuscular. La lnea arterial puede reservarse a casos particulares, permitira la toma de laboratorios durante el intra y postoperatorio. El catter de la arteria pulmonar es raramente requerido durante transplante renal, la decisin de colocarlo debe ser precedida de un anlisis riesgobeneficio. La Ecocardiografa transesofgica puede evaluar en tiempo real la funcin cardiovascular, tanto la volemia como la contractilidad del miocardio, informacin til en pacientes con miocardiopatas severas de base. MANEJO ANES TSICO La anestesia regional es una opcin para el manejo anestsico de los pacientes para trasplante renal y cuenta con ventajas conocidas como estabilidad hemodinmica, disminucin de eventos coronarios perioperatorios, control del dolor en el postoperatorio as como complicaciones neurolgicas, hematoma epidural, cefalea postpuncin e incomodidad por perodos quirrgicos prolongados. La decisin de si utilizar anestesia general o regional, debe tomarse luego de hacer el anlisis de los pros y contras de cada tcnica. Cualquiera de las dos resultara til en el manejo de estos pacientes. Depende de las caractersticas especficas del caso as como de las habilidades propias del anestesilogo. Induccin Anestsica: factores en consideracin al seleccionar agente inductor. A. Volemia, B. ltima dilisis, C. Co-morbilidad, D. Farmacocintica de agentes inductores. Los pacientes con DM o cardiopatas asociadas son ms susceptibles a los efectos hemodinmicos durante la induccin e intubacin que otros pacientes con falla renal terminal, por disminucin en el control autonmico y limitacin en funcin ventricular. Por ser considerados estmago lleno, debe realizarse, induccin de secuencia rpida (ISR). El Tiopental es el agente ms frecuentemente utilizado para la induccin, en dosis de (3-4 mg/ Kg.) para disminuir efectos cardiodepresores. El Etomidato (0.2-0.3 mg/k.o.) es seguro, con menor efecto cadiodepresor. El propofol es seguro como inductor en pacientes urmicos (1-

1.5 mg/Kg.), inclusive el uso escalonado de TCI en induccin como para mantenimiento con diana de 1.5 a 2 ng/ml resulta til.

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE R ENAL La ms usada para trasplantar el rin es aquella que lo sita en la fosa ilaca derecha (parte inferior externa derecha del abdomen). Esta zona tiene la ventaja de su fcil acceso, tiene grandes vasos a los que se unen la arteria y vena del injerto, la vejiga est prxima, por lo que el conducto (urter) que lleva la orina desde el rin trasplantado a la vejiga se puede unir a sta sin dificultad y porque est protegida por los huesos de la pelvis sobre los que se acomoda el rin. Los riones propios del receptor se dejan en su sitio y slo en casos muy concretos se extirpan. Al inicio se realiz anastomosis (unin) con la arteria hipogstrica pero rpidamente se comenz a hacer la anastomosis trmino lateral reno-ilaca. La anastomosis urinaria de eleccin es la uretero vesical, que al inicio se realiz con la tcnica de Gregoire Linch, para luego utilizar la ms simple de avance y anclaje. Nuevas tcnicas quirrgicas como la anastomosis ureterovesical de Taguchi no slo han disminuido el tiempo quirrgico sino adems la frecuencia de la estenosis ureterovesical. En cuanto a la ciruga vascular, hoy se efecta la anastomosis de la arteria renal a la ilaca externa, por su simpleza y menor ndice de estenosis. Terminada la intervencin quirrgica, el receptor del trasplante va despertando de la anestesia en la unidad de trasplante, bajo una estrecha vigilancia de sus constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y tensin arterial), Con una va venosa para la administracin de suero, una sonda vesical para recoger la diuresis, una herida localizada habitualmente en la parte derecha del abdomen y, prximo a ella, un catter que sirve de drenaje del rea quirrgica. Por lo general el trasplantado se levanta de la cama a las 24 48 horas, e inicia la toma de lquidos por boca en este mismo periodo. El rin trasplantado puede comenzar a emitir orina inmediatamente; la creatinina comienza a descender, no hay necesidad de dilisis.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Complicaciones quirrgicas del trasplante renal: 1. ARTERIALES Hemorragia postoperatoria -Trombosis de la arteria renal - Infeccin arterial

Estenosis de la arteria renal. Desarrollo de aneurismas y pseudoaneurismas 2. VENOSAS Trombosis de la vena renal Hipertensin venosa Dificultad de retorno venoso 3. MIXTAS Fstulas arteriovenosas -Torsin renal 4. LINFATICAS Linfcele y linforrea 5. DEL INJERTO Rotura del injerto 6. DE LA VA EXCRETORA Obstruccin Fstulas Litiasis Reflujo vesicoureteral 7. OTRAS Impotencia Desarrollo de neoplasias Infecciones del lecho quirrgico y de la herida.

MANEJO ARTERIAL DE RIONES DE DONANTE INFANTIL


Dada la escasez de riones pueden emplearse los de donantes infantiles para trasplante en adultos, habindose demostrado su utilidad cuando la edad es mayor a dos aos. El implante puede hacerse en bloque con aorta y cava anastomosando la porcin distal de la aorta a la ilaca externa trmino-lateral. La cava se anastomosa trmino-lateral a la ilaca externa. Esta es la tcnica que empleamos en nuestro centro, pues es ms segura y evitad trabajo con vasos de pequeo calibre que presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones tardas. Para evitar los problemas derivados de la anastomosis entre vasos de distinto calibre y espesor, la unin arterial sobre la ilaca externa se lleva a cabo empleando un parche de Carrel5, cuando se implantan por separado. Los trasplantes en adulto con injertos procedentes de donante infantil son an controvertidos fundamentalmente porque algunos autores han afirmado que La masa funcional es inadecuada, y de ah la colocacin de los mismos en bloque para aumentar este parnquima renal. Tambin se ha dicho que la reserva funcional est disminuida y que la supervivencia de estos injertos es peor debido al mayor nmero de complicaciones, sobre todo vasculares. Por ejemplo en el hospital 12 de octubre (Madrid,Espaa), se colocan los riones en bloque

cuando proceden de nios menores de seis meses; por encima de esta edad, dependiendo tambin del tamao del donante, trasplantamos uno, seleccionando al receptor para que sea de poca talla y envergadura.

Proyeccin futura del Trasplante renal. 1. Mximo aprovechamiento de donantes cadver con muerte enceflica, perfeccionando la deteccin, traslado, mantenimiento, solidaridad social, colaboracin profesional y organizacin. 2. Flexibilidad en los requisitos exigibles al donante, con aumento del lmite superior de edad y utilizacin de donantes subptimos. 3. Bsqueda y utilizacin de fuentes alternativas de rganos. Donantes en paro cardaco, donantes con accidentes vasculares enceflicos de las unidades de terapias y los donantes vivos relacionados. 4. El xenotrasplante parece ser una solucin a mediano plazo, y se han realizado injertos de riones provenientes de cerdos, pero tambin es criticado por los ecologistas.

MANEJO POSTOPERATORIO
La mayora de los pacientes transplantados pueden ser extubados y llevados a la unidad de cuidados postanestsicos. Slo 1.4% requieren admisin en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Lo anterior siempre y cuando se cuente con un personal interdisciplinario idneo para el manejo del paciente fuera de la UCI. Problemas en el periodo posoperatorio: 1. Trombosis vascular renal: El riesgo de trombosis esta aumentado disminucin en la actividad de los inhibidores de la coagulacin y del sistema fibrinoltico. Los inmunosupresores tienen efecto sobre el endotelio vascular que promueve la trombosis. Otras causas de trombosis son: Pobre tcnica quirrgica, Uso de aloinjertos peditricos, Isquemia fra prolongada, Rechazo agudo, Uso de ciclosporina y Estados de hipercoagulabilidad 2. Falla del Aloinjerto: El seguimiento postoperatorio continuo desde el punto de vista clnico y paraclnico realizado por un grupo interdisciplinario para detectar complicaciones de manera temprana con el fin de corregirlas tempranamente es indispensable.

INMUNOSUPRESIN

El tratamiento inmunosupresor es necesario mientras dure la funcin del injerto y su objetivo es prevenir o controlar la respuesta inmune del receptor contra el rgano trasplantado para incrementar la supervivencia del injerto y del paciente y mejorar la calidad de vida. No se dispone todava en la actualidad del inmunosupresor ideal pero en los diez ltimos aos se ha incrementado el arsenal teraputico con frmacos ms potentes y especficos y con un mejor perfil de seguridad. El tratamiento debe ser individualizado existiendo mltiples combinaciones adaptables a las caractersticas clnicas y serolgicas de cada paciente y a cada momento del curso evolutivo del TR. Hay que distinguir dos apartados: Inmunosupresin primaria. Tiene como objetivo prevenir el rechazo agudo y crnico. Durante las primeras semanas postrasplante se denomina terapia de induccin por ser ms intensa y potente. La que se administra de forma crnica se denomina terapia de mantenimiento. Tratamiento del rechazo agudo.Trata de frenar la lesin inmunolgica del injerto y es muy potente y de corta duracin. Se utilizan los corticoesteroides por va intravenosa u oral y los anticuerpos monoclonales o policlonales. Los diversos frmacos o agentes inmunosupresores se pueden clasificar por su mecanismo de accin, estructura qumica, perfil de seguridad, etc y se agrupan a grandes rasgos en cinco grupos y y y y y y Corticoesteroides. Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrlimus. Inhibidores de la sntesis de nucletidos: Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato sdico con cubierta entrica (EC-MFA), azatioprina. Inhibidores del m-TOR o de la seal de proliferacin: sirlimus o everlimus. Anticuerpos antilinfocitarios policlonales (ATG) o monoclonales anti CD3 (OKT3), o anti receptor de IL-2 (Basiliximab, Daclizumab).

La individualizacin del protocolo de inmunosupresin consiste en su adaptacin a las caractersticas clnicas, demogrficas e inmunolgicas del donante y del receptor clasificando a los pacientes en riesgo inmunolgico alto, intermedio o normal. En los primeros el tratamiento ser siempre ms agresivo. Debe entenderse como un proceso dinmico adaptable a las diferentes etapas del TR. El tratamiento de induccin ser habitualmente potente e intenso para prevenir el RA en la fase de mxima respuesta inmunolgica que se produce en las primeras semanas del TR. En la mayora de los protocolos habituales se utiliza una combinacin de tres frmacos (terapia triple) con inhibidores de la calcineurina (tacrlimus o ciclosporina), MMF o ECMFA o sirlimus-everlimus, y esteroides.

La eleccin de cada frmaco depender de las caractersticas clnicas del paciente y de la experiencia de cada centro, siendo hoy ms frecuente la utilizacin del tacrlimus (70%) que la de ciclosporina. La eleccin del MMF o de sirlimus o everlimus estar en funcin del planteamiento futuro como inmunosupresin de mantenimiento (suspensin de los esteroides, retirada o minimizacin del anticalcineurnico, etc). Est indicada la induccin con un anticuerpo poli o monoclonal (terapia cudruple) para pacientes con elevado riesgo inmunolgico (retrasplantes, hipersensibilizados, jvenes con alta respuesta inmunolgica, etc.) o en aquellos pacientes en los que es conveniente evitar los anticalcineurnicos en la fase de induccin (donantes aosos, donantes a corazn parado, tiempo de isquemia fra prolongada, etc.) utilizando pautas de MMF e inhibidores del m-TOR. A la terapia de induccin le sigue la de mantenimiento que tiene como objetivo conseguir a largo plazo una buena funcin del injerto con la mxima supervivencia y calidad de vida del receptor. En esta fase los principales problemas que se afrontan sern el rechazo agudo, la nefropata crnica del injerto, la morbi-mortalidad cardiovascular y el desarrollo de infecciones y de tumores. El tratamiento ser lo menos agresivo posible y se procurar que tenga un buen perfil de seguridad para que no facilite las patologas antes mencionadas. Es conveniente intentar suprimir y/o disminuir progresivamente los inmunosupresores que condicionan de manera decisiva el futuro del TR. Las modificaciones en la terapia de mantenimiento se efectuarn de manera progresiva y con prudencia teniendo en cuenta los antecedentes y la evolucin clnica del trasplante. Se debe plantear en primer lugar la supresin de los corticoesteroides por los mltiples efectos adversos que tienen, especialmente a nivel de factores de riesgo cardiovascular10 (diabetes, hipertensin, dislipemia) y a nivel del hueso. En segundo lugar se debera valorar la supresin y/o minimizacin de los inhibidores de la calcineurina dependiendo de la situacin clnica y funcional del injerto y en base a sus efectos secundarios (hipertensin arterial, diabetes, nefrotoxicidad, dislipemia. Los pacientes que pueden necesitar menos inmunosupresores pueden ser los receptores con bajo riesgo inmunolgico como los de donante vivo, los efectuados con buena compatibilidad HLA donante receptor, los receptores de un primer trasplante renal, los que no han presentado episodios de RA o slo un episodio de aparicin precoz e histolgicamente ligeromoderado y de tipo celular, los receptores de ms de 60 aos, etc. A la hora de reducir, retirar o efectuar una conversin teraputica de un inmunosupresor a otro se valorarn los siguientes efectos adversos o complicaciones: hiperlipidemia severa o no controlable, hipertensin severa o de difcil control, alteraciones neurolgicas tipo temblor, difcil control de la diabetes mellitus, diabetes mellitus de nueva aparicin, disfuncin del injerto por posible nefrotoxicidad, episodios de gota que precisan tratamiento con alopurinol para su control, cambios cosmticos diversos, etc. En los casos de rechazo crnico del injerto confirmado por biopsia y en los de tumores15 estara indicada la sustitucin del anticalcineurnico por un inhibidor del m-TOR o la

asociacin de MMF. Es posible tambin el paso de azatioprina a MMF en trasplantados antiguos y la conversin de ciclosporina a tacrlimus. El objetivo final en la fase de tratamiento de mantenimiento debera ser la monoterapia o la terapia doble con dosis bajas de ambos frmacos, buscando tanto la sinergia inmunosupresora como el mejor perfil de seguridad. Si bien no disponemos todava del inmunosupresor ideal, s sabemos que ste debera ser especfico y potente, no tener propiedades nefrotxicas y no ser inductor de factores de riesgo cardiovascular o promotor de procesos malignos (protumoral). Es fundamental por otro lado facilitar la adhesin al tratamiento, informando al paciente del riesgo de dejar la inmunosupresin o de no tomar las dosis adecuadas o en el momento adecuado. Para facilitar la cumplimentacin teraputica se procurar minimizar el nmero de medicamentos y el nmero de tomas siempre que sea posible. Se solicitar la ayuda de familiares y amigos, y de la propia farmacia, para prevenir los olvidos y facilitar la toma correcta de los frmacos. Terapia no inmunosupresora Junto al tratamiento inmunosupresor tras el trasplante renal, otros aspectos a tener muy en cuenta en el seguimiento a largo plazo del trasplante renal son: Factores de riesgo cardiovascular: y Estilo de vida. Es clave insistir y animar al paciente a llevar un estilo de vida saludable mediante la realizacin de ejercicios aerbicos de forma regular, la prdida de peso y la supresin del hbito tabquico. Proteinuria. Se realizar monitorizacin frecuente y rutinaria de la funcin renal y de la proteinuria con creatinina, filtrado glomerular, proteinuria en orina de 24 horas o cociente albminacreatinina en orina de una miccin, etc. y se valorar el uso de IECAs o ARAII en paciente con hipertensin arterial y proteinuria para minimizar su cuanta (efecto antiproteinrico). Hiperlipidemia. Se efectuar un tratamiento agresivo de la hiperlipedemia. Es un importante factor de riesgo cardiovascular, muy frecuente en la insuficiencia renal (50-70%). Se pueden seguir los objetivos y recomendaciones de la American Heart Association (AHA) en la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad coronaria. Los hipolipemiantes ms utilizados son las estatinas, los fibratos y la ezetimiba. Hipertensin arterial. Est presente en el 60-80% de los pacientes y aumenta el riesgo de prdida del injerto. Se valorar en cada caso las ventajas y las desventajas del uso de IECAS, ARA II, diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas y vasodilatadores atendiendo a la edad, comorbilidad asociada, grado de funcin renal del injerto, etc. Se pueden asociar diversos tipos de hipotensores. En caso de difcil control de la hipertensin arterial se descartar

y y

siempre una posible estenosis de la arteria renal mediante ecografa-doppler, angioTAC o angioRMN. Diabetes de novo. La incidencia vara entre el 4 y el 50% segn la forma de definicin y la inmunosupresin usada. Debido a que se asocia a una mayor morbi-mortalidad se precisa realizar controles glucmicos rutinarios y curva de tolerancia oral de glucosa en caso de duda para detectarla precozmente e iniciar un adecuado control con medidas higinicodietticas y con antidiabticos orales o insulina si fuera preciso. Tambin se valorar la posibilidad de realizar cambios en el tratamiento inmunosupresor. Insuficiencia renal crnica: Ante una disfuncin del injerto se procurar efectuar biopsia tras descartar con ecografa las causas vasculares y urolgicas. Son muy tiles las biopsias de protocolo para efectuar un diagnstico precoz de RA, recurrencia de la nefropata, nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, infeccin por polioma virus tipo BK, linfoma del injerto, NCI, etc. En cualquier caso la disfuncin ligera o moderada del injerto debe ser considerada como una forma de enfermedad renal crnica, pues un alto porcentaje de trasplantados renales pueden progresar a la IRCT y a la necesidad de dilisis y de un retrasplante. Se realizarn por lo tanto controles frecuentes de la presin arterial potenciando el uso de IECAS, se controlar el metabolismo calcio-fsforo y se tratar la anemia con hierro o eritropoyetina. En los casos ms avanzados se iniciar la preparacin para la dilisis, eligiendo la tcnica ms adecuada y el momento de empezarla, previa colocacin de catter o realizacin de fstula arteriovenosa y disminuyendo progresivamente la inmunosupresin.

Complicaciones El TR (trasplante renal) requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad de Trasplante y posteriormente en planta o consulta externa. Durante el seguimiento pueden surgir diversas complicaciones quirrgicas o mdicas, algunas precoces y otras tardas. Hasta un 25-50% de los TR presentan disfuncin inicial del injerto con oliguria o anuria sobre todo por necrosis tubular aguda (NTA). Se trata de una complicacin ms frecuente en pacientes de alto riesgo inmunolgico y en los que reciben un injerto de donante aoso sobre todo si el trasplante se ha recibido en condiciones de hipotensin y si han tenido un tiempo de isquemia fra y de sutura prolongados. La ausencia de funcin del TR en las primeras horas tras la ciruga, a pesar de una adecuada hidratacin del receptor, es usualmente diagnstica de NTA si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente se resuelve en das, pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por anticalcineurnicos. El rechazo es la principal complicacin tras el TR. Se puede clasificar en: Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su extirpacin. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos citotxicos preformados dirigidos contra antgenos endoteliales del donante. Con la prueba cruzada que se realiza actualmente

pretrasplante la incidencia ha disminuido hasta ser de 0,1-1%. El rechazo agudo acelerado es muy parecido al hiperagudo, pero aparece en la primera semana postrasplante, obligando igualmente a realizar la trasplantectoma. Agudo: a pesar de las nuevas terapias inmunosupresoras el rechazo agudo (RA) sigue siendo una causa frecuente de prdida del injerto en el primer ao postrasplante con una incidencia de 15-25%. Es adems el principal factor predictivo del desarrollo de rechazo crnico. Se define como un deterioro agudo de la funcin renal con cambios patolgicos especficos en el injerto. Ocurre generalmente en los tres primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (RA tardo). En los pacientes tratados con inhibidores de la calcineurina las manifestaciones clnicas (fiebre, molestias en la zona del injerto, oliguria y malestar general) son menos evidentes, existiendo a veces slo un aumento de la creatinina srica. La biopsia es esencial para un diagnstico correcto (clasificacin de Banff) y permite diferenciar entre: a) RA tbulo-intersticial: supone el 70- 85% de los episodios de RA. Se debe a la reaccin del husped frente a los antgenos de histocompatibilidad de clase II. Se caracteriza por tubulitis, las caractersticas citolgicas del infiltrado, y sobre todo la proporcin del parnquima ocupado por los infiltrados. b) RA vascular/humoral: supone el 15- 30% de los episodios de RA. Est mediado por anticuerpos aunque a veces se asocia al rechazo celular. Predominan los cambios vasculares y glomerulares con fenmenos de endotelialitis inicialmente pueden progresar hasta arteritis necrotizante. En los ltimos aos se ha descrito una entidad con mal pronstico que es el RA humoral y que se define mediante los siguientes criterios: y RA crticorresistente que requiere anticuerpos antilinfocitarios. y Lesiones histolgicas de vasculitis y necrosis fibrinoide junto con depsitos generalizados de C4d en los capilares peritubulares. y Deteccin de anticuerpos donante especficos, no detectados previamente. Complicaciones del Tratamiento Las manifestaciones clnicas habituales de infeccin desaparecen con el tratamiento inmunosupresor en el perodo postrasplante. El principal efecto txico de la azatioprina es la supresin de la mdula sea, menos probable con el mofetil de micofenolato, mientras que la ciclosporina no tiene efectos medulares. Todos los frmacos predisponen a infecciones oportunistas poco frecuentes. Los signos y sntomas de infeccin pueden estar enmascarados y distorsionados, y es frecuente la fiebre sin causa obvia. Slo transcurridos das o semanas se descubre un origen vrico o fngico. Las infecciones bacterianas tienen su mxima frecuencia durante el primer mes luego del trasplante. Nunca se insistir lo suficiente en la importancia de los hemocultivos, dado que es frecuente la infeccin sistmica sin un foco obvio, aunque las

infecciones de la herida con o sin fstulas urinarias son las ms comunes. Las lesiones pulmonares de rpida aparicin son particularmente ominosas, porque pueden causar la muerte en cinco das. Cuando se manifiestan, se deben suspender los frmacos inmunosupresores, excepto la dosis de mantenimiento de prednisona. Suelen estar indicadas tcnicas diagnsticas invasoras, incluidas la biopsia pulmonar transbronquial y la abierta. Si se detecta Pneumocystis carinii, el tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol. En las infecciones fngicas sistmicas se ha empleado con xito la anfotericina B. Contra P. carinii, es muy eficaz la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol diaria en dosis bajas o en das alternos. La afeccin de la bucofaringe por Candida puede tratarse con nistatina local. Las micosis que invaden los tejidos requieren frmacos por va general como el fluconazol. Pequeas dosis (un total de 300 mg) de anfotericina aplicadas a lo largo de dos semanas pueden ser eficaces en las micosis resistentes al fluconazol. Los macrlidos, en especial ketoconazol y eritromicina, as como algunos antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo) compiten con los inhibidores de la calcineurina por el catabolismo de P450 y pueden provocar valores elevados de estos frmacos inmunosupresores. Los antiepilpticos, como fenitona y carbamazepina, aumentarn el catabolismo y disminuirn las concentraciones. Tambin se producen infecciones por Aspergillus, Nocardia y citomegalovirus. La infeccin por CMV es frecuente y peligrosa en los receptores de trasplante. No suele ocurrir sino hasta el final del primer mes luego del trasplante. A veces la infeccin por CMV se asocia con episodios de rechazo, u ocasionalmente se confunde con ellos. Los pacientes que mayor riesgo tienen de sufrir una enfermedad por CMV son aqullos que carecen de anticuerpos antiCMV y que recibieron un injerto de un donante con tales anticuerpos (mortalidad de 15%). La administracin intravenosa seriada de inmunoglobulina con ttulos altos de antiCMV reduce el riesgo. La profilaxis con ganciclovir es una alternativa eficaz. El valganciclovir es una forma oral de coste justificado y biodisponible de ganciclovir que ha demostrado eficacia tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la infeccin por CMV. En un paciente febril se puede realizar un diagnstico precoz detectando antgenos de CMV en la sangre. Tambin es diagnstica la elevacin de los anticuerpos IgM contra CMV en la sangre. Los cultivos sanguneos de CMV pueden ser menos sensibles. Es frecuente la invasin hstica por CMV de tubo digestivo y pulmones. La retinopata por CMV se produce en fases tardas de la infeccin no tratada. Siempre est indicado el tratamiento de la enfermedad activa por CMV con ganciclovir. En muchos enfermos inmunes al CMV se puede activar el virus despus de una inmunodepresin masiva como sucede con OKT3. El tratamiento concomitante con ganciclovir durante la administracin de OKT3 parece ser eficaz para la profilaxis de la activacin del CMV. Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son bien conocidas y consisten en hemorragias digestivas, alteracin de la cicatrizacin, osteoporosis, diabetes mellitus, cataratas y pancreatitis hemorrgica. El tratamiento de la ictericia no filiada en los pacientes trasplantados debe consistir en interrumpir o reducir el tratamiento con inmunosupresores, si se sospecha hepatitis o toxicosis por medicamentos. Sorprende que la suspensin del tratamiento con azatioprina o inhibidores de la calcineurina en estas circunstancias a menudo no provoque el rechazo del trasplante, al menos durante varias

semanas. El aciclovir resulta eficaz en el tratamiento de las infecciones por virus del herpes simple. a) Lesiones crnicas del rin trasplantado Aunque la supervivencia del trasplante a un ao es excelente, la mayor parte de los receptores experimentan despus un decremento progresivo de la funcin renal. La disfuncin crnica del trasplante renal puede deberse a enfermedad recurrente, hipertensin, nefrotoxicidad por ciclosporina o tacrolimo, rechazo inmunitario crnico, glomeruloesclerosis focal secundaria o una combinacin de estos factores fisiopatolgicos. A menudo se encuentran cambios vasculares crnicos con proliferacin de la ntima e hipertrofia mdica. Se cree que el control de la hipertensin general e intrarrenal con inhibidores de la ACE tiene una influencia beneficiosa sobre la rapidez de avance de la disfuncin crnica del trasplante renal. La biopsia renal suele hacer posible distinguir entre rechazo celular subagudo y enfermedad recurrente o esclerosis focal secundaria. b) Enfermedades malignas La incidencia de tumores en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor es de 5 a 6%, o aproximadamente 100 veces mayor que la observada en la poblacin general del mismo grupo de edad. Las lesiones ms comunes son cncer de piel y de labios y carcinoma in situ del cuello uterino, as como linfomas, como los de tipo no hodgkiniano. Los riesgos estn incrementados en proporcin con la carga inmunosupresora total administrada y el tiempo transcurrido desde el trasplante. Es necesaria la vigilancia de los cnceres de piel y de cuello uterino. c) Otras complicaciones La hipercalcemia tras el trasplante puede indicar la incapacidad de las glndulas paratiroides hiperplsicas de retornar a su tamao original. La necrosis asptica de la cabeza del fmur se debe probablemente a hiperparatiroidismo preexistente y se agrava con los glucocorticoides. Con la mejora del control metablico del calcio y del fsforo durante la dilisis crnica, la incidencia de complicaciones relacionadas con la paratiroides ha disminuido en grado considerable. El hiperparatiroidismo persistente puede exigir una paratiroidectoma subtotal. La hipertensin puede ser causada por: a) los riones nativos b) la actividad de rechazo del trasplante c) la estenosis de la arteria renal, si se ha efectuado una anastomosis trminoterminal con una rama de arteria ilaca d) la toxicidad renal de los inhibidores de la calcineurina.

Esta ltima puede mejorar con la reduccin de la dosis. Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden ser tiles, es ms frecuente el uso inicial de antagonistas del calcio. El objetivo debe ser aliviar la hipertensin en todos los pacientes hasta el intervalo de 120-130/70-80 mmHg. Aunque la mayora de los pacientes de trasplante presentan una produccin robusta de eritropoyetina y normalizacin de la hemoglobina sin necesidad de administrar eritropoyetina exgena, se observa con frecuencia "anemia" durante el perodo subsecuente al trasplante. A menudo la anemia es atribuible a medicaciones inmunosupresoras de la mdula sea como azatioprina, mofetil de micofenolato o sirolimo. La hemorragia gastrointestinal es un efecto adverso frecuente de la administracin de esteroides a dosis elevadas y por tiempo prolongado. Muchos de los pacientes que han recibido un trasplante manifiestan depuraciones de creatinina de 30 a 50 ml/min, y en ellos es posible considerar el mismo tratamiento de la anemia que en otros pacientes con insuficiencia renal crnica, incluso la administracin de eritropoyetina complementaria. La hepatitis crnica, particularmente cuando se debe al virus de la hepatitis B, puede ser una enfermedad progresiva letal en el plazo aproximado de un decenio. Los pacientes con persistencia de la positividad para el antgeno de superficie de hepatitis B (HbsAg) tienen ms riesgo, segn algunos estudios, pero la presencia de hepatitis C tambin es preocupante cuando uno se involucra en un ciclo de inmunodepresin deliberada en un receptor de trasplante. Tanto los pacientes sometidos a dilisis crnica como los sometidos a trasplante renal tienen mayor incidencia de muerte por infarto de miocardio y por apopleja que la poblacin en su conjunto, y esto es particularmente cierto en los diabticos. A ello contribuyen el empleo de glucocorticoides, la hipertensin y la hipertrigliceridemia. El aumento de las concentraciones de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad y el descenso de las de colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad pueden resultar excesivos tras un trasplante y requieren tratamiento, en particular si se administra sirolimo. La prevalencia de cardiopata isqumica y de enfermedades vasculares perifricas es elevada en receptores de trasplantes renales. El porcentaje de muertes por estas causas se ha ido incrementando lentamente a medida que ha aumentado el nmero de diabticos trasplantados y la edad media de los receptores. Ms de 50% de los casos de muerte de receptores de trasplantes renales es atribuible a enfermedad cardiovascular. Adems de un control estricto de la presin arterial y de los lpidos sricos, una parte importante del control de estos enfermos reside en vigilar la indicacin de intervenciones mdicas o quirrgicas adicionales.

CONCLUSIN
En conclusin, el trasplante renal forma parte de las herramientas teraputicas con que cuenta actualmente la medicina. Su uso es controversial, pero representa una posibilidad de mejorar la vida cuando los dems tratamientos han fracasado o ya no son tiles para tratar cierta enfermedad.

En todo caso de trasplante, es importante sealar que se debe llevar un manejo preoperatorio, primeramente, en cuanto al momento de escoger al donador, ya que los nuevos estndares de calidad permiten ofrecer seguridad en cuanto al rgano que se est donando. Seguidamente, en cuanto a las condiciones generales de la persona que recibir dicho rgano y el cuidado de minimizar las complicaciones que pudieran surgir durante o posteriores a la ciruga. Y tercero, la vigilancia estrecha del paciente que recibe el rgano para evitar problemas concomitantes que pudieran haber pasado desapercibidos. As, esperamos que con el advenimiento de mejores tecnologas, el trasplante ofrezca ms beneficios para aquellas personas que lo requerirn. Asimismo, que ofrezca mejores oportunidades de preservar y mantener la vida.

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