SNDROME BRONQUIECTSICO Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o ms bronquios, de distinto tipo que suelen acompaarse de un proceso infeccioso,

debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de la pared bronquial. CLASIFICACIN En las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Afecta los bronquios de sexta a dcima generacin Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. Afectan principalmente los grandes bronquios proximales En las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Intermedia entre las dos anteriores Cuadro clnico Pueden dar lugar a tos con expectoracin que es abundante por las maanas al levantarse y que es de carcter purulento y a veces ftida. Este tipo de expectoracin no se presenta en las llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas que con frecuencia asientan en los lbulos superiores. Como toda bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos de tambor. El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o del parnquima circundante (neumona peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las secreciones. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias. Entre stas, cabe mencionar la prdida de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas paralelas que parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su interior. La TC de trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de las bronquiectasias y ha sustituido a la broncografa como principal medio diagnstico. En la TC las alteraciones bronquiales se distinguen ms fcilmente, observndose con claridad los bronquios dilatados, las reas qusticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La realizacin de broncografas slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica requiere que la funcin pulmonar del paciente sea adecuada.

Etiologa Las bronquiectasias pueden ser congnitas o primarias y adquiridas o secundarias. Las congnitas se deben a una detencin en el desarrollo bronquial que conduce a la formacin de quistes bronquiales o a un desarrollo defectuoso del sostn cartilaginoso bronquial (traqueobroncomegalia); son formas infrecuentes de enfermedad. La mayor parte de las bronquiectasias son adquiridas despus del nacimiento. Se han planteado dos causas fundamentales en su etiopatogenia: la inflamacin y la obstruccin bronquial, lo que unido a factores del husped que lo predisponen para su desarrollo, explican la gnesis de la enfermedad. Factores predisponentes de las bronquiectasias. I. Factores congnitos hereditarios: Fibrosis qustica, Sndrome de los cilios inmviles, Disquinesia ciliar, Sndrome de Kartagener, Deficiencia de inmunoglobulinas, Agammaglobulinemia, Deficiencia de antitripsina, Traqueobroncomegalia (Sndrome de Meunier-Kuhn), Deficiencia del cartgalo bronquial (Sndrome de Williams-Campbell), Sndrome de las uas amarillas, Sndrome de Young (azoospermia obstructiva), Secuestro pulmonar II. Factores adquiridos a. Infecciones broncopulmonares:

Bacterianas: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Fngicas: histoplasma capsulatum Micobacterianas: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium no tuberculosis Vricas: Adenovirus, Sarampin, Tos ferina, Varicela, Virus de la influenza, Virus de la gripe, Herpes simple

b. Obstrucciones bronquiales: Aspiracin de cuerpo extrao, Neoplasias, Adenopatas hiliares en el curso de tuberculosis o sarcoidosis, Aneurismas, EPOC, Quistes pulmonares. c. Inmunodeficiencias adquiridas: Dficit de inmunoglobulinas, Enfermedades granulomatosas. d. Factores alrgicos: Inhalacin de irritantes txicos (Amonaco, Cloro, Dixido de nitrgeno), Aspergilosis pulmonar, Neumonas recurrentes por aspiracin. e. Enfermedades del tejido conjuntivo: AR, LES, Policondritis recidivante, Sndrome de Sjgren.

f. Otras: Enfermedad inflamatoria intestinal, Trasplante. Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas o las causadas por microorganismos que producen lesiones necrotizantes son causa frecuente de bronquiectasias. En los nios pueden asociarse a infecciones por Bordetella pertussis. En los adultos pueden aparecer tras la tuberculosis pulmonar o infecciones producidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. La aspergilosis broncopulmonar alrgica constituye un caso especial, dado que en la formacin de las bronquiectasias est implicada una respuesta inmunolgica (de tipos I y III) y stas tienen una localizacin proximal (vase Eosinofilias pulmonares). Las obstrucciones bronquiales localizadas producen retencin de secreciones, que favorecen la infeccin endobronquial y la formacin de bronquiectasias focales. Este tipo de bronquiectasias a menudo se asocia a la inhalacin de cuerpos extraos o a tumores endobronquiales benignos. En la bronquitis crnica existe hiperproduccin de moco y son frecuentes las infecciones bronquiales, factores que predisponen a la formacin de bronquiectasias. La fibrosis qustica es la enfermedad autosmica recesiva de mayor prevalencia en la infancia. Los pacientes con fibrosis qustica presentan una conduccin anmala del cloro a travs de la membrana de las clulas epiteliales que da lugar a la formacin de secreciones espesas, que obstruyen los bronquios y favorecen la formacin de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias humorales la formacin de bronquiectasias se debe a la mayor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. El dficit de IgA puede ser selectivo, asociarse a dficit de subclases de IgG o bien formar parte de una panhipogammaglobulinemia o inmunodeficiencia comn variable. Los trastornos de la motilidad ciliar tambin son responsables de bronquiectasias al provocar una dificultad para el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornos se deben a alteraciones estructurales de los cilios de origen congnito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliares del organismo, por lo que las bronquiectasias suelen asociarse a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmviles) y, en algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (sndrome de Kartagener). Existen tambin otras enfermedades de presentacin infrecuente en las que las bronquiectasias forman parte del cuadro clnico:

En el dficit de a1-antitripsina pueden existir bronquiectasias por la disminucin en los mecanismos de inhibicin de las enzimas proteolticas que destruyen la pared bronquial. En el sndrome de Young se asocian azoospermia, secundaria a la obstruccin del epiddimo, y bronquiectasias. Sndrome de Mounier-Khn (La traqueobroncomegalia). Se caracteriza por la dilatacin de la trquea y del rbol bronquial, que se asocia a bronquiectasias y cursa con episodios repetidos de infeccin broncopulmonar. El sndrome de las uas amarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfticos, se caracteriza por la asociacin de linfedema primario, uas amarillas y distrficas, derrame pleural y bronquiectasias.

EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deber establecerse con enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin al flujo areo, tos, expectoracin y hemoptisis: tuberculosis pulmonar, neoplasia del pulmn, absceso pulmonar, bronquitis crnica y neumonas. Entre el 15 y el 25% de los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero stas son localizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no suele ser difcil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnstico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los que las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por el contrario, el diagnstico de bronquiectasias se establece en los pacientes no fumadores que presentan dilataciones bronquiales difusas y graves o bien cuando stas se deban a una etiologa definida. 1.2.- SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR: El parnquima pulmonar puede ser lesionado por varias enfermedades, las cuales producen habitualmente diversas formas de alteracin bronquial e intersticial conjuntamente con la patologa alveolar. En este grupo incluimos aquellos sndromes en los cuales prevalece el componente parenquimatoso:

Sndrome de condensacin inflamatoria. Sndrome de condensacin atelectsica. Sndrome de condensacin tumoral. Sndrome Cavitario.

1.2.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA Este sndrome comprende las neumopatas inflamatorias de tipo neumnico siendo la de tipo lobar (lobular) la ms florida en sus manifestaciones clnicas. En la prctica deben considerarse tres sndromes:

Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular) o neumnica. Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar, multifocal o bronconeumnica. Sndrome de condensacin inflamatoria intersticial o neumopatas intersticiales difusas.

1.2.1.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBAR (LOBULAR) O NEUMNICA. Consolidacin del proceso inflamatorio en todo o parte de un lbulo pulmonar. Los sntomas corresponden a los de un proceso infeccioso del sistema respiratorio. Es frecuente en pacientes jvenes, pero es relativamente rara en lactantes y ancianos. Del 90 al 95 % de los casos son causados por neumococos. Tambin pueden producirla, sobre

todo en el individuo vulnerable, Klebsiella pneumoniae, estafilococos, estreptococos, H. influenzae, Pseudomonas y Proteus. Los pacientes pueden presentar escalofros, punta de costado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva despus con expectoracin de tipo purulento, herrumbroso que a veces puede llegar a ser hemoptoica. Con frecuencia los sntomas no son tan manifiestos. Los signos fsicos variarn de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico, ya que si la condensacin neumnica est alejada de la superficie pulmonar puede ser normal el examen fsico y si es de poca extensin, aunque est prxima a la superficie, podremos encontrar un discreto aumento de las vibraciones vocales, una ligera submatidez y estertores hmedos. Si la condensacin neumnica es extensa y ocupa todo un lbulo pulmonar, encontraremos: Inspeccin: disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado. Palpacin: aumento de las vibraciones vocales. Percusin: matidez. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, soplo tubario, estertores crepitantes y subcrepitantes, broncofona aumentada y pectoriloquia fona. 1.2.1.2.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBULILLAR, MULTIFOCAL O BRONCONEUMNICA. Los focos inflamatorios se hayan diseminados por uno o ambos pulmones y generalmente se corresponden a la extensin de un bronquitis o bronquiolitis previa. Puede ocurrir una confluencia de varios focos y producirse una consolidacin lobar completa. Es una forma muy frecuente que tiende a ocurrir en los sujetos ms susceptibles: nios y ancianos. Si bien casi todos los microrganismos patgenos pueden producirla, los ms frecuentes son estafilococos, estreptococos, neumococos, H. influenzae, Pseudomona aeruginosa y colibacilos. A veces la enfermedad es producida producida por hongos, sobre todo monilias, aspergillus y mucor. Cuadro clnico a) Antecedentes. Pacientes ancianos, encamados, desnutridos, con infecciones de vas respiratorias previas, o con aspiracin de contenido gstrico (broncoaspiraciones). b) Sntomas y signos generales. Disnea, que puede variar segn el compromiso respiratorio; desde ligera hasta intensa. Tos frecuente. Expectoracin mucopurulenta. Fiebre, por lo general entre 38 y 39,5 C. Toma del estado general. Pulso acelerado. c) Examen de respiratorio.

Inspeccin: disminucin global de la expansibilidad torcica bilateral o unilateral, segn el grado de afectacin. Polipnea. Palpacin: vibraciones vocales aumentadas. Percusin: submatidez, si hay confluencia de focos (ms evidente en la forma pseudolobar). Puede haber resonancia timpnica, si los focos estn diseminados en medio de un tejido pulmonar que suple la funcin de las reas enfermas. Auscultacin: respiracin broncovesicular o soplo tubario poco intenso, variable y mvil. Focos dispersos de estertores crepitantes y sobre todo, subcrepitantes finos. Broncofona. Estertores roncos y sibilantes, segn la participacin bronquial. Factores de riesgo para Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias Edad mayor de 60 aos. Hbito de fumar. Alcoholismo. Hospitalizacin actual o reciente. Antibioticoterapia previa. Comorbilidad: insuficiencia cardaca, EPOC, bronquiectasias, mucoviscidosis, hepatopatas, diabetes mellitus, fallo cardaco, trastorno mental, esplenectoma, malnutricin, enfermedades neoplsicas, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, inmunodeficiencias. Factores de riesgo para neumonas nosocomiales 1. Disminucin del nivel de conciencia 2. Enfermedades neurolgicas 3. Disfagia 4. Traqueotoma 5. Intubacin endotraqueal 6. Intubacin nasogstrica 7. Alcoholismo 8. Obstruccin intestinal 9. Enfermedades periodontales

10. Ciruga torcica o abdominal alta 11. Ventilacin mecnica 12. Hospitalizacin prolongada 13. Estancia en UCI 14. Edad superior a 70 aos 15. Enfermedad pulmonar subyacente 16. Tratamiento antimicrobiano previo 17. Inmunodeprimidos o tratados con esteroides DIAGNOSTICO ETIOLGICO: I.- Causas infecciosas de condensacin pulmonar

Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias. Aparece en pesrsonas que tienen un contacto escaso o nulo con instituciones o contextos mdicos. Los principales grmenes son: Streptococcus pneumoniae (neumococo), que por lo general se expresa como una neumona, con un sndrome de condensacin inflamatoria lobar, estafilococos, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Anaerobios orales, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Especies de Nocardia, virus, hongos, Mycobacterium Tb, Chlamydia psittaci

Causas frecuentes de las neumonias extrahospitalarias segn la edad

Infancia: Virus, H. influenzae, S. pneumoniae Jvenes: M. pneumoniae, S. pneumoniae, Virus Adultos: S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Virus. Ancianos: S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, virus de la gripe. Neumona o Bronconeumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Aparece al menos 48 horas depus del ingreso hospitalario. Los principales grmenes son los bacilos gramnegativos por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli. Pueden producirse tambin por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y pneumoniae, y en menor proporcin, anaerobios orales, hongos y Legionella pneumophila. Neumona adquirida en residencia de ancianos. Los patgenos frecuentes son habitualmente bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobios y el virus de la gripe. Los sntomas y signos son similares a los de las neumonas en otras situaciones, aunque muchos pacientes ancianos puden tener alteraciones menos llamativa de los signos vitales.

Neumona en el hesped inmunodeprimido. Est producida con frecuencia por ptogenos poco habituales. Los sntomas y signos dependen del ptogeno. (Ver tabla)

II.- Causas no infecciosas de condensacin pulmonar

Neumopatas intersticiales idiopticas Alveolitis alrgica extrnseca (Neumonitis por hipersensibilidad) Vasculitis y sndrome eosinfilo. Neumonitis qumica por aspiracin. Edema pulmonar cardiognico y distress respiratorio del adulto. Infartos pulmonares. Neoplasias.

I.- CAUSAS INFECCIOSAS DE CONDENSACIN PULMONAR.

a)- Neumona Viral: Se caracteriza por tener manifestaciones respiratorias altas, un comienzo lento, apenas hay sntomas de la enfermedad, tos seca e irritativa con escasa expectoracin de color blanquecino, fiebre sin escalofro, cefalea, astenia, mialgias y no hay punta de costado. Son causadas principalmente por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Herpes es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos.

Sndrome respiratrio agudo severo (SARS): Es una forma grave de neumona, causada por un virus aislado en el ao 2003. La infeccin con el virus del SARS provoca una molestia respiratoria aguda (dificultad respiratoria intensa) y, algunas veces, la muerte. Es causado por un miembro de la familia coronavirus (la misma familia que puede causar el resfriado comn). Los sntomas distintivos son fiebre superior a 38 C (100.4 F), tos, dificultad respiratoria u otros sntomas

respiratorios. Los sntomas en el orden de frecuencia de aparicin han sido: Fiebre, Escalofro y temblor, Dolores musculares, Tos y Dolor de cabeza. Los sntomas menos comunes abarcan (tambin en orden): Mareo, Tos productiva (esputo), Dolor de garganta, Rinorrea, Diarrea, Nuseas y vmitos. Sndrome gripal es el cuadro ms tpico y frecuente de una gripe no complicada. En los primeros das las manifestaciones sistmicas predominan sobre las respiratorias. El espectro de sntomas de la gripe es muy amplio, aunque los cuatro sntomas bsicos son: fiebre, cefalea, quebrantamiento general y sntomas respiratorios. Habitualmente es autolimitada, producida por los virus gripales A, B o C (virus influenza tipo A, B y C) pertenecientes a la familia Orthomyxovirus para los tipos A y B. El diagnstico clnico es fcil cuando existe un ambiente epidmico y notificacin de aislamiento de virus por el laboratorio, pero puede resultar ms difcil fuera de perodos epidmicos, en instituciones cerradas o por alterarse la sintomatologa en funcin de parmetros tales como la edad, los procesos gripales sufridos anteriormente, la virulencia de determinadas cepas vricas y los antecedentes patolgicos y hbitos de la persona. La enfermedad se trasmite de persona a persona y aparece en ambos sexos y a cualquier edad. Ejemplo: La gripe A H1N1 de 2009 es una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente). El 30 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decidi denominarla gripe A (H1N1). sta es una descripcin del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases) corresponden a las protenas. Los sntomas de este virus nuevo de la influenza A H1N1 en las personas son similares a los sntomas de la influenza o gripe estacional. Incluyen fiebre muy alta (38 y 40), tos seca recurrente, dolor de garganta, moqueo o secrecin nasal, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza, escalofros, fatiga, dolor en los ojos, prdida del apetito, problemas para respirar como falta de aliento. Una cantidad significativa de personas infectadas por este virus tambin ha informado tener vmito y diarrea.

b)- Neumona por Bacterias Gram negativos: (NBGN) Estas neumonas se caracterizan por su elevada mortalidad y asociacin con enfermedades crnicas graves: insuficiencia cardaca congestiva, alcoholismo, EPOC, hipotiroidismo, enfermedad renal crnica, epilepsia, etc. Representan una importante forma de infeccin en los pacientes hospitalizados, (nosocomiales o intrahospitalarias), afectan a los individuos agudamente enfermos u operados, tengan o no una afeccin crnica de base. En su cuadro clnico predomina un estado de toxinfecin severa, donde pueden encontrarse estertores en la mayora de los pacientes pero no signos clsicos de consolidacin pulmonar. Con frecuencia evolucionan con leucopenia, aunque en algunos casos suele haber leucocitosis marcada, casi siempre coexistiendo con complicaciones locales purulentas, como el absceso pulmonar y el empiema. Las ms frecuentes son:

Neumona por Pseudomona aeruginosa, es la ms frecuente y temible. Ocurre casi exclusivamente en pacientes hospitalizados con: a) Deficiencia o alteracin de un mecanismo de defensa, como: las alteraciones progresivas de vas respiratorias en la fibrosis quistica, neutropnicos por enfermedades, quimioterapa, o ambas. b)

Derivacin de un mecanismo de defensa normal: dispositivo de apoyo respiratorio (intubacin) que inocula directamente los microorganismos en el rbol bronquial, en tanto limita o daa de manera concurrente el mecanismo mucociliar. c) En paciente recien operados o en quienes requieren cuidados intensivos por otras razones. d) En caso de dao pulmonar adicional, como: traumatismo contuso, atelectasia importante o hemotrax. Neumona por Klebsiella: Se caracteriza por ser frecuente en varones viejos, tos de aparicin brusca, productiva, con esputos gelatinosos y hemoptoicos, afecta generalmente la parte superior de los pulmones por ser esta la parte ms mal ventilada. Neumona por Haemophilus influenzae: Ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las infecciones de esta ndole en pases en desarrollo, y constituye una causa principal de muerte en nios menores de 5 aos de edad. Neumona por Legionella pneumophila (Enfermedad de los legionarios): Se caracteriza por un cuadro respiratorio agudo que suele acompaarse de diarreas y postracin. En algunos casos adopta un curso fulminante con insuficiencia cardaca y renal. Puede presentarse en pacientes immunodeprimidos y en aquellos que han recibido tratamiento con glucocorticoides de forma prolongada.

c)- Neumona por Gram positivos:

Neumona por Estafilococo: Ataca preferentemente a los nios, personas debilitadas, ancianos y pacientes hospitalizados, es una causa comn en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Es un cuadro de instalacin brusca, fiebre, escalofros, dolor pleural, gran toma del estado general y signos auscultatorios. Neumona por Estreptococo: Se caracteriza en forma tpica por comienzo repentino, con escalofros y fiebre alta, dolor pleurtico, disnea, taquipnea, tos que produce esputo "herrumbroso", estertores crepitantes y subcrepitantes, generalmente se encuentran antecedentes de infeccin faringoamigdalina. El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los ancianos, y a veces en las radiografas de trax se advierten los primeros signos de la neumona. En lactantes y nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en fiebre, vmitos y convulsiones. La consolidacin puede ser bronconeumnica, en vez de segmentaria o lobar, especialmente en los nios y en los ancianos. La neumona neumoccica es causa importante de muerte en los lactantes y los ancianos. Neumona por neumococo: Es la ms frecuente, por lo general de iniciacin en pacientes jvenes con buena salud, escalofros iniciales, fiebre de instalacin brusca, tos, expectoracin, punta de costado de tipo pleural que se exacerba con los movimientos respiratorios, estado general bueno y existe disociacin entre estado general y signos auscultatorios.

f)- Neumona atpica primaria (Mycoplasma pneumoniae): El comienzo es gradual, con cefalalgia, malestar general, tos (a menudo paroxstica), dolor farngeo y, con menor frecuencia, dolor subesternal que puede ser pleurtico. El esputo, en el comienzo escaso, puede aumentar despus. La infiltracin pulmonar temprana en forma dispersa e irregular a menudo es ms extensa en las radiografas de lo que indican los signos clnicos. En los

casos graves, la neumona puede avanzar de un lbulo a otro y ser bilateral. La duracin de la enfermedad vara de das a un mes o ms. g)- Neumona por Chlamydia pneumoniae, cepa TWAR: se manifiesta en el comienzo con tos, a menudo dolor de garganta y ronquera y fiebre. El esputo es escaso y unos cuantos pacientes se quejan de dolor retrosternal. Por lo comn se advierten estertores pulmonares. En las radiografas se identifican diversas anormalidades que incluyen infiltrados bilaterales y a veces derrames pleurales. La enfermedad suele ser leve, pero el restablecimiento es relativamente lento y la tos persiste por dos a seis semanas; en los adultos de ms edad, la bronquitis y la sinusitis pueden tornarse crnicas. Rara vez sobreviene la muerte en los casos no complicados. h) -Neumona por histoplasma: Se ve en pacientes que estn en cuevas o lugares hmedos y cursa con tos, disnea, dolor toracico, hemoptisis, hepatomegalia, pericarditis, meningitis, insuficiencia renal y ulceraciones mltiples de boca, faringe y laringe. l)- Neumona por Pneumocystis carinii. Enfermedad pulmonar aguda o subaguda, a menudo mortal, especialmente en los lactantes desnutridos, con enfermedades crnicas, y en prematuros. En los nios mayores y en los adultos se presenta como una infeccin oportunista que acompaa al empleo de inmunosupresores y a enfermedades del sistema inmunitario. Constituye un grave problema en las personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Clnicamente se advierte disnea progresiva, taquipnea y neumona, con o sin fiebre. Los signos en la auscultacin, excepto los estertores, pueden ser mnimos o inexistentes. De manera tpica, las radiografas de trax muestran infiltrados intersticiales bilaterales. Patrones radiolgicos de neumonas y microorganismos causantes

Diagnstico diferencial de la condensacin pulmonar inflamatoria neumnica y bronconeumnica 1-Absceso pulmonar: una infeccin pulmonar supurativa del parnquima que conduce a la destruccin de este pulmn, con formacin de una cavidad que contiene aire y material liquido. Generalmente se produce por: aspiracin de material purulento, obstruccin bronquial, embolia sptica, traumatismo pulmonar, absceso meta parenquimatoso. Se caracteriza por sntomas generales como: anorexia, astenia, fiebre con escalofros, sntomas

locales como tos seca, o con expectoracin purulenta, ftida y abundante que puede ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin pulmonar: crepitantes; fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extraccin de piezas dentarias, sepsis orales severas, anestesia, epilepsia, amigdalectomia y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica. 2-Absceso metaneumnico: se caracteriza por sntomas generales como anorexia, astenia, fiebre con escalofros, tos seca o con expectoraciones purulentas, ftidas y abundantes que pueden ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin pulmonar, crepitantes. Se observa con frecuencia en pacientes con extraccin de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdalectomia, y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica. 3- Bronquiectasia infectada: Tos con expectoracin abundante (broncorrea) por la maana y al cambiar de posicin el paciente, expectoracin purulenta, hemoptoica, de carcter ftido, el esputo es generalmente purulento con olor a yeso hmedo, adems se presenta disnea, punta de costado subaguda, astenia, debilidad muscular, toma del estado general y dedos en palillo de tambor. 4- Neoplasia de pulmn: Se observa frecuentemente en pacientes fumadores y de edad avanzada, cursa con anorexia, astenia, perdida de peso, toma del estado general, disnea, expectoraciones purulentas, hemoptoicas, punta de costado subaguda y deformidades seas (dedos en palillo de tambor). 5- TB. pulmonar: Se debe pensar en ella en un paciente sintomtico respiratorio con mas de 14 das, cursa con disnea, fiebre, con expectoraciones escasas, adelgazamiento, esputo hemoptoico, sudoracin nocturna, anorexia, estertores crepitantes y prdida de peso. Tienen varias formas de presentacin:

Insidiosa. Prdida de peso, prdida de fuerzas y fatiga o decaimiento, generalmente imputados a exceso de trabajo. Catarral. Tos crnica, expectoracin, resfriados repetidos o prolongados, a menudo atribuidos al cigarro. Aguda respiratoria. Comienzo brusco, con fiebre, malestar y tos hmeda, por lo comn es confundida con la gripe epidmica, resfriado o una neumona. Hemoptoica. Con estras de sangre o hemorragias francas. Pleural. Con inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin l. Combinada. Con la presencia de dos o ms de las formas mencionadas.

6- Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es secundario a un foco emblico o tromboflebitis de miembros inferiores, en pacientes con antecedentes de postoperatorio reciente, encamamiento prolongado, que cursa con disnea, punta de costado, taquicardia, ansiedad, manifestaciones del 2do ruido y soplos. 7- Sndrome torcico agudo. Se manifiesta por fiebre, tos, taquipnea y sibilancia. Es producido por un infarto pulmonar secundario a vaso oclusin local o embolia en nios con anemia de clulas falciforme, es potencialmente letal.

8- Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se denominan de forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas. 9 - Sndrome de Goodpasture. Trastorno por hipersensibilidad de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular y por el depsito lineal de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal glomerular, y que cursa con hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva. 10 - Hemosiderosis pulmonar idioptica. Enfermedad poco frecuente, de etiologa desconocida, que se caracteriza por episodios de hemoptisis, hemorragia intrapulmonar, infiltracin pulmonar y anemia por deficiencia de hierro secundaria. Se debe distinguir hemosiderosis pulmonar idioptica del sndrome de Goodpasture y de la hemorragia pulmonar del LES o, en menos ocasiones, de la granulomatosis de Wegener. Se produce con ms frecuencia en nios pequeos, aunque se puede dar en adultos. La infiltracin difusa por macrfagos cargados de hemosiderina se considera caracterstica, aunque en otros procesos tambin se deposita hemosiderina. Se puede producir capilaritis pulmonar (infiltracin neutroflica de los septos alveolares). Las hemorragias pulmonares son generalmente leves y continuas, aunque pueden ser graves. La presencia de sangre en el intersticio provoca fibrosis pulmonar. Los pacientes pueden vivir varios aos, desarrollan fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria con anemia secundaria crnica. 11.- Proteinosis alveolar pulmonar. Una enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida que se caracteriza morfolgicamente por la ocupacin de los espacios areos alveolares por un material granular positivo con el cido perydico de Schiff (PAS), constituido sobre todo por fosfolpidos y protenas. La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce sobre todo en varones y mujeres previamente sanos, de 20 a 60 aos. En ocasiones, la PAP se ha desarrollado despus de la exposicin a polvos inorgnicos (p. ej., slice, aluminio, titanio) y en pacientes con infecciones crnicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores malignos hematolgicos, procesos mieloproliferativos e inmunosupresin. Se ignora la significacin de estas asociaciones. Los hallazgos patolgicos se limitan a los pulmones. Es caracterstico que el revestimiento alveolar y las clulas intersticiales sean normales, pero los alvolos estn rellenos de grnulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de protenas sricas y no sricas. La concentracin de lpidos en el espacio alveolar es alta, posiblemente por alteraciones en la eliminacin de los fosfolpidos alveolares. En pocas ocasiones se produce fibrosis intersticial. El proceso patolgico puede ser difuso o local y suele afectar con ms frecuencia a los segmentos basales y posteriores del pulmn, aunque en ocasiones afectan de forma exclusiva al segmento anterior. 12 - Neumopatas intersticiales difusas. Grupo de enfermedades de etiologa desconocida que comparten unas caractersticas clnicas parecidas, determinando cambios morfolgicos difusos, sobre todo en el tejido intersticial interalveolar.

13 - Neumoconiosis o enfermedades pulmonares de origen ocupacional son afecciones relacionadas directamente con la inhalacin de diversas sustancias del medio ambiente profesional pueden ser polvos de origen mineral o inorgnico, orgnico, o gases irritantes que se manifiestan despus de un contacto persistente con una concentracin determinada de alguna de ellas, y provocan la inflamacin y la fibrosis pulmonar: 14 - Neumonitis por hipersensibilidad. (Alveolitis alrgicas extrnsecas) Enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial difusa por la respuesta alrgica frente a polvos orgnicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias qumicas sencillas: El pulmn del granjero, que se debe a la inhalacin repetida de polvo del heno que contiene actinomicetos termfilos, es el prototipo. 15- Neumona eosinoflica: Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad. Los signos y los sntomas pueden ser leves o amenazar la vida. El sndrome de Lffler se caracteriza por fiebre de poca intensidad, escasos o nulos sntomas respiratorios y recuperacin rpida. Otras formas del sndrome infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE) pueden producir fiebre y sntomas de asma bronquial, como tos, sibilancias y disnea de reposo. Sin tratamiento, la neumona eosinoflica crnica suele ser progresiva y compromete la vida, igual que la neumona eosinoflica aguda. La marcada eosinofilia en sangre (entre 20 y 40% e incluso mucho mayor) suele resultar sorprendente. La radiografa de trax muestra unos infiltrados de aparicin y desaparicin rpida en varios lbulos (infiltrados migratorios). 16 - La neumona por aspiracin: es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofgico o divertculo de Zenker. Es tambin frecuente en intubados y en aquellos pacientes en los que el vmito es repetido. La causa de esta neumona es una aspiracin por regurgitacin del material bien de la orofaringe, bien del tracto digestivo; material que pasa al rbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa contra la aspiracin. Si se trata de un cuerpo ms o menos grande, el reflejo tusgeno puede expulsarlo; pero si es pequeo o el sujeto est en un estado de consciencia deprimido, el material puede progresar hasta los bronquiolos de menor calibre. Dado que se trata de material sptico (contiene bacterias), pueden provocar una neumona lobar o segmentaria. Las bacterias ms comunes son Pseudomonas Spp., E. Coli y bacterias Gram negativas, as como Neumococo o Klebsiella, Serratia o Proteus. Los sntomas son los tpicos de una neumona atpica con escasa fiebre en contraste con un deterioro general. 17 - Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistmica que se presenta con lesiones cutneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, ndulos, artropatia, agrandamiento de partidas y glndulas lagrimales, adenopatias), en ocasiones sntomas generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea.

18- Sndrome de Sjgren: La alteracin ms frecuente respitaria es la neumopata intersticial con caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares a las de la fibrosis pulmonar idioptica. El lavado broncoalveolar suele mostrar linfocitosis que, cuando se asocia a neutrofilia, indica una mala evolucin de la enfermedad respiratoria. Se aconseja la prctica de biopsia pulmonar, ya que las entidades clnicas que pueden provocar afeccin intersticial en los pacientes con sndrome de Sjgren son variadas y tienen diferente pronstico y distinta respuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular del aparato respiratorio puede ocasionar sntomas variados, como sequedad nasal, epistaxis, disfona o tos seca, y facilitar la aparicin de bronquitis crnica obstructiva, bronquiectasias o neumonas de repeticin. El diagnstico diferencial de la Neumonas intrahospitalarias debe realizarse con todas las enfermedades que pueden producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las ms importantes son el infarto pulmonar despus de tromboembolia pulmonar, la atelectasia por retencin de secreciones, la hemorragia y el edema agudo de pulmn, las reacciones pulmonares a frmacos y la bronquiolitis obliterante con neumona organizada. Tambin en la fase fibroproliferativa del sndrome del distrs respiratorio agudo se manifiesta con infiltrados pulmonares y fiebre en bastantes ocasiones. El diagnstico diferencial es difcil en los pacientes ventilados de forma mecnica porque stos presentan a menudo retencin de secreciones acompaada de infiltrados pulmonares, el sndrome del distrs respiratorio agudo es una entidad frecuente, y adems reciben mltiples tratamientos y estan encamados de forma permanente, por lo que deben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y las reacciones pulmonares por frmacos. 1.2.1.3.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA INTERSTICIAL O NEUMOPATAS INTERSTICIALES DIFUSAS. Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el substrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas, as como las arterias y venas pulmonares. Las enfermedades pulmonares profesionales, por hipersensibilidad y la sarcoidosis, son tambin neumopatas intersticiales.

CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL. 1.- Enfermedades de etiologa conocida. Cabe destacar las siguientes: a) Enfermedades producidas por polvos inorgnicos o neumoconiosis, entre las cuales las ms frecuentes son la silicosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mineros de carbn. b) Enfermedades producidas por polvos orgnicos o alveolitis alrgicas extrnsecas, causadas por la inhalacin repetida de partculas orgnicas (protenas sricas de animales,

bacterias termoflicas, hongos). Las ms frecuentes son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves. c) Enfermedades producidas por sustancias qumicas, gases, vapores y aerosoles. Entre las sustancias qumicas cabe mencionar al paraquat. Entre los gases destaca el oxgeno, cuya respiracin prolongada a altas concentraciones puede ser txica para el pulmn. La accin nociva de gases y vapores txicos depende de la intensidad y la duracin de la exposicin. Los poco solubles (dixido nitroso, cloro y fosfeno) producen con facilidad lesiones parenquimatosas. Los vapores nitrosos pueden inhalarse en los silos de grano y durante la manipulacin de cido ntrico. En cambio, los solubles, como el amonaco, no suelen causar lesiones parenquimatosas. d) Enfermedades producidas por frmacos. Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con mayor frecuencia ocasionan enfermedad pulmonar intersticial; entre ellos cabe citar la bleomicina, el busulfn, el metotrexato, las nitrosoureas y el melfaln. Los antibiticos rara vez originan enfermedad pulmonar intersticial, con excepcin de la nitrofurantona. Otros frmacos capaces de ocasionar este tipo de enfermedad son las sales de oro, la sulfasalazina y la amiodarona. e) Radioterapia. La radioterapia torcica, utilizada en el tratamiento de pacientes con carcinoma de mama, esfago o pulmn o linfoma, puede desencadenar la aparicin de neumopata intersticial. f) El distrs respiratorio agudo, sndrome caracterizado por insuficiencia respiratoria grave, puede conducir a la aparicin de neumopata intersticial, aunque la incidencia de esta complicacin es muy baja. 2.- Enfermedades de etiologa desconocida. Las principales son: fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, dermatomiositis y conectivopata mixta), neumona intersticial linfoide, sarcoidosis, histiocitosis X, bronquiolitis obliterante con neumona organizada, microlitiasis alveolar, enfermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y fibrosis pulmonar familiar), linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, enfermedad pulmonar intersticial asociada a hepatopatas (hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria), enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedades intestinales (enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple y colitis ulcerosa) y, por ltimo, la amiloidosis, tanto primaria como secundaria.

NEUMOCONIOSIS O ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN OCUPACIONAL Son afecciones relacionadas directamente con la inhalacin de diversas sustancias del medio ambiente profesional pueden ser polvos de origen mineral o inorgnico, orgnico, o gases irritantes que se manifiestan despus de un contacto persistente con una concentracin determinada de alguna de ellas, y provocan la inflamacin y la fibrosis pulmonar:

Silicosis. Es una neumopata parenquimatosa causada por la inhalacin de polvo de slice libre cristalino (cuarzo) por un perodo prolongado, que se caracteriza por una fibrosis pulmonar nodular aislada y en estadios ms avanzados, por un conglomerado fibrtico con insuficiencia respiratoria. Antracosis. o enfermedad del pulmn negro Es una neumopata parenquimatosa originada por el Depsito nodular difuso de polvo en los pulmones como resultado de la exposicin prolongada a polvo bituminoso o de antracita en los trabajadores de las minas de carbn. Asbestosis. Esta neumoconiosis intersticial difusa se debe a la inhalacin prolongada de polvo de asbesto (silicatos minerales fibrosos de distinta composicin qumica) en la minera, el molido, la manufacturacin o la instalacin (de aislamientos, por ejemplo) o retirada de los productos de asbesto. El riesgo de desarrollar asbestosis, cncer de pulmn o mesotelioma guarda relacin con la exposicin acumulativa a lo largo de la vida a las fibras de asbesto. Esta sustancia parece promover, pero no iniciar el cncer. La incidencia de cncer es mayor en fumadores con asbestosis y existe una relacin dosis-respuesta. Se ignora si el riesgo es mayor en no fumadores, pero, en caso afirmativo, sera mnimo. El riesgo

de desarrollar un cncer de pulmn aumenta todava ms en los pacientes expuestos al asbesto y que fuman mucho, sobre todo >1 paquete/d. Beriliosis. Es una neumopatia granulomatosa generalizada con manifestaciones pulmonares producida por inhalacin de polvo o humos que contengan productos o compuestos con Berilio, metal raro que en la actualidad se utiliza en la alta tecnologa. Asma Ocupacional. Obstruccin reversible, difusa e intermitente de las vas areas producida por un alergeno especfico presente en el lugar de trabajo. El asma profesional es distinto de la broncoconstriccin en pacientes con asma idioptico expuestos a un irritante. Muchos irritantes presentes en el mbito laboral pueden exacerbar un asma idioptico, pero dichas reacciones no se consideran asma profesional. El asma profesional suele empezar tras 18 meses a 5 aos de exposicin y nunca se produce al mes de empezar a trabajar, salvo que exista una sensibilizacin previa. Una vez producida la sensibilizacin al alergeno especfico, la persona responde de forma invariable frente a concentraciones muy inferiores del alergeno que las que determinan la respuesta en condiciones normales (medidas en ppm o ppb). El asma profesional afecta a una minora de los trabajadores. Bisinosis. Broncoconstriccin que se produce en personas que trabajan con algodn, lino y camo, es decir en los manipuladores de esos productos en huertos, cargadores, hatanes, hilanderos y tapiceros. Bagazosis. Es un sndrome producido por la exposicin al bagazo de la caa de azcar. El sndrome del edificio enfermo incluye una serie de procesos patolgicos producidos por la exposicin a diversos agentes nocivos. Suele afectar a personas que trabajan en edificios de oficinas o de otro tipo que albergan a muchos trabajadores en proximidad. Se suele producir en edificios nuevos "comprimidos", diseados para evitar la prdida de calor, con ventanas que no se abren y con sistemas de calefaccin y aire acondicionado comunes. El aumento de CO2 que se suele producir en estos edificios se considera una causa frecuente del sndrome del edificio enfermo. Los pacientes afectados sufren ansiedad, hiperventilan y pueden desarrollar tetania y disnea intensa. Otro problema puede derivar de la entrada del humo de los camiones y otros vehculos a las tomas de aire, con la consiguiente exposicin excesiva al monxido de carbono, xidos de nitrgeno, diversos aldehdos y otras sustancias nocivas.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. (Alveolitis alrgicas extrnsecas) Constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es la bronquioloalveolitis, es decir, una reaccin inflamatoria bronquiolar, alveolar e intersticial, con acumulacin en estas estructuras, de linfocitos, y presencia de macrfagos de tipo espumoso y escasos granulomas. ETIOLOGIA Aunque una inflamacin de este tipo puede ser secundaria al efecto adverso en el tejido pulmonar producido por determinados frmacos, el trmino alveolitis alrgica extrnseca suele restringirse a las manifestaciones clnicas producidas por inhalacin de productos orgnicos. Dada la gran cantidad de productos de origen orgnico que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alrgicas extrnsecas resulta cada da ms extensa (tabla)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con la tuberculosis miliar. Las cifras bajas de hemates y hemoglobina, junto con alteraciones en el recuento y la frmula leucocitarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia apoyan el diagnstico de tuberculosis, mientras que la hipergammaglobulinemia va en favor de la alveolitis alrgica extrnseca. La tincin para el bacilo tuberculoso en esputo, espontneo o inducido, la prueba de Mantoux, que al igual que el resto de la batera de pruebas de inmunidad retardada a menudo es negativa en la alveolitis alrgica, y la prctica de la prueba cutnea inmediata frente al antgeno en cuestin, ayudarn en 24-48 horas a la rpida orientacin diagnstica diferencial entre las dos entidades, que posteriormente deber confirmarse. Con la fibrosis pulmonar idioptica, la sarcoidosis y con las dems enfermedades pulmonares intersticiales difusas, no va a ser difcil el diagnstico diferencial. Quiz vale la pena distinguir a la alveolits alrgica extrnseca del sndrome txico por polvos orgnicos (micotoxicosis) que es un cuadro producido tras inhalacin de polvo orgnico (granos) y que cursa con fiebre, escalofros, tos, disnea, tirantez pretorcica, dolores musculares y nuseas, pero que tiene lugar a las 24-72 horas de la exposicin masiva; en ste, adems, la deteccin de precipitinas es usualmente negativa, en el lavado broncoalveolar predominan los neutrfilos, la radiografa de trax es normal y suele ocurrir

nicamente tras inhalacin de grandes cantidades de polvo. La afectacin suele tambin ocurrir en los otros compaeros de trabajo en contacto con el polvo. ENFERMEDADES INTERSTICIALES PRODUCIDAS POR FRMACOS Los frmacos pueden ocasionar neumopata intersticial por su efecto txico directo sobre el parnquima pulmonar o bien por mecanismos inmunolgicos o inflamatorios.

Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con mayor frecuencia ocasiona neumopata intersticial. En los pacientes inmunodeprimidos, que suelen ser tratados con estos frmacos, es la causa del 20% de los infiltrados pulmonares. El cuadro clnico se caracteriza por disnea progresiva, tos y en ocasiones fiebre, que aparecen a los pocos das o semanas de la administracin del frmaco. En la exploracin fsica se auscultan estertores; la acropaquia es infrecuente. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados intersticiales o alveolointersticiales difusos, aunque en las fases iniciales de la enfermedad pueden ser localizados.

El diagnstico se establece por el antecedente de la administracin del frmaco, el cuadro clnico y los resultados de la biopsia transbronquial o abierta. La frmula celular del lavado broncoalveolar no presenta caractersticas definidas, aunque en la mayora de casos el cociente linfocitos T colaboradores/T supresores-citotxicos est disminuido. La incidencia de neumopata intersticial por bleomicina es del 10% en pacientes que han recibido ms de 450 U. La oxigenoterapia es un factor agravante, por lo que se aconseja administrar O2 con la mnima fraccin inspirada (FiO2) posible a los pacientes tratados con este frmaco. En algunos casos la evolucin es hacia la fibrosis pulmonar. La mitomicina C puede ocasionar neumopata intersticial, sobre todo cuando se administra junto con fluorouracilo y vinblastina. El busulfn causa enfermedad intersticial despus de 6-8 semanas de tratamiento, aunque se han descrito casos despus de ms de 40 meses. La enfermedad pulmonar puede desarrollarse despus de abandonar el tratamiento. La ciclofosfamida ocasiona neumopata intersticial semanas despus de su administracin, independientemente de la dosis. La enfermedad puede evolucionar a la fibrosis pulmonar secundaria. El metotrexato causa neumonitis granulomatosa en el 5% de los pacientes con artritis reumatoide tratados con este frmaco. La forma de presentacin es aguda o subaguda, sin relacin con la dosis o el tiempo de administracin. La radiografa de trax puede mostrar adenopatas hiliares y derrame pleural en el 10% de los casos. La evolucin es hacia la curacin al suprimir el frmaco. La carmustina puede causar enfermedad intersticial en los pacientes tratados con dosis superiores a 1.500 mg/m2. Se caracteriza por afectar los lbulos superiores y por su larga evolucin, ya que puede permanecer asintomtica durante largo tiempo. Otros citostticos que pueden ser responsables de enfermedad intersticial son arabinsido de citosina, procarbazina, zinostatina y etopsido. Los antibiticos rara vez causan neumopata intersticial. La nitrofurantona produce dos tipos de neumopata: aguda y crnica. La forma aguda se inicia entre 2 h y 7 das despus de instaurar el tratamiento, con fiebre, disnea y tos seca. Puede cursar con eosinofilia perifrica y derrame pleural. El lavado broncoalveolar muestra linfocitosis. Los sntomas mejoran al retirar el frmaco. La forma crnica, caracterizada por sntomas similares a los de la fibrosis pulmonar idioptica, ocurre a los 6-12 meses del tratamiento. Aunque el cuadro clnico suele mejorar tras suspender la administracin del frmaco, en algunos casos evoluciona a la insuficiencia respiratoria grave. La neumopata intersticial por sulfasalazina tiene un inicio insidioso, al cabo de 1-8 meses de comenzar el tratamiento. Son frecuentes la fiebre y la eosinofilia perifrica. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares generalmente desaparecen al retirar el frmaco. Las sales de oro, utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide, causan enfermedad pulmonar intersticial varios meses despus de su administracin. La radiografa de trax revela infiltrados intersticiales en los campos pulmonares superiores, hallazgo que permite distinguir la neumopata por sales de oro y la enfermedad intersticial asociada a la artritis reumatoide, que afecta a los lbulos inferiores. Cursa con eosinofilia perifrica y linfocitosis en el lavado broncoalveolar. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares suelen mejorar al suprimir el frmaco, pero en ocasiones debe recurrirse a la administracin de glucocorticoides. La incidencia de neumopata intersticial ocasionada por amiodarona es del 6%. Por lo general, ocurre cuando se ha administrado el frmaco en dosis superiores a 400 mg/da

durante 1 o 2 meses, pero se han descrito casos con dosis inferiores. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales o alveolointersticiales asimtricos que afectan de forma predominante los lbulos superiores. Puesto que muchos de los pacientes tratados con este frmaco presentan insuficiencia cardaca, la sintomatologa y las alteraciones radiogrficas pueden atribuirse errneamente a fallo cardaco. Los hallazgos de la TC pueden ser tiles para la orientacin diagnstica. La frmula celular del lavado broncoalveolar no muestra caractersticas definidas, pero el cociente linfocitos T colaboradores/ T supresores citotxicos est disminuido. El curso es variable, con resolucin de la enfermedad despus de suprimir el frmaco e instaurar tratamiento con glucocorticoides, aunque no es infrecuente la evolucin a la fibrosis pulmonar, con un cuadro clnico indistinguible del de la fibrosis pulmonar idioptica. 1.2.2.- SNDROME DE CONDENSACIN ATELECTSICA Los alvolos se pliegan sobre s mismos con desaparicin del contenido gaseoso, por procesos que obstruyen las vas areas interfiriendo la entrada del aire y permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a la sangre Las atelectasias pueden ser agudas o crnicas. En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis. Cuadro Clnico: Vara con la extensin del proceso. Si la obstruccin afecta un bronquio tronco, la atelectasia ser masiva; si un bronquio mediano, ser parcial o lobar; pero si son bronquios de pequeo calibre se constituir una atelectasia segmentaria. Estas ltimas suelen carecer de manifestaciones clnicas, pero las masivas y lobares, sobre todo si son de instalacin brusca, se acompaan de disnea, punta de costado y fiebre. Examen fsico: Inspeccin: disminucin de la expansin respiratoria. En la atelectasia masiva puede haber retraccin del hemitrax, tiraje y reduccin de los espacios intercostales. Palpacin: disminucin de la expansin respiratoria. Las vibraciones vocales estn disminuidas o abolidas. Percusin: matidez. En las atelectasias de gran extensin puede apreciarse la desviacin de la matidez del mediastino hacia el lado afectado. Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio y broncofona disminuida o abolida. No auscultacin de la voz. DIAGNSTICO ETIOLGICO En los adultos, la causa principal de las atelectasias agudas o crnicas es la obstruccin intraluminal bronquial, que se suele deber a tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales, granulomas o cuerpos extraos. Otras causas son las estenosis, la distorsin o el curvamiento de los bronquios, la compresin externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la compresin pulmonar externa por lquido o gas (derrame pleural o neumotrax) y la deficiencia de surfactante. Estos factores pueden facilitar la formacin de atelectasias en diversos procesos, como la toxicidad por O2,

frmacos o sustancias qumicas, el edema de pulmn, el sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio, el embolismo pulmonar, la anestesia general y la ventilacin mecnica. Las microatelectasias difusas, una manifestacin precoz de la toxicidad por O2 y los sndromes de distrs respiratorio neonatal y del adulto, producen disnea, una respiracin rpida y superficial, hipoxemia arterial, menor distensibilidad pulmonar y reduccin del volumen pulmonar. La auscultacin de los pulmones puede ser normal, aunque tambin es posible escuchar roncus, estertores o sibilancias. Otras manifestaciones dependen de la causa de la lesin pulmonar aguda, de la gravedad de las alteraciones hemodinmicas y metablicas asociadas y de la insuficiencia orgnica sistmica. Las atelectasias masivas agudas suelen ser una complicacin posquirrgica en cirugas abdominales altas, resecciones pulmonares o cirugas cardacas con derivacin cardiopulmonar (las lesiones de las clulas endoteliales por hipotermia y la solucin cardiopljica intravascular pueden contribuir en la presentacin de atelectasias). Las grandes dosis de opiceos o sedantes, las altas concentraciones de O2 en la anestesia, los vendajes apretados, la distensin abdominal y la inmovilidad corporal tambin facilitan las atelectasias porque limitan los movimientos torcicos, elevan el diafragma, hacen que se acumulen las secreciones bronquiales densas y suprimen el reflejo de la tos. Las respiraciones superficiales, que interfieren con la tos y el aclaramiento eficaz de las secreciones, se pueden producir en los trastornos que deprimen el SNC, las alteraciones de la caja torcica, el dolor, el espasmo muscular y las enfermedades neuromusculares. La hiperosmolaridad de la sangre en los diabticos con cetoacidosis tambin puede contribuir a las atelectasias, posiblemente por el aumento de la viscosidad de las secreciones de las vas areas con la consiguiente formacin de tapones de moco. En el sndrome del lbulo medio, una forma de atelectasia crnica, el lbulo medio se colapsa, a veces por compresin externa del bronquio por los ganglios linfticos adyacentes o por obstruccin endobronquial. Sin embargo, este sndrome se puede producir sin alteraciones broncoscpicas; la presencia de un bronquio estrecho y relativamente largo en el lbulo medio derecho con una ventilacin colateral ineficaz desde las zonas vecinas puede predisponer a las atelectasias. Las infecciones con obstruccin parcial del bronquio pueden producir atelectasias crnicas y en ltimo trmino una neumonitis crnica por mal drenaje. Suele ser asintomtico, aunque se puede producir una tos grave seca y no productiva por irritacin de los bronquios de los lbulos medio e inferior derechos. Se puede producir una neumona aguda, que con frecuencia se resuelve tarde y de forma incompleta. La exploracin del trax demuestra matidez a la percusin y disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el lbulo medio derecho, aunque la exploracin puede resultar normal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Una forma poco frecuente de colapso lobar perifrico, la atelectasia redonda (sndrome del pulmn "plegado"), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce habitualmente como complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque tambin se puede relacionar con otras enfermedades pleuropulmonares. Su aspecto

radiolgico caracterstico permite distinguirla de un tumor. La densidad pulmonar es redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura, con un ngulo agudo entre la lesin y la misma y presenta con frecuencia una "cola de cometa" que se extiende hacia el hilio y que se considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona atelectsica y estn comprimidos. La TC puede mejorar la fiabilidad del diagnstico y en la mayor parte de los casos evita la realizacin de una toracotoma diagnstica. La biopsia con aguja no suele resultar til, aunque se puede hacer cuando no est clara la distincin entre una atelectasia redonda y un tumor subpleural. Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la percusin del rea afectada y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviacin del corazn y del mediastino hacia la zona contraria a la afectada y la ausencia de aplanamiento de la pared torcica permite distinguirlo de la atelectasia masiva. El neumotrax espontneo produce sntomas parecidos, pero el tono a la percusin es timpnico, el corazn y el mediastino estn desplazados hacia el lado opuesto y la radiografa de trax muestra aire en el espacio pleural, lo que confirma el diagnstico. 1.2.3.- SNDROME DE CONDENSACIN TUMORAL Se hace manifiesto en el cncer broncopulmonar invasor, en el que se produce ausencia de la funcin bronquial y alveolar. Generalmente hay astenia, anorexia, prdida de peso y dolor pertinaz, tipo punta de costado subaguda. El dolor puede estar localizado en reas precisas o puede presentarse con dolor intenso, continuo, con paroxismos, tipo neuralgia intercostal o del plexo braquial. El cncer de pulmn es la enfermedad resultante del crecimiento anormal de clulas en el tejido pulmonar. Proveniente de clulas epiteliales, este crecimiento generalmente maligno, puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Sus manifestaciones estn en dependencia de: Su naturaleza, Su localizacin, Su volumen, El grado de invasin, La presencia de metstasis, La infeccin secundaria y Las modificaciones que imprimen. Examen fsico: Inspeccin general. Puede aparecer osteoartropata numica hipertrofiante. El sndrome de Claude-Bernard-Horner se observa en el tumor de Pancoast-Tobas, en los tumores del vrtice pulmonar o pleural y que lesionan o invaden el ganglio estelar del simptico cervical. Examen respiratorio: Inspeccin: puede haber retraccin hemitorcica (contorsin homolateral de Bosco) y disminucin de la expansin del hemitrax afecto. Palpacin: vibraciones vocales abolidas. Percusin: matidez. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular. Se pueden aadir otros signos correspondientes a lesiones de cavitacin o derrame pleural asociados.

Formas de presentacin Cuando los tumores se localizan en el vrtice pulmonar se produce un sndrome simptico, que puede traducirse primero por irritacin del ganglio estelar y despus por la destruccin de ste, lo cual da origen a los Sndromes de Pourfour du Petit y Claude Bernard-Horner, respectivamente. Otras veces evoluciona con lentitud y afecta el octavo nervio cervical y el primer y segundo torcicos, destruye la primera y segunda costillas con afectacin vertebral, y dolor en el hombro que se irradia al brazo por su borde cubital (Sndrome de Pancoast- Tobas). Manifestaciones radiolgicas determinadas por la tumoracin:

Ndulo pulmonar solitario: aparece en un 33% de los cnceres de pulmn. Es la imagen ms importante para el diagnstico diferencial. Suele ser un hallazgo radiolgico casual. Suelen corresponder a adenocarcinomas e indiferenciado de clulas grandes. Se localizan en la periferia del pulmn. Morfolgicamente son de aspecto denso, redondeado, de contorno lobulado, irregular y espiculado, con tractos lineales dirigidos hacia el hilio. No se calcifica, por lo que la presencia de calcificaciones suele ser consecuencia de su englobamiento por la masa tumoral o del origen del tumor en el seno de una cicatriz (hecho frecuente). Su tamao es inferior de 3-4 cm de dimetro. Masa tumoral: aparece en el 28% de los cnceres de pulmn. Suele ser de tamaa superior a los 5 cm. Se localiza normalmente en el hilio y suelen corresponder a carcinoma microctico pulmonar o indiferenciado de clulas grandes. Neumona: suele ser persistente de pobre resolucin (infiltrado pulmonar). Aparece en el 25 % de los cnceres de pulmn. Se observa como una densidad de agua poco definida. Cuando se observa una masa perifrica con broncograma areo hay que pensar en el carcinoma bronquiolar (variante del adenocarcinoma) que es un tipo histolgico que comienza en el alvolo a nivel del neumocito tipo II dando una imagen similar a una bronconeumona pues se observa relleno de acinos alveolares de sangre o pus. El bronquiolar es el nico cncer que puede ser multicntrico. Cavitacin y bulla: no es un parmetro radiolgico importante, ya que slo aparece en el 2-10% de los cnceres de pulmn. Suelen ser epidermoides centrales, la mayora. Ocurre sobre todo en el lbulo superior y en el segmento 6. Pero los perifricos tambin se cavitan como el adenocarcinoma y en el carcinoma de clulas grandes. Son condensaciones de bordes irregulares con cavitacin. La llamada clula de avena no suele cavitarse. Es cavitacin cuando tiene un grosor de su pared mayor de 2-3 cm. Es bulla cuando tiene un grosor menor de 2-3 cm. En ambos casos se puede observar un nivel hidroareo. La cavidad, consecuencia de la necrosis del tumor por isquemia, es de tamao variable, de paredes gruesas, con borde interno de aspecto mamelonado y de contorno externo irregular con neumonitis adyacente. Pueden confundir con abscesos pulmonares. Condensacin que ocupa el vrtice pulmonar: la producen neoplasias situadas en el seno vertebropulmonar superior (tumor de Pancoast). Estas se originan en el parnquima pulmonar del vrtice y en su crecimiento invaden la pleura extendindose a la base del cuello. Acaban afectando la pared torcica adyacente

(destruccin de primeras costillas), invadiendo el simptico cervical y el plexo cervical (sndrome de Horner y sndrome radicular, respectivamente), y dificultando, por compresin e invasin, el drenaje de la vena cava superior (edema en esclavina, desarrollo de circulacin colateral en regin anterosuperior del trax, hombro y brazo, etc). Aunque puede ser de cualquier variedad histolgica, predomina el epidermoide. Metstasis pulmonares: en el carcinoma de pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos pulmonares en forma de ndulos mltiples redondeados, bien definidos, de diferentes tamaos. Puede parecerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de origen epidermoide. La presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma broncognico es de aproximadamente el 7%, afectndose el pulmn ipsilateral en la mitad de los casos, el pulmn contralateral en la cuarta parte y ambos pulmones en el resto. Linfangitis carcinomatosa: al igual que otros tumores, el carcinoma bronquial puede producir linfangitis carcinomatosa ms frecuentemente unilateral. El patrn radiolgico se traduce en la identificacin de lneas B de Kerley (evidencia de edema), algunas veces asociadas a un componente nodular, posiblemente por la existencia de depsitos hematgenos, que crean un patrn de aspecto reticulonodular. La linfangitis carcinomatosa no siempre es reconocida por radiologa simple, pudiendo ser un hallazgo de auptosia. Destruccin sea: segn diferentes estadsticas oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Las lesiones son fundamentalmente de tipo osteoltico, aunque puedan existir lesiones puramente osteoblsticas en el carcinoma de clulas pequeas y en el adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuentemente son las vrtebras (70%), la pelvis (40%) y el fmur (25%). La invasin directa de la pared torcica aparece en auptosias en el 10% de los casos.

Manifestaciones derivadas de la invasin ganglionar por clulas tumorales. Los tumores centrales se manifiestan en primer lugar por un aumento de la sobra hiliar y en segundo lugar por ensanchamiento del mediastino. Ms tardamente atelectasias, hiperinsuflacin, etc.

Ensanchamiento hiliar uni o bilateral: En tumores de localizacin central suele ser suma de masa tumoral y del agrandamiento de ganglios hiliares. Esta imagen se presenta con relativa frecuencia (12-28% de los enfermos). La evidencia de una masa perifrica o central (tumor originario), incluso neumona y de manifiestas adenopatas hiliares debe hacer pensar en el carcinoma de pulmn en el adulto. Puede ser el nico signo radiolgico, siendo en ocasiones difcil de reconocer, tenindose que recurrir a otras tcnicas complementarias como la TAC. Afectacin de ganglios mediastnicos: se manifiesta como masas generalmente unilaterales de contornos lobulados o policclicos. En estos casos es frecuente la existencia de otros signos radiolgicos y de sntomas derivados de la compresin e invasin de estructuras mediastnicas: afona por parlisis del nervio larngeo, disfagia por compresin o infiltracin del esfago a partir de ganglios carinales o mediastnicos posteriores, sndrome de la vena cava superior en tumores del vrtice, etc. El mediastino superior es el ms frecuentemente afectado, produciendo un

aspecto convexo lobulado. Sospecharemos tumor microctico cuando el tumor no sea muy grande y tengan muchas adenopatas mediastnicas, hiliares, etc y precisar diagnstico diferencial con linfoma. Algunas evidencias radiolgicas derivan de la invasin a estructuras vecinas o del crecimiento intraluminal del cncer de pulmn:

Invasin de la pared costal: aparece destruccin de las costillas en el tumor de Pancoast o en tumores perifricos de cualquier localizacin. Parlisis diafragmtica: es frecuente la elevacin diafragmtica e inmovilidad del hemidiafragma ipsilateral, secundaria a parlisis del nervio frnico por invasin mediastnica del carcinoma de pulmn, siendo la primera causa de parlisis diafragmtica del adulto. Derrame pleural: aparece en el 8-15% de los cnceres pulmonares. Cuando se observe un derrame amplio sin desplazamiento contralateral del mediastino, debe sospecharse el cncer de pulmn por mediastino fijo por infiltracin tumoral. Tambin puede cursar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Es producido por cualquier tipo histolgico. Sera un tumor Tx porque sabemos que existe neoplasia pero no conocemos su localizacin. El derrame puede ser seroso o sanguinolento, y no siempre significa invasin directa de clulas de estirpe neoplsica. El derrame seroso es frecuentemente el resultado de la obstruccin de los ganglios linfticos invadidos o atelectasia obstructiva, mientras que la existencia de derrame hemorrgico casi siempre denota invasin directa por parte del tumor. Sndromes obstructivos de vas areas: pueden aparecer acompaados de la evidencia de la masa tumoral; pero en ocasiones, y dado el origen epitelial de estos tumores, pueden constituir la nica manifestacin incluso muy precoz, de la enfermedad. Comprenden: Neumonitis obstructiva: con evidente o slo discreta prdida de volumen. La condensacin neumnica suele ser mucho ms densa y homognea que en la neumona bacteriana y la infiltracin parenquimatosa suele desbordar las cisuras. Atelectasia: la mayora de los carcinomas de pulmn producen oclusin bronquial con consolidacin y atelectasia del tejido perifrico, siendo la atelectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del carcinoma broncognico. Puede ser completa o incompleta sin broncograma areo. Esta puede afectar a un bronquio segmentario o lobar e incluso a todo el pulmn (obstruccin del bronquio principal). En la atelectasia lobar por cncer es frecuente que el colapso del lbulo sea irregular, ya que la masa impide la retraccin all donde est situada; ello hace que la cisura correspondiente al retraerse adopte la forma de una S (signo de Golden). Otras veces existe el signo de rotura de la cisura. Aparece en cncer epidermoide y microctico y de clulas grandes. Se forma porque asienta sobre la divisin de bronquios principales: Si existe ocultamiento del hilio izquierdo es por prdida de volumen del lbulo inferior. Si existe atelectasia de lbulo inferior izquierdo se pierde volumen y el hilio se mete detrs del corazn. Puede confundirse con una lesin neumnica, por lo que la TAC nos puede ayudar en el diagnstico diferencial al identificar en la mayora de los casos la masa o la obstruccin bronquial.

Enfisema obstructivo (atrapamiento areo localizado): se produce por efecto valvular del propio tumor (obstruccin bronquial incompleta) que permite la entrada de aire pero dificulta su salida en la espiracin. En ocasiones puede objetivarse comparando radiografas en inspiracin y espiracin.

CLASIFICACIN HISTOLGICA DEL CP 1. Carcinoma broncgeno

Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) variante de clulas fusiformes Adenocarcinoma acinar papilar broncoalveolar tumor slido mucinoso Carcinoma de clulas grandes clula gigante clulas claras Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas pequeas clulas en avena intermedio mixto (clulas pequeas combinadas con otros tipos de clulas de carcinoma del pulmn)

2. Otros tumores epiteliales a. Benignos: papilomas, adenomas, otros b. Displasias (carcinoma in situ) c. Malignos: tumor carcinoide y carcinoma de glndulas bronquiales; otros 3. Tumores de partes blandas 4. Tumores mesoteliales (mesotelioma) 5. Tumores secundarios 6. Tumores no clasificados 7. Lesiones pseudotumorales DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CANCER DEL PULMN (CP)

1. Lesin tuberculosa solitaria (imagen en moneda).Es un tipo de lesin indiferenciable de un CP. El tamao, la falta de escotadura y la presencia de calcificaciones, no son signos patognomnicos de benignidad. Es necesaria la demostracin histolgica de una u otra entidad y no pocas veces la exresis ser necesaria. 2. Infarto pulmonar. Tienen valor el cuadro clnico, el antecedente de encamamiento prolongado, el estado posoperatorio o una enfermedad tromboemblica, como la insuficiencia cardaca. 3. Absceso pulmonar crnico. El cuadro infeccioso, la localizacin de la lesin en segmentos posteriores y basales, el antecedente de episodios de prdida del

conocimiento, sepsis oral y la presencia de lesiones inflamatorias alrededor de la lesin cavitada, pueden ayudar al diagnstico. Otros elementos, como el dimetro de la lesin, etc., no han demostrado utilidad. No obstante, es imprescindible que el estudio citolgico de las secreciones bronquiales sea negativo. 4. Neumonas de lenta resolucin. Ante un cuadro en apariencia infeccioso, que a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado no mejora clnica (en 10 das) ni radiolgicamente (en 3 semanas), hay que descartar la coexistencia de un CP. 5. Neumona pseudotumoral. Es un cuadro respiratorio agudo con alteraciones clnicas y humorales compatibles con un proceso infeccioso, pero cuya imagen radiolgica hace sospechar una lesin tumoral. Debe tratarse el cuadro infeccioso agudo y una vez controlado ste, estudiarse evolutivamente. 6. Los procesos inflamatorios, atelectsicos y congestivos pueden simular un tumor o hacer difcil su apreciacin, por lo que es necesario resolverlos antes de hacer la evaluacin definitiva de ste. La pista diagnstica ante una imagen radiolgica de aspecto tumoral la darn los hallazgos clnicos, las alteraciones hematolgicas y la evolucin clnica y radiolgica en las siguientes dos semanas, sin olvidar los estudios citolgicos de esputo, pues los tumores pueden provocar e incluso debutar con cuadros neumnicos secundarios