DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD

UNIDAD DE REEMBOLSOS

PLANILLA DE REEMBOLSO

ACTIVO / JUBILADO Nº:

NOMBRE DEL TITULAR: C.I Nº:

NOMBRE DEL PACIENTE: C.I Nº:

PARENTESCO: HIJO , CONYUGUE , PADRES , HERMANOS , SOBREVIVIENTES , SUEGROS

GERENCIA A LA QUE PERTENECE:

MONTO SOLICITADO: CANTIDAD DE FACTURAS:

TELEFONOS: CORREO ELECTRONICO:

FECHA DE ENTREGA: / /

REQUISITOS
Debe llenar todos los datos solicitados en la planilla e incluir los documentos requeridos para así evitar la devolución
de su solicitud.
Fotocopia de cedula y carnet del trabajador.
Facturas originales sin enmiendas que cumplan con la providencia del SENIAT.
Facturas deben estar a nombre del paciente (excepto menores de edad no cedulados)
Las facturas por gastos de honorarios médicos, medicinas y exámenes, deben ser desglosadas, firmadas y selladas por
el centro que la emite.
Copia de informe médico con diagnostico firmado y sellado por el respectivo medico tratante.
Respaldar las facturas con sus respectivos informes médicos y récipes de medicamentos, así como también los
exámenes y exploraciones radiológicas o diagnósticos por imágenes deben ir acompañadas de órdenes médicas y el
resultado de los mismos.

IMPORTANTE
El informe de cronicismo tiene vigencia por (1) año.
Las facturas, una vez emitidas, tienen vigencia para el sometimiento de reembolso por 90 días

Nº:

NOMBRE DEL TITULAR: C.I Nº:

NOMBRE DEL PACIENTE: C.I Nº:

MONTO SOLICITADO: CANTIDAD DE FACTURAS: FECHA DE RECIBIDO: / /

NOMBRE Y FIRMA DE ANALISTA QUIEN RECIBE: