DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACION DE

ORDENES MEDICAS A DISTANCIA

Nombre y apellidos:
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Edad: ........................................................... D.N.I.: ............................................................

Diagnóstico: ...................... Fecha: .....................................................................

DECLARACIONES Y FIRMAS
Médico informante: .................................................................................................................... Nº Colegiado:
............................................
Declaro que he sido informado, por el médico de la medicación que voy a recibir.
Estoy satisfecho de la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he
creído convenientes y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas.

Declaro, además, no haber ocultado información esencial sobre mi caso, mis hábitos o
régimen de vida, que pudieran ser relevantes al médico que me atiende.

Comprendo que pueden haber reacciones alérgicas al medicamento, a pesar de haber referido
no sufrir de alergia alguna al medico que ve mi caso.

Tras todo ello, ACEPTO MEDICINA RECETADA POR EL MEDICO.

Fdo.: Fdo.:
El paciente El facultativo