SS Rom FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA El presente cuestionario tiene por finalidad brindar informacién suficiente a su empleador, a fin de reconocer al grupo de riesgo, evitar la propagacién del Coronavirus (COVID-19) y de implementar las mejores medidas de seguridad y salud dentro de la organizacién, He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad: Empresa: ROM OUTSOURCING RUC: 20600108272 Apellidos ynombres : 03cAN2 Quisre cAaios EouAeoe NI: Heaquye Nimero de celular; 44453404 Area de trabajo /lugarde trabajo: "A510 9G HEReAMENTAy Direcciéndetrabajo: soumac / PRoMART (zona soa) En los dltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los siguientes sintomas: L. Sensacion de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarila 0 verdosa ‘4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19. 5.Esté tomando alguna medicina Detallar que medicina: ‘Todos los datos expresados en este documento constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que, de omitir 0 falsear informacion, puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud piiblica, de lo cual, asumo las consecuencias. FecHa: 25 /0%| 22 NOMBRE; CAKInS EDUARDO TOSCANO OUVSee, DN: = HERA YG FIRMA: