En la ciudad de Rosario, a los …....del mes de septiembre del año ……. , el que suscribe, ………………..

, Psicólogo, Mat. Prof. , en mi virtud del diagnostico y tratamiento solicitado por uds. en su
carácter de progenitores del menor..................................................................................................
…............................................................DNI:................................................., por medio de la
presente informo: que el menor …..............................................luego de las entrevistas y
tratamiento realizado presente conductas desafiantes y transgresoras de las normas, y dificultades
para manejar situaciones de frustración. El cuadro clínico también incluye desregulación
emocional, alto grado de impulsividad y conductas de riesgo. Debido a las características clínicas
que presenta el paciente , indico:

- psicoterapia individual.

- tratamiento psiquiátrico/psicofarmacológico.

- psicoterapia familiar.

- discontinuar la asistencia de XXXXXXXX al colegio hasta nuevo aviso, pudiendo la exposición a las
situaciones escolares cotidianas tener un efecto desestabilizador en su personalidad.

Considero que al ser un paciente de riesgo, las indicaciones terapéuticas antes detalladas se
consideran condición para la continuidad del tratamiento psicoterapéutico.

Sin otro particular. Saludo a Uds. atte.

Ps ……………. .-

Rosario, …..de Septiembre del año.. …. . Previa lectura del presente, los progenitores manifiestan
que se encuentran debidamente notificados e informados, con comprensión del alcance,
significado, consideraciones e indicaciones del presente informe . Se recibe copia del presente.

Firma del padre Firma de la madre.