UNIVERSIDAD MARIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de evaluación:
DATOS GENERALES
Nombre: EUGENIA DOLORES GUEVARA RODRIGUES
Tipo de identificación: CC: x__ TI: __ RC: __CE: __ Número: 27198880
Género: F: _x_ M: __ Edad: 57 años Fecha de nacimiento: 04/08/1965
Estado civil: casada Seguridad Social: nueva EPS
Escolaridad: técnico
Dirección: manzana b casa 9 barrio recuerdo el Tambo (N) zona urbana
Teléfono: 3206667018
Ocupación: secretaria

Ayudas externas: Si __ No _x_ ¿Cuáles?

Medicamentos Actuales: Si __ No _x_ ¿Cuáles? Dosis - vía de administración – indicaciones –

contraindicaciones – mecanismo de acción

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos S N
i o
Quirúrgicos S N Meniscos y ligamento cruzado rodilla derecha
i o
Alérgicos S N
i o
Toxicológicos S N
i o
Traumatológicos S N
i o
Hospitalización S N
i o
Práctica actividad S N Trabajo aeróbico 5 veces por semana
física o ejercicio i o
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre S N
i o
Madre S N Hipertensión arterial
i o
Hermanos S N

Estudiante Responsable: _______________________________________

Docente Supervisor: __________________________________________
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i o

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