INSTITUTO TECNOLOGICO

“RVDO. PADRE SEBASTIAN OBERMAIER”

R.M. 0402/2018

FORM- 01

REGISTRO PARA LA EVALUACIÓN DE PASANTÍA

GESTION ACADEMICA: ......................

INICIO DE PRÁCTICAS: …………….......

Nº SOLICITUD: ………........................

DATOS PERSONALES:

PASANTE:............................................................................. C.I.: ........................................

CARRERA: ............................................................................................. TÉCNICO SUPERIOR

DOMICILIO: .............................................................TELEFONO...........................................
PADRE O TUTOR: .................................................. C.I.: .............................................

DOMICILIO: .........................................................................................................................
TELEFONO...........................................................................................................................

COORDINADOR DE CARRERA: .............................................................................................

TUTOR ACADEMICO: …………….............................................................................................

DATOS DE LA EMPRESA:

RAZON SOCIAL O NOMBRE: ..................................................................................................

DIRECCIÓN: .........................................................................................................................

TELEFONO: ..................................................FAX: ................................................................

GERENTE: ............................................................................................................................

INICIO DE PRÁCTICAS (FECHA): ...........................................................................................

CONCLUSIÓN DE PRACTICAS

(FECHA)...............................................................................................................................
DURACIÓN DE LA PRACTICA: .....................MESES..............HORAS-RELOJ

OBSERVACIONES...................................................................................................................

La Paz ( ) El Alto ( ).....................de.......................de.........

_______________________________________
PASANTE (FIRMA)
SELLO
EMPRESA

_______________________________________________________
ACLARACION DE FIRMA

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FORM- 02
EVALUACIÓN DE PRÁCTICAS EN LA INDUSTRIA
-PASANTIA-
(PARA LA EMPRESA)

PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES:

El presente documento debe ser llenado por la Empresa, una vez concluida la Práctica del
Egresado en la misma; constituye una evaluación de su Competencia Actitudinal y Procedimental,
demostrado en el desempeño de sus actividades dentro de la Empresa, representa para el Instituto
Tecnológico “Sebastián Obermaier” un parámetro indispensable a considerar en la Currícula de Estudios,
para su mejoramiento cualitativo y por ende la formación acorde a la Industria de nuestros Egresados.

DATOS DE LA EMPRESA:

Nombre o Razón Social: .....................................................................................................

Actividad Económica de la Empresa: .....................................................................................

Departamento donde se efectúa la pasantía: ........................................................................

Dirección: ............................................................................ Teléfono / fax:.......................

Sitio Web: ............................................................................ E – mail:.......................

Tutor Empresarial o Supervisor Técnico: ..............................................................................

Cargo que desempeña: .......................................................................................................

Teléfono/Fax/Celular: .................................................................... E – mail:.......................

DATOS DEL EGRESADO (PRACTICANTE):

Nombres y Apellidos:.................................................................................C:I:.....................

Especialidad: .......................................................................................Técnico Superior

Fecha de inicio de Prácticas......................................Fecha de conclusión:...............................

Tiempo total de la Práctica.......................................Cargo(s) desempeñado..........................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

SELLO
EMPRESA

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FORM- 03
CUESTIONARIO
1.- ASPECTOS GENERALES:
Marque con una X en el lugar que corresponda, de acuerdo a la conducta demostrada.
ITEM CONDUCTA DESEMPEÑO DESEMPEÑO DESEMPEÑO
BUENO REGULAR MALO
01 Puntualidad y disciplina
02 Responsabilidad
03 Honradez y Honestidad
04 Sociabilidad
05 Iniciativa y Creatividad
06 Orden y Limpieza
07 Análisis y Razonamiento
08 Relaciones Humanas
09 Adaptabilidad
10 Eficiencia
11 Eficacia
12 Actitud Receptiva
2. ASPECTOS TÉCNICOS:

ITE HABILIDADES Y DESTREZAS DESEMPEÑO DESEMPEÑ DESEMPEÑO

M BIEN O MAL
REGULAR
01 Manejo de maquinas
02 Manejo de equipos
03 Manejo de herramientas
04 Manejo de instrumentos
05 Uso de materiales-insumos
06 Precisión en el trabajo
07 Calidad
08 Puntualidad en los trabajos
09 Previsor y cuidadoso
10 Planificación y organización
11 Razonamiento y criterios
12 Taller y/o laboratorio
13 Interpretación de catálogos y tablas técnicas
14 Instalación de Equipos / maquinaria
15 Reposición y cambio de piezas
16 Higiene y seguridad industrial
17 Iniciativa y creatividad
18 Trabajo en equipo (grupo)
19 Relaciones humanas
20 Cumplimiento de normas y reglamentos
21 Lealtad y cooperación
22 Lenguaje técnico
23 Relación con los superiores
24 Inspira Confianza
25 Manifiesta deseos de aprender
26 Facilidad de comunicación verbal y escrita SELLO
EMPRESA
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27 Apariencia personal

3. De acuerdo al rendimiento demostrado por el estudiante practicante (pasante), en su opinión, Qué

otros conocimientos técnicos debe adquirir?:

...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. Qué problemas o dificultades tiene el practicante durante sus prácticas, y en el desempeño de sus
actividades?:

...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

5. Resultados:

...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

6. Observaciones:

...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

7. Recomendaciones:

...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

8. Sugerencias:

...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Lugar y Fecha:.........................................................................

SELLO
TUTOR EMPRESARIAL EMPRESA
FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA

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*La pasantía no origina ningún tipo de relación laboral entre el pasante y la empresa o institución en la que se
desarrolla.
FORM- 04
DESCRIPCION DEL TRABAJO DE PASANTIA

PASANTE: TUTOR EMPRESARIAL:

EMPRESA:
LUGAR DE TRABAJO: DURACION DE LA PASANTIA:
ETAPA DE TRABAJO: DE: HASTA:
DURACION DE LA ETAPA: DE: HASTA:
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES REALIZADAS
DIAS TRABAJOS O TAREAS ASIGNADAS HORAS ASIGNADAS

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

TOTALES

SELLO
EMPRESA
TUTOR EMPRESARIAL
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FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA

FORM- 05

(Para la empresa)
INFORME FINAL DE PRÁCTICAS

A fin de efectuar el seguimiento académico del alumno practicante que realiza dichas "Prácticas
en la Industria", solicitamos que la empresa que los acoge y donde se halla realizando su práctica, nos
ayuden llenando -al concluir la experiencia- el presente informe según los puntos que en él se indican.

ESTUDIANTE: .......................................................................................................................
CARRERA: ............................................................................................................................
EMPRESA: ............................................................................................................................
ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA: .............................................................................
LUGAR: ................................................................................................................................
FECHA DE INICIO DE LA PRÁCTICA: ......................................................................................
FECHA DE CONCLUSIÓN DE LA PRÁCTICA: ............................................................................

Valoración asignada
MALA REGULAR BUENA MUY BUENA OBSERVACION
Puntualidad
Actitudes
Iniciativas
Responsabilidad
Preparación
Compañerismo

Sin otro motivo, agradecemos la atención y colaboración que nos han brindado a través de la
acogida a nuestro practicante; esperamos que su desempeño haya sido también de su satisfacción.

NOMBRE DEL EVALUADOR: ...........................................................................................

CARGO QUE DESEMPEÑA: ........................................................................................
LUGAR Y FECHA DE LA EVALUACIÓN: ..................................................................

SELLO
EMPRESA

FIRMA SELLO

*La pasantía no origina ningún tipo de relación laboral entre el pasante y la empresa o institución en la que se
desarrolla.

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FORM- 06

REPORTE DE VISITA EMPRESARIAL

NOMBRE DEL PASANTE: __________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD: ________________________________

TUTOR ACADEMICO: _______________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD____________________________________________________________

FECHA DE VISITA:_______________________________________HORA:____________________

____________________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA EMPRESA:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL TUTOR EMPRESARIAL:

____________________________________________________________________________________

ASUNTO TRATADO:
____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

SELLO
EMPRESA

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FIRMA Y SELLO DEL TUTOR ACADEMICO

El presente formulario debe ser llenado por el tutor académico, la cantidad de visitas realizadas.

CONVENIO TRIPARTITO PARA "PRACTICAS EN LA INDUSTRIA"

El presente convenio es firmado (en tres ejemplares: uno para el estudiante, otro para la empresa o
industria, otra para el Instituto) después de leer el documento "PRACTICAS EN LA INDUSTRIA:
REGLAMENTO" que tiene el Instituto para la experiencia que los estudiantes egresados de las diversas
carreras al nivel de Técnico Superior, van a realizar en las diversas empresas e industrias del país. Por
tanto supone su conocimiento y aceptación. En caso de que el estudiante sea menor de edad, requiere
además anexar el permiso de sus padres o tutores.

1.- Yo, como estudiante del Instituto, cuyos datos personales figuran a continuación conozco, acepto y
me comprometo a cumplir con el presente convenio tripartito para realizar mi experiencia de "Practicas en
la Industria".

Nombre completo: ......................................................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento: .........................................................................................................
Documento de identidad: .............. ...............................................................................................
Carrera: ......................................................................

FIRMA

2.- Yo, como representante de la Empresa / industria que recibe al estudiante practicante, conozco,
acepto y me comprometo a cumplir con el presente convenio tripartito de "Practicas en la Industria".

Nombre completo: ................................................................. ....................................................

Empresa / industria a la que representa: .....................................................................................
Cargo/ función que desempeña: ...........................................................................................
Documento de identidad: .............. .............................................................................................
Además, queda establecido lo siguiente, de parte de la empresa / industria:
Si No Es posible Otra: observaciones
Ofrecerá sueldo o estipendio
Ofrecerá alojamiento
Ofrecerá alimentación y/o refrigerio
Ofrecerá transporte

*La pasantía no origina ningún tipo de relación laboral entre el pasante y la empresa o institución en la que se
desarrolla

SELLO
EMPRESA

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FIRMA

3.- Yo, en representación académica del Instituto, que asesora y guía al estudiante practicante, conozco,
acepto y me comprometo a realizar el asesoramiento, guía y al menos una visita para seguimiento del
trabajo que realiza el pasante y que se cumpla el presente convenio tripartito de "Practicas en la
Industria"

Nombre completo del Tutor Académico..............................................................

Cargo / función que desempeña: ...........…………...............................
Documento de identidad: ....................................................................................
Fecha de inicio de las prácticas: ...............................................................................................
Fecha prevista para la conclusión: ..........................................................................................
Fecha(s) de la visita: .................................................................................................................

4.- Yo, en representación académica del Instituto, en razón y previa revisión de formularios anexados
firmo el presente como constancia de la realización de las prácticas en la industria del estudiante.

Nombre completo: ............................ING. EUFRACIO PLUSIANO APAZA QUISPE.................................

Cargo / función que desempeña: ...........DIRECTOR ACADÉMICO…………..................................................

Documento de identidad: ........................... 4279159 L.P.............................................................................

Nombre del docente Tutor Académico: ................................................…………......................................

Documento de identidad: ………………………………………………...................................................................

Fecha de inicio de las prácticas: .....................................................................................................................

Fecha prevista para la conclusión: ..............................................................................................................

El Alto, ………………………………………………………….

TUTOR ACADÉMICO DE PASANTÍA DIRECTOR ACADÉMICO

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