PREVALENCIA DE INFECCIONES URINARIAS Y AGENTE ETIOLOGICO EN INTERNOS

DEL PENAL SAN ROQUE SUCRE 2021

Nombre:

Edad:

Sexo:

Marque con una x la respuesta que a usted le convenga

1.- ¿Cuantos vasos al día toma agua?

o 1 – 3 vasos

o 4 – 8 vasos

o Más de 8 vasos

2.- ¿Usted con qué frecuencia asea sus genitales?

o Todos los días

o cada que me toca la ducha

3.- ¿Cuándo tiene ganas de ir al baño usted se aguanta? y con qué

frecuencia?

o Nunca
o Alguna vez
o Con frecuencia

4.- ¿Alguna vez ah sentido mal olor al orinar?

o Si

o No

5.- Usted actualmente tiene alguno de estos síntomas?

o Necesidad constante de orinar

o Sensación de ardor al orinar
o Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades
o Fiebre baja
o Dolor en la espalda baja
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:

Se le invita a participar del estudio de investigación, antes de participar del estudio, se le

informara los detalles del estudio.

El siguiente estudio tiene por nombre:

PREVALENCIA DE INFECCIONES URINARIAS EN INTERNOS DEL PENAL

SAN ROQUE SUCRE 2021.

Para dicho estudio se necesita la muestra de Orina, se realizará un examen general de

orina, el Doctor a cargo le dará las indicaciones para la recolección, al momento de la

entrega del frasco esto con el propósito de descartar una infección urinaria, se le

proporcionará el tratamiento en caso de dar positivo para Infección Urinaria.

Se garantiza que sus datos personales no serán revelados o publicados, se le

proporcionará un informe de los resultados.

Una vez que haya comprendido el estudio, si usted desea participar, debe proceder con

el llenado de la encuesta, la participación del estudio es completamente voluntaria, si

está de acuerdo con el estudio, puede firmar el documento:

FIRMA