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Que usted a partir del mes de _______ del año _____________.se unió en concubinato con la
articulante.
Que usted procreó con la articulante dos hijos que viven y llevan por nombres
_______________________y ________________________
Que usted el día _______ del mes de ____________ del año __________ obligó a salir de su
domicilio a la articulante junto con sus menores hijos que tenían precisamente ubicado en la
calle de ____________ número __________ en la colonia ____________, de la ciudad de
____________.
Que usted desde el día ______ del mes de ____ del año ____se ha abstenido de sufragar los
gastos para la manutención tanto de la articulante como de sus menores hijos.
LUGAR Y FECHA
NOMBRE Y FIRMA DE LA ACTORA