14/10/21 11:48

FICHA DE AFILIACIÓN     FICHA N° 21051

FOTO DEL
    AFILIADO

FECHA DE AFILIACIÓN 14/10/21

Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política, mediante el cual
me comprometo a cumplir con su estatuto y demás normas internas. En fe de lo cual firmo el presente
documento.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

HURTADO SILVERA EVA

DNI FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL SEXO

74812733 12/05/95 CASADO (A) MASCULINO

LUGAR DE NACIMIENTO
PICHIRHUA

DOMICILIO ACTUAL
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
APURIMAC ABANCAY ABANCAY

NÚMERO
AVENIDA / CALLE / JIRÓN
S/N

URBANIZACIÓN / SECTOR / CASERÍO TELÉFONO

URB.SAN MARTIN II 955229165

CORREO ELECTRÓNICO

____________________
Firma del Afiliado

  Huella Digital

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