SOLICITUD

ZONIFICACIÓN DE POLVORÍN

 Nombre de la Faena Minera:

_______________________________________________________________

 Ubicación:

________________________________________________________________

 Coordenas UTM punto de ubicacion polvorín (emplazamiento): (Datum

WGS 84)

N: _____________________________ E: _____________________________

 Coordenas UTM punto de ubicacion polvorín (emplazamiento): (Datum

PSAD 56)

N: _____________________________ E: _____________________________

 Documentos Adjuntos:

 Plano de Ubicación (Carta Geográfica) _______

 Acta de Mesura (fotocopia) _______

 Solicitante:

Señor (a) ________________________________________________________

RUT _____________________ E-mail __________________________________

Domicilio ______________________________________ Número ___________

Teléfono ______________________________________

Copiapó, a _______ de _________________ de 20____

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Firma de solicitante