MINISTERIO DE EDUCACION [
4 CERTIFICADO OFICIAL DE ESTUDIOS.
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Historia Geopratia y 2 :
Formacion Ciudadana y Civica
Persona, Fania y Relaciones Fumaras|
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Educacon Rolgiose
Ciencia, Teencloga y Ambiente
Eavcecion para el Trabajo
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REPUBLICA DEL PERU
PROHIGIOA SU REPRODUGCION SIN AUTORIZAGION_DEL_MINISTERIO DE EOUCACION
COtras‘asignaturas o areas de planes de estudio anteriores
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Tims, Post-Fiema SeloUNIVERSIDAD NACIONAL “MICAELA BASTIDAS” DE APURID
Direcci de Admisién
DECLARACION JURADA
Yo Ewin Provo Ceowponi de
Nacionalidad “(20s con DNIN®_{ 64674 69 sycon
domiciio real Ye\lov bo postulante a la
Escuela Académico Profesional de Liccacilue(indus'lalilicay (G. de la Universidad
Nacional Micaela Bastidas de Apurimac de la Sede (\°) 0 Filial (_) de la Provincia de
x del Distrito de “Tambrco
Declaro bajo juramento que:
1. Me presento libre y ——voluntariamente —al_~=S«s~Proceso.=— de.
Admisién:
Bi
No presento sintomas del Virus COVID-19.
Conocer, estar de acuerdo y cumplir con el Reglamento de Admisién 2021 de la
Universidad Nacional Micaela Bastidas de Apurimac, aprobadas mediante Resolucion
N° 060-2021-CU-UNAMBA.
4. No contar con Antecedentes Policiales, Penales ni Judiciales.
5. Que la Informacién que brindo es veraz, real y me someto ala fiscalizacién posterior que
contempla le ley.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en sefial de lo cual firmo el presente documento
en la ciudad de honcoy alos 4 dias del mes de
Junio , afio 2021
Abancay, . 2. de 2021
/ ny
SMM 2
Nombres y Apellidos....
Indice derecho
(4 Postulante (} *Padre o apoderado
(*) LLENAR, EN CASO DE SER EL POSTULANTE MENOR DE EDAD, FIRMA EL PADRE O
APODERADO DEL POSTULANTE.BANCO DE LA NACEON
CONPROBANTE DE PACD
UNIV. MACMICREL 8. -RPURIHAC
conmen : or202
DEVECHO OE EXGREN DE AORISTON
DDCUMENTO: 1 0.H.T. WR: 76567485
CANT. O00. ooo
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Uerifique su dinero antes de reti