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FORMATO DE SOLICITUD DE AFILIACION Ur romenaje emer Doiites ‘MOA HORS a sou TEC RNS AS) RON) SEES RANE OSS | J” EI espe seb els zoe crmemen cp ci) 0) | MME B14 A Co rea 32.1 4341318 RR PPRNp-se ROTM PAS Ay TTI "SS ATES Papo RG ee weer, oe aro TPE Toate TRO Vie ate ee HERiaar en) Semi Ho) Eo) eee met | ON Cadslice if "youl? (neRoDR mB HMDA NL 1 AL) EADEL 7 OL ML ‘Sean e mee ET gs pera, emer Bon Colowbai® were $06 499 $4 603 elo SESS ‘Sey ae ine | ome CO 64525437 Evminig tlc 44/04/1983 39. cet Ty Mol 442418 Oayang Blancs Palen A+ lo2/ 200° a Told sg ary Tatiana Slancofalinn 16 [04/2014 & ‘ts CC GAS16539_Liliq Hadero rable, 24 /t0/ 1956 SS _Hermang reo CEP CEC) TH) tees agen rs 8 {EQUAS @UPO FAMLIAR XGQUAS PERSONAS ADICIONALES PORTAFOUOINTEGAL PE ASISTENCIAS PERSONAS 6 syego de haber elie ls explcaconas utente sobre corer aleance cea concione gamle Ge les productos ofecids por Los Olives, manifesto mi Ceseo de contrater los servicios referidos en este documento. Ademés, declac lo siguiente: © Pera contretacién de las coberturas y pare la renovecién automstica, se estarésujetoal nace dela custa pars ia vigencia ¢ nueve vigencis seleccionads 0 oermitida de acuerdo a! p'an arnpresaralo individual elegice 021 cua ‘me vinculo voluntariamente, 20 dentro de los marcos legales y los dineros utlizados pare pagar las cuctas © Mi protesién u ofcio esl ica de as contempladas en el Cécige Penal 19 provienen de ningun laei scivided © acepto que al fnalizarlavigencia, salvo manifestacién en contrar tun pertode Igual, por lo cual. ecepto que si se acordé deblto automatico, se procederd 2 ‘Acepto que en caso de que el contrato se encuentre con una mora superior #90 Glas, se Gard porterminad, por locual se perdera el derdcho 2 la prestecion de! servic. © Avtorizo el débito auromético o deduccién de n6mina, siesta fue Is forma de page acordada, @ De acuerdo con le Ley Estatuteria 1581 de 2012 de Proteccién de Datos y sus normas reglamentarias, autorizo expresamente pare que mis datos sean Inco‘poredos en una base de datos Ge responsabilidad de Los Olivos, pare ue sean tratados con la fnalicad de realizar gestion ce clientes, cobros contabie, marketing, prospeccion comercial, asf mismo para recolecter, regist intercemiblar, ectualzary clsporer Ge los Gatos o informacién carcial que sea suminisvacs; pare datos. informacien parcial totale sus comercios, empresss, negocios nternas,socieg y lados comerciales estrstegicos con fines comerciales, administrativos @ de mercaceo y pare que s82 Contactado a través de los aiferentes cansles usedos por Les Olivos ‘electronica, telefono, celular, ansajes de texto, redes sociales o mecios similares. que sea de un familar, © Que el correo electrénico suministrado es mi cuenta personal o que, en casi informacion y ofertas de cuenta con su autortzacion pera surninistrerio como correg en el cual podré reco los Olivos de acuerdo con su politica de tratamiento de datos © Los catos sensibles (entengiddos como aquelles aye afectan la idag o generen sigin tipo de ciscriminacién,o ton soore menares ce edee)fusvon surnisuacos oe mane ba 7 cultaave, © Sema informé que cualquier imprecision en la informacién otorgade en el formulario de aliacién,incluyendo mi edad y la edad de mis beneficiarlos, daria lugar a que Los Olivos rescinglere o terminara el contrato y que por lo tanto nl yo ni mis beneficiarios tendrian derecho a gozar de los servicios contratados. Lacelebracién del presente contrato no supone responsabilidad, intervencién opsrtiipacién de a ASOCIACION, LOS OLIVOS, persona juricice que funge como propietaria de los derechos de propiedad industrials familia marcaria LOS OLIVOS y que ha concedido ls licencia de uso y explozacién oi favor de PREVISORA SOCIAL COOPERATIVA VIVIR. © Elafiiado frma este documento en sefal de que las manifestaciones © se compadecen con la verdad y con su volunted, S444 84 Se acpdemteeancorcx ;

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