w? HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE PARTO ‘APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRE Ho. PISO SERVICIO MEDICO TRATANTE DOMICILIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO SEXO RAZA NACIONALIDAD DNL. ASEGURADO N° EDAD | _ FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO OCUPACION EMPLEADOR DOMICILIO DEL EMPLEADOR TELEFONO NOMBRE DEL PADRE vivo NOMBRE DE LA MADRE VIVA MUERTO MUERTA ‘OTRO PARIENTE CERCANO DOMICILIO TELEFONO PARENTESCO NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA DOMICILIO TELEFONO FECHA DE ADMISION HORA FECHA DE ALTA HORA DIAGNOSTICO FINAL N° DE CODIGO DE LA NOMENCLATURA ADOPTADA COMPLICACIONES OPERACIONES RESULTADO CURADO IGUAL RETIRADO ‘AUTOPSIA MEJORADO NO TRATADO FALLECIDO FECHA FIRMA DEL MEDICO TRATANTE SUMARIOoe sauoTmsiio GRAFICA DE FUNCIONES VITALES FECHA, Dias Hospitalizacién pa. | Pur | TeMe| Am) pm.| AM Pm [AM| a. | AM) Pw.| AM) Pm. AM.) Pw | AM.| PM.| AN.) Px] AML] PM] AM] P€M| AM. PA 250} 160 ff 200 | 150 180 | 140 so | 120 o | uo wesp.| 100 60 | 90 so | 80 | 37° ao | 70 | 36° 30 | 60 | 35° 20 | 50 10 | 40 S = = ORINA: [NDEPOSICIONES. TOTAL DE BALANCE DIARIO: Peso Ta: Paro: Medico Tratante Apolid Paterno Apelido Mateo Nemes Historia N°waN x INSENTI JFORMADO PARA LA ATENCI PARTO VAGINAL Informacion General ‘Se define parto como la expulsin de un feto maduro entre las 37 y las 40 semanas _cumplidas desde el interior de la cavidad uterina hacia el exterior. Esto es lo que se entiende por parto a término o parto eutécico. Aquellos partos que se producen antes de las 37 semanas se consideran parto pre término y aquellos otros producidos tras las 42 semanas se denominan partos post término, Es caracteristica del parto la aparicion de contracciones uterinas ritmicas y progresivamente intensas que ocasionan la total dilatacién del cuellouterino y la expulsion del feto y sus anexos, es decir placenta y cordén junto con las membranas por la vagina y la vulva En que consiste la Asistencia al Parto Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia del parto, habitualmente utllizados, como rotura de la bolsa amniotica, administracion intravenosa de oxitocina mediante goteo, administracién de analgésicos y espasmoliticos, asi como la practica de una incision en el perinéo episiotomia a fin de ampliar el canal del arto. Todos estos procedimientos, ain siendo seguro y habituales pueden tener sus efectos secundarios y ‘complicaciones. También cabe la posibilidad de que durante el parto haya que realizar modificaciones del procedimiento parala evolucién del parto para proporcionar un tratamiento mas adecuado. Riesgos de la Asistencia al Parto Si bien e! parto es un hecho biolégico que puede transcurrir sin dificutad, a veces se presentan complicaciones tanto matemas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevistas , que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recurses adecuados a la anomalia detectada, transformandose el parto normal enun parto andémaio o distécico. Las complicaciones més importantes son: = Riesgo de pérdida de bienestar fetal >> Prolapso de condén tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en grave peligro la vida del feo. = Infeccién materna yetal = Transtornos hemorragicos ylo coagulacién que pueden llevar a hacer necesariola transfusién sanguineaintra parto y post parto, Hematomas en el aparato genital. => Lesiones_y desgarro en el canal del parto ( cervicales, vaginales, vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesion uretral ylo del esfinteres analy recto), incluso rotura uterina, que es una complicacién muy grave) = Complicaciones debidas a la alteracién en la contracciones urinarias, al tamafo del feto, a la mala posicién de este 0 alteraciones, anatémicas de la madre. Falta de progreso normal del parto Dificultades en la extraccién delfeto. = Riesgo minimo de tener que realizar una histerectomia post parto, el cual seria en el hospital de referencia correspondiente a nuestro EESS, es decir a > Shock obstétrice, shock hipovolémico y/o embolia de liquido amniético y/o coagulacién intravascular diseminada, serefiere al. 5 La aparicién de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar 0 acortar el parto de inmediato, siendo necesaria la practica de una intervencién obstétrica (Cesarea 0 extraccién vaginal del feto instrumento con ventosa, férceps) esto se realizara en el con el propésito de salvar la vida de la madre y el feto. Estas intervenciones llevan implicitas, tanto porla propia técnica como por a situacién vital materno - fetal, algunos riesgos, efectos secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios. Las decisiones médicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del equipo profesional de turno, ‘compuesto basicamente por la Obstetra y el Médico General o Gineco - Obstetra, tanto por lo que respecta a su indicacién como al tipo de procedimiento utlizado. Esfuncién de las complicaciones que pudieran aparecer el equipo profesional referira al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva,es decir al...También es necesario que advierta Ud. de posibles alergias_medicamentosas, alteraciones coagulacién, enfermedades cardiopulmonares, existencia de protesis, marcapasos, medicamentos actuales 0 cualquier otra circunstancia De cualquier forma, si ocurriera una complicacién, debe saber que todos los medios técnicos de este Establecimiento de Salud, estan disponibles para intentar solucionarlas, haciendo la referencia oportuna de ser necesario a nuestro centro de referencia de mayor capacidad resolutiva, ‘Si después de leer detenidamente este documento desea mas informacién, por favor, no dude en preguntar al profesional responsable con quien trabajo el presente documento, que le atenderé con mucho gusto. Consentimiento (YO, Dofia, = eens une nn naINE RINE RIE nuNesee MMSE SeBeSBnl dayrj consentimiento a este Establecimiento de Salud para que me realicen la ATENCION DEL PARTO. Se me ha faciitado esta hoja informativa habiendo comprendido al significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, declaro estar debidamente informadola y haber tenido la oportunidad de aclaras mis dudas en la entrevista personal con ella Obstetra Asi mismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decision de manera libre y voluntaria Tryjilo,___, 201 TESTIGO PACIENTE PROFESIONAL DN. DNA Obstetra Firma:;___ Firma: —____ N° Colegio: Sello y Firma’ Denegacion o Revocacién Yo, Dofia, después de ser Informada de la naturaleza y riesgo del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y conciente de la denegacién / revocacién (Tachese lo que proceda) para su realizacion haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision. Tryjilo,__, 201 TESTIGO PACIENTE PROFESIONAL i DNJ, Obstetra: Firma: Firma; N° Colegio: Sello y Firma:PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO oN Ce EDAD___GESTA__P______N'DEHISTORIACLINICA__ FECHADEINGRESO:_______HORADEINGRESQ_ ‘TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS_HORAS piacNosticg OBSTETRA RESPONSABLE LMEMBRANAS OVULARES Fecha, Hora, carat. de LA: nscuencia Exromen rer FETAL, Tib'etaha.c yormemanegnco Paro rn um custo A eee on e DESCENSO i 3 cm 4 2 pescenso br 4 MO Ontee) " +e? " t3ied Woe Homs N* da Tato Vag weronoear DDuracion do Trabajo de parte: omewrree erect Fave seve wenveer Perodo expe . A Pago suman 1 Ta BB Banas sacs Ce J rewrerrunac (=nevenumns HOJA DE MONITOREO MATERNO FETAL Apellidos y Nombres: Edad Hoes Fecha de ingres Hora de ingreso: ULM. FPP. Edad gestacional. G: PA: MmHg, Pulso:___min, Temperatura: Respiracién;____ AU: cms. Feto:. delaaeagebeppaedoresents Movimientos fetales: Contraccién Uterina: Intensidad _________ Duracién Frecuencia en 10 min: TV.D: B: % AP: Hora: Variedad de presentacion: Tipo de pelvis: Diagnéstico: K Funciones Vitales | Dinimica Uterina | FCF. Tacto Vaginal ‘Observacione oe [pay PR | Tt | 0] 1 | F |Basal[postc| Dia] B% | AP. | MO. LA. 0 +: NOTA: CONSIDERAR PLAN INDIVIDUALIZADO DEL PARTO, POSICION DE LA MADRE, MEDICAMENTOS Y LiQUIDOS RECIBIDOSIDENTIFICACION DEL RECIEN NACIDO FECHA: ‘TIPO DE PARTO: HORA DE PARTO: RAMO REM: SEXO: PESO: TALLA: APGAR: ALUMBRAMIENTO: ‘SANGRADO: ATENDIO PARTO: ATENDIO AL R.N OBSERVACIONES: HUELLA PLANTAR RN PIE DERECHO HUELLA DIGITAL MADRE INDICE DERECHO NOMBRES Y APELLIDOS CAMArae v Fecha de Ingreso..... Formula Obstétrica: GL] Pn ® Fecha: Membranas: R RESUMEN DE PARTO Hora: FUR: 2 Inio : Esponténeo Induce: > Estimuledo { Ge f 32 Normal : Boge ga S_Especifcar: fooes : i i normal; CE ESPRCHCA i go a a 28 Paro Fecha: nna SNH: Mottiple: > || 8 i ge Esponténeo:[—] _inducida: > Instrumentado: > ° Episiotomia: | Mise MLDinneom MLl nun Desagarro: |= II =1V Vacun. Extractor > Forceps: D> Tipo... Cesérea@> Anastesia: Extraccién Podatica Analgesia: [—] ~ Controlada si [—] N° horas: Para ser llenado por personal profesional que atendido el parto. i) no @ Schuitze [__] 2 Normal ZZ anormal D> —Especifiar:. FE périca sanguinea e Placenta: —Diametros om. Peso... DURACION DE PARTO: Completa: Incompleta: GD Intaros <> jer. Period rm Membranas: C \ 0: D_ Raptr 20m. dl bode 240Petod0 an Hes Condén: — Longewunu.cm. Céntico[__] Exeéntvicol__] Marg eee ra Velamentos Nudos Tol ie, Circular: Simple Doble: GD Triple otrol__] Liquido AmnStic0 an 60. Mal olor: Ctaro:[—] Meconial: > 7 ) Fecha OBSERVACIONES: Egreso de C0: org Destino: Puerperio [_] s. OperaeC> S.Legrados JD ucl CD Observaciones: DEL PARTO: Anormat: > RECIEN NACIDO EDAD por PESO REANIM. Sexo Malformaciones re EX. FISICO EG RESP, Ade No Peso: seman} « 2 Tala tim Sri. |" ©] Pea. © | mascar © vr | | < 375. Ge. Tubo PC. PA © ° ° a © Semencs | Responsable.MONITOREO POST PARTO HISTORIA CLINICA: NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: PARTO FECHA: HORA: a CONTROL CUNGIONES ABDOMEN GENITALES EXTERNOS FECHAY HORA INVOLUGION | GARAGE DE] poaajc, | OBSERVACIONES | TRATAMIENTO | RESPONSABLE pa | T |putso) FR| — UTERINA VAGINAL. | ABDOMEN AUencm | /Loaulos* GERENCUA REGIONAL DE SALUD RED Oc SERVICIOS De SALUD FRUILLO Las ordenes son descontinuadas después de 48 horas Cada orden debe ir acompajiada del nombre y firma del Médico —_—— FECHA/ HORA ‘APELLDOS: PATERNO WATERNO ‘NOMBRES NEDE HISTORIA DEPARTAMENTO ‘SERVICIO INDICAGIONES MEDICAS‘et EVOLUCION MEDICA we SERVICIO DE HOSPITALIZACION FECHA/ HORA Apellidos: Paterno Materno Nombres H.C.NPSERVICIO DE HOSPITALIZACION FECHA / HORA fApellidos: Paterno ‘Materno Nombres H.C. NP Servicio N° de cama NOTAS DE OBSTETRICIA7 41) Medicacién. 2) Régimen Higiénico dietético. 3) Examenes Auxiliares. REDDESALUD TRUJILLO Las érdenes son descontinuadas después de 48 horas Cada orden debe ir acompariada de nombre y firma del Médico Servicio N° de cama NOTAS DE ENFERMERIAPegue el primer informe sobre esta linea y los otros en las lineas siguientes. ‘Apellide Paterno ‘Apellido Materno Nombres Ni de Historia Departamento Servicio N° de Cama LABORATORIOPARTO OABORTO RECIEN NACIDO PUERPERIO NMEDIATO Ateneibn ]Abort [ Partot] Producto dy. Ging] Embarazo nn HOMP: Prenatal ClAbore Bl Parc] laconcepeién ‘0 Oo Miitiple a cl a Ingreso al establecimiento por parto Fecha y Hora: ara REPERENGAAL SL] REG srucoy rescore “nage INGRESO yg] RESP Lona] Decal] onthe ra eee eo a PRESENTACION TUR sil] pu.somareswo reso TJ, ee te on rer[_Tescumprutn 11 = Slanos y Siniomas de Aloria [= Coricoldes antonatales (28-34 som.) cot] ror seu moo FT] pli [= Tee Terminacin. =~ Medicacin on Paro er oman CESAREA, ‘MEDICACION: MEDICAMENTOS: caper 2] " soma ||} ———— 3 TERMNACION — g vorsa} — || 2 2 oot . 3s ———— » expr eal ‘i na Td, Prine. Parto.Operiinducc. a oc — ne Foc wong oe conta waa uncon wrealtSti ersorous | —Atoion AT OE Cosioa ore HN © normal ouea! NIVEL: =H ES ierarcee= eee etd] Ss mel DESGARROS Fer a a reg aamruoro coo “ESE ul bl nu ws Resporanbe dla i ‘oe [] onpnn eos ‘tonciondel Neonat: intl esotre [i] somone [af ogre Epica opts ost of tau Ml rote Me a [- Recién Nacido aa Xn er) Seno Faerie Saot )(HeRw:_ NOMBRERN: =? nen ns = >ainoa_ | Patogia Reelin NaClO Oras Ome OE ae 4 * C1 2 2 Eid por SS = a | 1 echt, COB ‘o/ Reanimacion TMedcacen [| Vianna SC] "oT po Edad esta copaioie’ En Reanim, RN o Aecacte (_) Peawte fi owe) © Respirator n Profilais Ocular si) No fil on ve) Boe ec sO] Bram Fiske Heopioiz, S.Luiice |( Sagwacenas || Osoro fl] Roun vere fd mar SR foal ee secre! no YPRAFY rascal Bll canemoty | & o 7 Necropla SBE] soseonol] |] Eos sD os E1080 SonoL] mt 8: ser? BB] tctercia Precae as roe eS ~ SE) | ox rotcin TO] ox raven B NoAgiica [_] No Dx. Traslado OO) ox. Trasied Abjeniena cme] PACUNASRN Estab Tr al ae——— ries pals Aaian rtconcontvos “BREN Sag ca ce cal moo eg ee well tC ltsE]| *eaess sof onan el Examenes de Gicemia Gola Guess Gala Fese SHES Laboratorio si Si 8 fe Fecha: Reingreso wo [] Ls Ls = Jt. Jd. a si Tipo de Sangre antes del Alta Dag Greo:AC] 8L] ABE] OL] resent] || Paates Foe veer a Noserizol]__}| Fecha omreso: i ae Egreso: sano] atl Egreso: soroL] tio Tema eo oe oe “rst Fans Be Pe ates x alec ]) 0+ Fae ao ‘Pres. Artois max, (mm Ha) Dx Traslado (D]} 0x Trastado a “nvolveién werina Establ. Tras! C}} stabi. trast oO eee oe Fecha: — 1.INDICACIONES AL ALTA: FIRMA DEL RESPONSABLE EPICRISIS: os balgos que se presentoncoresponden ala Tos cies caresponden ee oscdoninomadonal de Efornedoder (OF 1) Cision introcancl Se ttomesodn Revon 10 (CE 1) raat es vseoahs cones sahara SE ccmcncomne oe |Saetat boomin 9 EMS eA Re unen St ae Ber trewesterscrcreteme | erga Sh SEMA ithe, 8 some a, eS eee 2 Eee Beemcaoreuomreom | AL Seine Secomaue fs | eucettueouren SY Memes Bxtmaseeste Shas fs Siamasccce ws" oem | Steer seen Beant ieeas fo. See 3 eee = ee ee oy etoreacineoalxTramainac pie Pommwcensemounneros fe | [festumramtarnaciom Bio Pesaran tans Sn Soe leer Eeaeeeeeer 9 Sexe oe eee ee Bcunom g HIPOMAGNESEMIA NEONATAL [P72 TETANOS NEONATAL eee RS cm mureen Sf CARRE Oey ingreeson sex Gr tabnanctan st eee SF Weald cmcrm Se rpcroeaet fe Tester rcmerso fe, |[incuowsetouon or Si WS MRenA |S ee oe BE Raneeeetmen fs |SeeeetMaten, So Reraenemee ie INDICACION PRINCIPAL POR LO QUE SE REALIZO LA CESAREA Snowe ETAg00 GRECMENTO WTRALTERNO DESPRENO,PLACENTANORNO MSERTA eEatreasrenon Pacrarss Rorurarenn Scrmmuei rea 1000 Fostenmn ‘xem ereesToss) Eearnororclon FeO Frezentacion PooAuca ferees cena ‘tenacOn be ACONTRACTIODAD ‘areonoes rosrewores EonoonnToss GENTAL frropmouowsabo Succon raweversn Srraenrtaeono uae Fecenao be mouccon ora PET Meas ornate ceSceneo oreo Ee PreseNTAC SouScemresanrecconcw. como mateo ar ‘encaweroe rence ‘eoeaweroe ween eben IAUESTESALOCAL ——_—BUPYACANA ANTRPERTENSWO ATAGONESTAS DEL CNLOO wore pausregoeuan mesTesnocennt IER panies: Place aver ‘Saeonnross ‘Seren icrosmoUsomS ‘ea co AR coaucon sotnaolewes ‘Buproreno ree) Suenos eras seine Ntnsra cetoena FetenaPeone seroma.EDAD 6 P. EPICRISIS FECHA INGRESO FECHAALTA SiNTOMAS Y SIGNOS AL INGRESO DIAGNOSTICO DE INGRESO - Dolor Tipo CUO Dolor lumbosacro. > ‘Sangrado genital > PérdidadeLA © |2 - Cefalea ro Edema 8 Vémitos persistentes >) —_Ausencia Mov. Fetal > | 4 — STRGE aniseueenens nies ool Sensors —_—_o — ae EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS INTERVENCIONES Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO FECHA: 7 EPISIOTOMIA Oo Heto: Hb: LEGRADO UTERINO Oo Hemogram: ee coun | CESARIA oO EOC. Gram SIC a nennnvnvvwen | SUTURA DE DESGARRO Oo OTROS: OTRO - EVOLUCION TRATAMIENTO INSTAURADO Trabajo de parto (FL y FA): Oxitocina: CQ Ergometria (> es 7 Paracetamol ) Sal Ferrosa Periodo expulsivo: Antibiéticos: os ~ Otros: ©... sown Alumbramiento: ne |e cn — Puerperio: | tn CONDICIONES DE EGRESO DIAGNOSTICOS FINALES DE EGRESO CURADA ©_MEJORADA 1 — ns NOTRATADA (> ASUSOLICITUD | 2 FUGADA ©) FALLECIDA ©) 3 REFERIDA ©) OTRA... ae er nn a - 5 2 INDICACIONES DE ALTA CONSEJERIAPPFF: Si: CD NO: CD OErgometrina.. METODO PPFF ADMINISTRADO: © Paracetamol 500 mg .. |OQaav O meta CO Sulfato Ferroso 300 mg _. |Oou © BARRERA O Otras: en . Oerorrovera © PILDORAS. 7 . O puooras © Noacepta RN SEXO | F M Peso al alta E A PESO i 1 APGAR| eee . ED osservaciones — NN Ofcaincen bean = FIRMA Y SELLO OBSTETRIZ APELLIDOS Y NOMBRES CAMA, N° HIST. CLINICA