HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

ANAMNESIS:
I.- FILIACIÓN:
Nombre :
Edad :
Sexo :
Estado civil :
Lugar y fecha de nac. :
Lugar de procedencia :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :

Fuentes de información :

II.- EPISODIO ACTUAL:

✓ Tiempo de enfermedad
✓ Forma de inicio
✓ Curso
✓ Síntomas y signos principales:

Episodio Actual:

Relato Cronológico:

Funciones Biológicas:
Apetito: Sueño: Sed: Orina: Deposiciones: Peso:

III.- ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Y DEL DESARROLLO:

A. Prenatales, perinatales y postnatales:
B. Desarrollo psicomotor:
C. Desarrollo sexual:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: FUR: M. Anticonceptivos
Régimen catamenial: Gestaciones Partos

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades personales previas:

Hábitos nocivos:
Alcohol: Tabaco: Otras Drogas: Conductas sexuales de riesgo:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda: Agua y saneamiento: Sustento económico:

ESFERAS:
A. PERSONALIDAD PREVIA:
Infancia
Adolescencia
Juventud
Adultez
B. Escolaridad:
C. Sexualidad:
D. Familiares:
E. Problemas legales:
F. Dinámica familiar:
Relación del Paciente con cada uno de sus familiares

IV. EXAMEN FISICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:
FV: PA, FC, FR, T°, Talla, Peso, IMC
Examen por aparatos y sistemas:

V.- EXAMEN MENTAL

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias, maneras de manifestarlas, gestos y reacciones
C. Actitud hacia el médico y hacia el examen.

II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atención.
1. Orientación en el tiempo, lugar y persona.

III. CURSO DEL LENGUAJE.

A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea, estereotipia, neologismos, ecolalia.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES
A. Estado de ánimo dominante.
1. Labilidad.
B. Relación entre el estado de ánimo y contenido.

V. SENSOPERCEPCIÓN:
Anomalías de la percepción, características, percepciones alteradas

VI. PENSAMIENTO: CONTENIDO IDEAS DELIRANTES TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y

ACTITUDES DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto acusatoria y de autodeprecación.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia histérica.
11. Tendencia neurasténica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalización, del sentimiento de irrealidad, de "lo ya visto" y "de
lo nunca visto".
13. Experiencias pseudoperceptivas.

VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.

A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retención y memoria inmediata.
B. Cálculo.
C. Información general.
D. Operaciones intelectuales.

VIII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE INCAPACIDAD

Capacidad de juicio e introspección: grado de conciencia y comprensión de su enfermedad,
entendimiento de la situación.

VI EXAMENES AUXILIARES:

VII.- MPRESIÓN DIAGNOSTICA:

VIII- PLAN DE TRATAMIENTO