INICIATIVA: GRANDES HISTORIAS 2022

OBRA:
(Nombre del cortometraje o serie)

TERRITORIO
CONDICION ESPECIAL DE USO:
Mundial Las expuestas en los términos y condiciones de la iniciativa Grandes Historias 2022

Nombres y apellidos de la persona:

Persona que Autoriza _
(Diligenciar los datos de la Cargo realizado:
persona del equipo técnico
que firma) Tipo de identificación _ No.

Nombres y apellidos del (los) titular (es) de la obra:

_
Autorizado
Tipo de identificación _ No.

Objeto de la Autorización
En uso de mis facultades legales, manifiesto que recibí la remuneración pactada con el (los) titular (es) de la
obra por cargo desempeñado en la misma. De esta manera otorgo paz y salvo por mi labor prestada dentro
de la obra y manifiesto que no habrá derecho a pagos o remuneraciones adicionales o cualquier otro
emolumento a mi favor, ni presente ni futuro. Autorizo el uso de mis datos personales, conforme a la
política de uso de datos personales de TEVEANDINA y del operador de la iniciativa Grandes Historias 2022.

Firma:
Firma de la persona del
equipo técnico
_

Fecha Día Mes Año