Se ha definido cada como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que

se encontraba. Algunos autores no incluyen en la definicin aquellas cadas que son secundarias a hechos mdicos mayores, tales como un accidente cerebro vascular, una convulsin o un sncope por bajo gasto cardiaco; sin embargo, dado que puede no existir claridad absoluta en la etiologa de uno de estos eventos, ellos deben considerarse entre las causas. La cada es un sntoma frecuente, asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto mayor y suele conducir a la internacin en clnicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una cada en el ltimo ao. El 80% de las cadas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del l; la gran mayora de ellas no son reportadas.

En EE.UU, los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes estn relacionadas de alguna forma u otra con cadas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho pas es de 12.600 millones de dlares al ao. Se sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondi a lesiones debidas a cadas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 das en estos centros asistenciales.

En Chile, los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, segn informe del Ministerio de Salud 1993. Se estima que aproximadamente el 10% de las cadas conducen a fracturas, siendo las ms frecuentes antebrazo, cadera y hmero.

Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario sealar que la mayora de las cadas en el adulto mayor constituyen un sntoma de una enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la cada slo a peligros ambientales o a la edad. Es sabido que las cadas son ms frecuentes en personas con ms aos, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos, los que suelen anteceder a un perodo de declinacin gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. Adems, las cadas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumona aspirativa, lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.

Cambios que predisponen a las cadas El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos se pueden clasificar en dos categoras: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial, o que pueden producir mareos o sncope.

Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculoesqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de BETZ de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.

Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores).

Alteracin de barorreceptores y 72 reduccin de flujo cerebral.

Alteraciones auditivas.

Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas.

Alteraciones neuroendocrinas, como disminucin de renina y aldosterona, que alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin).

Etiologa Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales, enfermedades y medicamentos.

Factores predisponentes Peligros ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacin deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado.

Enfermedades. El adulto mayor que presenta cadas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes. En la Tabla 1 se muestran las principales condiciones mrbidas asociadas a cadas.

Tabla 1. Principales enfermedades asociadas a cadas Causas cardiovasculares (generalmente provocan sncopes o mareos) Arritmias: bloqueos, enf. del nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares, fibrilacin auricular. Alteraciones de la presin arterial: ortostatismo, hipotensin esencial. Miocardiopata obstructiva: estenosis artica, mixoma auricular. Embolia pulmonar. Infarto del miocardio. Disfuncin de marcapasos. Hipersensibilidad del seno carotdeo.

Causasneurolgicas AVE, TIA. Drop attack. Epilepsia u otras convulsiones. Trastornos labernticos: isqumicos, infecciosos, traumticos. Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha, Parkinson. Hidrocfalos normotensivo.

Miopatas. Mielopatas. Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales.

Causas osteoarticulares Osteoporosis. Osteomalacia. Osteoartrosis. Gonartrosis. Coxoartrosis. Espondiloartrosis. Alteraciones de los pies.

Causas diversas Hipoglicemias. Anemias. Infecciones. Intoxicaciones. Endocrinos (tiroides). Psicgeno. Sncopes neurovegetativos.

Frmacos (iatrogenia). Por ejemplo hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por disminucin de sensibilidad de barorreceptores), betabloqueadores, diurticos, hipoglicemiantes, hipnticos, antidepresivos, neurolpticos; adems puede considerarse en este rubro el alcohol.

Factores de riesgo para cadas recurrentes no sincopales

Dificultad para levantarse de una silla. Incapacidad para caminar a paso rpido en tndem (sobre una lnea). Reduccin de agudeza visual. Mltiples cadas durante el ao anterior. Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.

Consecuencias de una cada en el adulto mayor En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis.

A mayor edad, ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico. Adems se presenta el sndrome post cada, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano.

Evaluacin del paciente cado Anamnesis. Debe consignar enfermedades previas, uso de medicamentos (incluyendo automedicacin y frmacos de uso oftlmico), descripcin detallada de la cada, prdida o no de conciencia, complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo, as como de los factores ambientales contribuyentes.

Examen fsico. Debe ser completo y cuidadoso. Destaca la medicin de la presin arterial y pulso, que debe hacerse con el paciente en decbito, luego de 5 minutos de reposo, y 3 minutos despus de ponerse de pie: si hay descenso de la presin sistlica de 20 mmHg o ms existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteraciones de barorreceptores. En el corazn debe buscarse soplos de estenosis artica, insuficiencia mitral, as como miocardiopata hipertrfica, todos comunes en edad avanzada. El masaje de seno carotdeo slo puede efectuarse

bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalas de conduccin. Se define como sndrome del seno enfermo si se verifica asistola o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una cada de presin sistlica superior a 50 mmHg. Se deben buscar signos de anemia y efectuar un examen neurolgico cuidadoso. Respecto a la marcha y equilibrio, es til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos cruzados por delante, si es posible) y caminar 6 metros, giro de 180 hacia ambos lados y luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminucin de fuerzas y la dificultad para el resto de las maniobras incompetencia postural y predisposicin para cadas.

Exmenes de laboratorio. Debern estar enfocados a las enfermedades sospechadas. Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos, se recomienda realizar siempre hematcrito, recuento de blancos, nitrgeno ureico, electrlitos, creatininemia, glicemia, niveles de frmacos que requieran control (digoxina, litio) y por supuesto un electrocardiograma. Si existen sntomas sugerentes de enfermedad coronaria o electrocardiograma alterado, deben tomarse enzimas cardacas. El Holter o monitorizacin continua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin, por el alto nmero de arritmias asintomticas en el adulto mayor. El ecocardiograma se efecta en pacientes con soplos, para evaluar su importancia hemodinmica, o para diagnosticar miocardipata hipertrfica que no es infrecuente en adulto mayor y que pocas veces se considera.

El electroencefalograma y tomografa axial computada de cerebro son de escaso valor, a menos que existan alteraciones focales al examen fsico. Se solicitan en relacin a los hallazgos clnicos en busca de un tumor o lesin cerebral que se manifieste como epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico focal que cause cadas.

La audiometra y pruebas del VIII par se efectan en pacientes con vrtigo asociado a cada. La radiografa de columna cervical es til en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia, que sugieran espondilosis cervical o estrechez de canal raqudeo. Se deben solicitar radiografas para investigar zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica o reumatolgica).

Tratamiento Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y considerar la

posibilidad de utilizar aparatos auxiliares, si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.

Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de las enfermedades oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen. Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Consideracin cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada.

Deben tratarse las enfermedades detectadas. En la hipotensin ortosttica se recomienda evitar el encamamiento prolongado, evitar cambios bruscos de postura, el uso de medias elsticas en extremidades inferiores, elevar la cabecera de la cama 20 grados, corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratacin, trastornos electrolticos) y eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin. Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0,3 a 0,8 mg diarios.

El pronstico depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en personas aisladas. Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao.

Referencias escogidas 1.- HAZZARD W R. Biologa del envejecimiento. Kelley Medicina Interna. Segunda edicin, Tomo II. Editorial Panamericana 1996, pginas 504-9.

2.- SALGADO F G. Manual de Geriatra. Editorial Salvat 1994, pginas 406-12.

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5.- LIPSITZ L. The Effects of Exercise on Falls in Elderly Patients. JAMA, 1995; 273: 110-14.

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