. \Urologia \ 3 MP Manual CTO 25 de Medicina y Cirugia @ _ Ge Grupo C10 a Ecitorial | |indice on. 02. 03. 05. 06. 07. ‘Semiologia urolégica y definiciones 1.4. Repaso anatémico basico 12. Defniciones 1.3, Dagndstico diferencial ce la hematuria macroscopica Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial 2.1. Patogenesssy etioiogia 22, Diagndstico. 23, Tipos de!TUy su tratamiento 24, Gangsena de Fournier 25, Tuberculosis genitourinara. 26, Citi interstcial Urolitiasis. - 3.1. Epldemiologia 3.2, Manifestaciones cnicas y su manejo agudo. 3.3. Evaluacion y tratamiento dea Itiasis renal Tumores renales. 4.1, Carcinoma de cul renaies (adenocarcinoma renal, rigemefroma) Hiperplasia y carcinoma prostatico. 5.1. _Hiperplasia prosttica benigna. 5.2. Carcinoma prostatico, Carcinomas del tracto urinario 6.4. Carcinoma vesial 62. Tumores del racto urinario superior. Tumores testiculares..... 7.1. Etllogia y epcemiologl 7.2. Anatomia patologica 73. clinica 7.4. Diagnéstico 75. Diagnéstico ciferenci 76, Watamionto 3 3 3 4 6 Z 7 uN " " 13 1B 22 2 4 32 2 34 eegees 08. Trasplante renal 8.1. Indicaciones 82. Contraingicaciones 83. Complicaciones 09. Uropatia obstructiva_. ee 9.1. Caracteristeas 92. clinica 9.3. Diagnostica, 9.4, ‘Tratamiento 10. Disfunci6n eréctil 10.1. Introducci¢n 102, Prevalencia 103. Fiologia 10.4, Factores de riesgo 105. Diagnostico 106. Tratamiento. 11, Traumatismos del aparato genitourinario 114. Lesiones del rion 11.2. Lesiones del ureter 113. Lesiones de la veiga, 11.4, Lesiones de a ureta 115. Lesiones del pene 114. Lesiones de os testiculos Recommended reading 1... Recommended reading 2 Solucionario. Bibliografia. a7 a a a a7 48 8 50 50 51 31 52 55 56 57ete pede ayaa oben ua vin general dela tea yas algunas coueposbisens pero se debe empleardemasad erg. 1.1. Repaso anatomico basico ‘+ Riones. Greancs retroperitoneales. Medidas normales: 10x44 cm Ulrasanogréficamente se divide en corteza(glomérulosy tibulos) Y¥ médula (eolectores), Los sistemas colectores se componen de calces menores (8-12) que se unen para formar célices mayores 23). + Uréter. Longtud aproximada de 25-30 cm, dimetro aproximado de 5:7 mm, Se extiende en una trayectoria cercana al misculo psoas. En ol hombre, p39 por debajo del conaucto deferente; en Is mujer, por debajo dela ateriasuterinas + Velie. Grgano pelvico hueco. Capacidad fsilégica: 400 ml # $0 m. [Dentro de piso vesical se encuentra el trigono dande desemibacan los meatos ureteraes, + Uretra. En la mujer, es cortallongitud aproximada: 35cm; diametro aproximado: 8-10 mm): enel hombre, tiene une longitud aproximada e 15:20 cm divides en uretra posterior (prostdtica, membranosa) Yureta anterior (panes), ‘+ Prostata, Glandula que forma parte de! sistema reproductor mascu- lino, ubicada debajo del cuelo vedic. Pezo aproximade: 20, en una persona adult joven + Testfcuos. Grganos glandulares que producen esperma y hormonas soauales [testosterona}. Las dimensiones normales pueden varar entre 4-8 cm de longitud 2-4 cm de ancho. En el pole superiar, se localiza el epididimo, que continéa caudalmente formando el con cto deference 01 Semiologia urolégica y definiciones 1.2. Definiciones HRPRGRURTRTESEIES, > ose ce side Shematiesorcamoe \segusamiéstrecuents en archos oxo: es ARR La causa rs comin en varones mayores ce S0 anos |s periasabenigna 0 prosaca, ematuraSMAETOsEEBIER. Orns de ospecto rojo @ simole vista ebido a la presencia de @asudeeNOGHnEMatessPOEAMBe. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros sitomas, se debe sospe- char tumor malign de vis urna. (UH. esenia comascenOlevcoatesporcampe \eeimes _becifica, pero en presencia Ge sintomas urinanios, “=; «.° sospechar -infeceién (SiiseRNEOAIA 25293 ce WEBRUN [2ur e916 fre causa enstreque /fSEURUARIND(en pacientes con anteceden- tes quitirios prev), a SURE el Urner cass ins recuente en as nits De esfuerto Se desencadena con et aumento de presion 300 (Dal tose, carga con peso). Generalmente, e produce ‘or oer soporte e 1 muscuatoe penne 22° 815 Tecomendable reveals antecedents obsatcos, pacientes bess, pacentes afc.) De urgencia £ paciente sientenganasideronnanaperoinoiieiae ‘cemomateearata (0.0358 poe conaclones volute as de miseulo deuce = Mia. Generamente, es una combinactén de le dos anteriores = Faradoc €8e808 de rina debi a sobredstensién veel Elejemo caacteraco ese pacient postin con retereén “osc presi ntravesiel super Ta presi oe cere del s No Ne s i “Generkmerte no Ne Fi ‘Abundance, sise produce ‘Tabla 1.1. Diagn6stico diferencia de a clinica deincontinencia urnara femeninaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM (SURREY Sc rito.es mayor de 6 afc, debe ser estudiade, DOIORRIUMBD: (recuenternente TOE + agud, cu) \AtensidaemorSeImadicaoor los cambios posturaies 0. 8 suele acompahar de nausess, \SeRHSIVIRTOSESEPERE| muy fecvente que sea bilateral. Su semiologia se desarroliard més a detalle en el capitulo dedicado @ ais. Feaiecs GEN 5795 6913 postnfecticsa “Balave La causa mis frecvente de hematuis mictoscéplca es la Iasi (en I poblacion general en ambos sexo) 7 Lacausa més comin de hematuria micxoscbnica en varones de mas de Sdafiosesla hiperalesia nigra de prostata 7 Lahematuria con cosgulos indica un problema urolbgico. “Brugy |A7-year-léboy is brought to our clinic with history of nocturia, §-Stimes ‘a week. Regarding this clinical case, which ofthe folowing i false? 1) itshould be considered menosymptomatic nocturnal enuress proving ‘the patient does not have daytime symptoms 2} The usual cincal course tends to resolve spontanecusly, 3} Usually, these kids continue presenting urinary sphineter problems untl adulthood 4) In 60% of cases, fay story may be encountered. _A63.year‘old woman presents to the emergency department complaining ‘of frequent urine leakage. She says that these leaks are more prominent 1.3. Diagnostico diferencial de la hematuria macroscopica + Sean el momento de anaricisn: IBD. Sor grado uretralo prostiico. BW Sangrado.de!cuelo vesical BBD Sangradio vsical 0 del tracto urinario ato. Se debe recor dar que un sangrado importante de cualquier pate del aparato genitournaro puede provocar hematuria total. ee eee frecuente CURES MERREMORTSR 2, 2.q.< SST: "a descartar es una neopasia urotelal,mssame en e pacinte fumador + GORTSRURTSEBSGUTAS. Generaimenteasociads ametrOnaA Lede ir compafada de certo grado de proteinuria, asi como de cindros eritoctaios ode hemates dismarRcos en el sedimento winario 7 La causa mas hablual de hematuria es la cists hemowdgica, pero lo primero que se ha de descartar es el tumor uote. Se debe descarar patologl oncoldgica en pablacion adulta mayer Los hematies dsmérfices en e! sedimento orentan a neopatia de o- gen glomerular wien coughing, laughing or sneezing. She also claims tht at times, she is ‘unable to reach the bathroom, 1) Symptoms are consistent with emergency urinary incontinence and shouldbe treated with annicholnergic agents. 2) Symotoms are consistent wth emergency urinary incontinence andthe pavent should intl perfarm pelvic oor exerczes, 3) If these exercises result ineffective, 2 suburethral mesh placements in seates 4) In this case, pelvic oor muscle raining wil not be fective.Esetemaesel simp de esa aga, ay que eer en centers itor, cits ites pions bs fecones wae duane evra eas ce seen se reuseable dese ead, 1a infeccion det tracto urinario (ITU) puede clasficarse de varias formas Se puede hacer una dhisién anatomica entre MTU alas (infecciones rena les) e TU boas (stouretrite, prostate), Aemime, la clasificacion puede basarse en la asociacdn 0 no de complicaciones. Una ITU no complicada 5 un cuadeo cinico caractritado por le oresencle de escotor micciona, Lrgenciay frecuencia, compafade © no por hematuria terminal, dolor ipogastricov, mas raramente,febricla. Dentro de este grupo, se podrian Inclir ls pielonefritts no complicadas, que se presentan como cuadros febries con hipersensibiidac en foso lumbar, Rebre, niuseas 0 vimitos, y ‘5s Factores que conwerten a ITU en “camplicada" coma son presencia ce catéteres,uropatieobstructiva, reflujo vesicoureteral,anomalas anato- rmias,insufcencia enal 0 vaselonte renal glen varénsdebercansi erarseesenciaimente “compicada" de entrada. Lareaparcion de una infeccin ras el tratamiento puede deberse ERIE {on 0 reccva €l primer termino expresa | IREEGRRURNETBOEUNEEME “distnto a inca. y= 10» cu reid indica Infeccion or el mismo Ber “men £3 nme ce~ Jsna mds infeeuente auela einfeceiényouede esta- ocasionada or itassinfectva rostats ereniea, Asta vaginaes ote: ‘inales. verticulo vesicles infectados. cueroos extraies, necrosis paler (REBVERER caus que generan un recervoro de microorganismae que ficimente se &iminan con el nnd. 2.1. Patogénesis y etiologia Essten WESNBOSIIESIMD Por las que los microrganismos pueden alcan Zar el tacto urinario: hematogena, intstia y ascenderte. [3 ve catece de importance rel, y a dseminacicn SNE tampoco es frecuerte. Lamas comcn es 2 SEES nkiadareMTaUNeta. Probable mente por esta razon es mucho eSNataRUaBIERTENERIMUREEES. dado qLe + tetra es muy corta v anche, © 0 favorece el paso de microorganis {995 racia niveles ms altos del tractogenitourinaro (TCU). Otro dato que apoya la importancia dela via ascendente es la frecuencia de infeccién ‘was e!cateterismo uretral, que es del 1% en los pacientes ambulantes, ‘yen 3 dias alcance a casi la totalidad de los pacientes sondados con sistemas de drenaje ablertos. En los pacientes nospitalzades, el riesgo 4 infecein aleanze un 5% por cada dia de sondae, incluso con sistemas cerrado. 02 Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial Una ver aue las bacerias han aleanzado el tracto urinario, tres factores _determinan el desarrollo dela infeccion. + Viulenea del miraorganisma + Tamafo deinécul, + Mocanisms de defensa del nuésped. Hay que dstinguir entre: + Infecciones en fa comunidad. L» mayor's estn iuelsamborge ieNeRTPFAMINAGATWOS, p'3cp9'm 27 CENTERED e522 185) yen menor propor in, CH, EEN c eSENERMR. Entre loSGRRBSERNES ricamonte tone reevarcia SET, ‘que procuce el 10-15% de las ITU en mujeres jovenes (segundo eer- ‘ren mas fecuente en esta pobacin). + Infecciones nosacomiales. Los gérmenes @raMNEEARWAS coninda ‘endo los mas frecuentes. S| Der es el mas habitual, CLRTRIRUETERUEERTEISOR, y adcuieren mayor imoorenc iA (Go REE, ccm EAA y SMM. [125% es.ante esta ocasionado por gérmenes grampositives como estreptococos y estaflococes. COMTI: puede aparecer principalmente en “pacientes diobéticn.cateteizados o con tratamientos antibicicos _rotengac: eons LUropatégenos que requleren cultvos especiales: anaerobios, icobac- ‘teins, Chlamydia. a afectacén del eRONURMNEUBEHY parece también producise por ascenso de os gérmenes alo argo del uréterLacferencacén,aungue poco espectica,se debe basaren les hallacgoscnicos ST CISENIA, eS HF y anaes clever URGES OCRISCESEOMENACNI 2.2. Diagndstico 1 dagnéstico de TU, ademds de por la, se define pore! HRS (eam. Dado que os Frecuente e crecimiento de bacterias que han contam ‘nado las muesras, se utilzaun citerio estadsticasobrelabase del recuerto de colonias del ORUWD, ors derando come AIMMEBRN,clisicamerte, el crecimiento 6e mas ce 10° cotonias por miro En determinadsercuns- staneiascecuentasmenorese <\cr\2s euedenSersufeientes 10° UFC/m! “en mujeres sintemancas;35 d© 10° olelonets clicas © en varones, 'y mas de 10* enimUestrasiseTeatetersmossimplos © cualquier recuento, " sLse recoge mediante puncion-aspracion suprapubic: 1») maveres de 110" UFC/mi pueden igualmente reflelarcontaminacin. principamente $1 “eecen dos0.mas especiesManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM. ‘€metzao, a presencia de giume (mis de 10 eucocitos/rr” seneiacion? estrechamente cgmiavempresenciamesintonms; nosiensemiione {que puede acompatar alos cuadros febries 2.3. Tipos de ITU y su tratamiento Lésicamente, ene tratamiento dela TU es fundamental el emplea de ant rierobisnos. El nimero empleaco de éstos as elevado yas pautas de tata mmierto muy variables. Acontinuacién, se repasan las opciones terapéuricas segin el tipo de TU. Bacteriuria asintomatica Le bacteriuria asitométca se define como SSESEUREESERMERHI (105 LUFC en, at menos, dos urocutwos con e! msm germen, tomacos con ‘ena:semana.ceierencia en ausenaa oe stoma: |= 23:terurs 2520 "at mo Geb tratrse savo en los casos en los que conteve un riesgo de (aiecotmeiniexodatorrginie. come ocure en nos menorestesne8 tengano no patologi urolgiaasocada.Asimismo, cabe ser vatada en el (enka or ANS NATUNSERATEUE oo 2.) Pacientes sin factores de riesgo. La bacteriuria asintomtica no pre Senta riesgo de dato renal BRERBerescreeing ni tatameMt + Pacientes con bacteriuria asintomética einfecciones recurrentes. NovesrecornencsbletratasinahasteMas in embargo, se deben huscar actoresoresponentes. Fr varone’, J+ sospechar pros ‘atts crénica com orimeraopcisn + Embararadas. a bacterun asintomstcs STSMEREIGNATESD ep: $odios de gaan 2 como con SRROTERRERRIRE Io cue screening veiraannientoestanecomenesttp: en estas pacientes. esquema que puede emplearse et amiNB.oI3 © en combinacign oniRUREREEN por 7 cs + Situalones especiales: en diabetes melitus contrclada no se reco mend tratamiento, en Ia mal contolada s© puede considerar tratamiento por aumento de incderca de ITU compliads; vel nevrogésica; dervaiones urinarias como conductos isles; lsién ‘espinal catéter urinario: 0 nefrostomis,frecuentemente estan colo rizados, por lo que no requieren tratamiento. | nice corwomients | + Menores deco aos Eoanneas + eines cgi uci6oica “Tabla 2.1. Bacteriria asintomatica:indicaciones de tratamiento Peas ITU no complicada La TU no complicads se define como la dnfecloMeesboRBeieaTVaNgUED, 2 ea GStMSONpIonetEN, itaHaGaRTENRINe| corroborar con andliss de orna contra anatase reuerirse un UR (ncicado ante la sospecha de pe loneft, sntomas que no se resuelve, sintomas atpics, embarszadas) -recuentos 6 10" UFC/m son suncietes parael dagnosneo (3% 31% ‘as de tratamiento (3 ols) son las de eleccin para este grupo de pacientes Enel tratamiento de primera lines 2 encuentran nitofurantoina, fcefom ‘ona, pivmeciinam y timetoprim/slfametoxaol (este ito s6lo se debe considera en sitios donde les tasas de resistencla de Ecol son menores al 20%), La uoroquinalonas na estin consideradas como primers open ITU complicada Se consideran ITU complicadas las relacionaces con los siguentes supues- ‘+ Embarazadas. Aunque ls pautas cortas de tratamiento pueden con- ‘siderarse,actualmente ain son recomendados ls esquemas conven: ional de antibioticoterapia de 7 dias Los férmacos que pueden considerarse para estos pacientes son’ peniclinas o sus dervados, cefalosporinas, osfomicina, trofurantoina (excepto en defclencla de giucosa6-fesfato deshidrogenasa yen el itm trimestre, trime- ‘opr (no enel pier teimestre del embarazo y sultamicas (no en el tercertrimeste de! embarazo. + Hombres. Gereralmente,evste un factor presisponente y el mis Comin de todos ese relacionado con la préstata par lo que Ios te tamientos deben it enfocados en férmacos que penetren dent del te)ido prostateo. Se recomiendan esauemas de 7 dias con Nuoroqu- nelonas otrimetoprim/suitametoxar0. ‘+ Pacientes con enfermedad renal crénica. (3 eleccién del antbistico suele estar influenciada por la tase de fitrado glomerular (TFG) del paciente Sin embargo, muchos férmacos tienen indices trapéuticos bajos que no requieren modifiar su doss, excepto cuando la TFG es ‘menor de 20 mi/min« os trmacas con netfotencidad comprotads (6.e,,aminoglucésdos) ITU recurrente La ITU recurrente se define como la aparicién de tres 0 mis cuadros de ITU en 12 meses, 0 6e dos cuadros en 6 meses, Se puede realizar prof laxis con trimetoprim/sutfametoxazol 0 una fluoroquinolona (en funcién de a sensibida del germen asiado ene ultimo epsodio) en dose rice, clas aternos, durante 6 meses. Si tras la retrada se presentaran nuevas, recurrencia, puede reinstaurase el tratamiento durante periods més prolongaos (1-2 aos). Es aconseable la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reals bésicas hae ico-detétias. S losepisodios tienen relacién con el cite, se puede administra un compri- ‘igo de trimetoprim/sulfamatorazl oun quinclona después de! mismo, En mujeres posmenopauscas, el tratamiento con estrogenos pleas vag rales disminuye la frecuencia de infcciones. “Brecuerda Indcaciones para solicitar urocultvo:sospecha de pielonefitis, sinto- mas que nose rsvelven, sintomas atpicos, emoarazadas,Pielonefritis aguda El eadro cnio se caracteriza por dolor on fanco, ndusea 0 vomito, bre yysensiblida en angulos costodatragmarics. Enel diagndstco, el uroand- lis vel urocultive deben se indicados de ruta; asmismo, como estudio de imagen inca, se realiza USG del tract urinario superior buscando obs- ‘ruccién de fujo urinario, La tomogratia sole, el urograma exretor 0 ‘gammagrama renal deben considerarse segin la evolucén de cuaéro En os casos de gravedacleve-moderada, puede plantearse trapéutica oral con rimetoprimsulfametoxazol en desuso en nuestro medio por el elevado indice de restencias), Fuoroquinolonas o flactimices. En pacientes graves U hospitalzados, es precso tratamiento parenteral y el espectro de antimi- «anos incuye ampiclina enterococe),uredopeniciinas Pseudomonss), cefalosporinas de segunda o tercera generac, e incluso aminoglucisios. Nunca se emplesrin pautascortas. La dracon de tratamiento debe se por 14 dias, via parenteral vray la respuesta clinica se valor alas 48-72 horas. En varones, sempre se debe sospechar de factor predisponente,siendo el mis recuente la obstruecion por crecimiento prostte. Prostatitis Lsinfeccdn aguda de! tel prostitic se presenta como un cuadro séptico con afectaién general del pacente, Fiebre elevads,sindrome micconal, artromaigas ycficltad miccional (Tabla 22). €n el examen rectal, a prs tata aparece muy dolorosa einlamada. El germen més habitual es €. ca Durante ainlamaciin agua los antbiedces penetranadecuadamente, pero una vez que ésta cede, a penetracion es maspobre. Por elo, se deben utlizar curts larga de tratamiento (2 semanas) para intentar evita la petite: a de focos que den pie a una prostatts erbnica, Ene los antimcrobianos cempleados, estén aminoghucdsidos, cefalsporinas de tecera generacén, fuorequinclons (las que mejor dfunden ! tej prostic) y el trimeto ‘prim suitametexazal (en pobicion enta que la resistencia es menor del 20%) 02, Infecciones del tracto urinario. Csttsinterstcial | UR La prostats cronies bacteriana suelepresentarse como molestis perines les 0 geritales, sintomasiritatvos(polaquiuria tenesmo, escozor)y epi sodios de TU recutrentes ceusados por el mismo organismo. Enel liquid rosttco se evdenclan mds de 10 levcocitos por campo de gran aumento, Y macréfagos que contienen cuerpas ovales grasos. El tratamiento debe ‘estar guiado por los culbvos, tanto de oxina como de Mido abteriéo for masajeprosttico,y prolongarse entre 416 semanas, E sindrome doloroso pelviano crénico (SDPC} hace referencia a olestas ‘nentournarias de més de 3 meses de evolucién con cultvos hobtubles egaivos, Pesenta etiopatogenia multfactoral:ifecciosa por gérmenes atipcos(ureaplasma, micaplsma, Chlamyala., escola (estrés), neu relégia (similar a fbromiaigiay colon irritable) €l tratamiento incluye anti bitieos,aninlamatoris, antgepresivos y rehabiltacén de! suelo pave. Se cenomins prostatoinia a un cuadro cinco similar en el que prem: ran las molestas perineaes o genitals con cultwos negatvos y menos de 10leucoctos por eampo en el auido prosttico, Su causa es desconacida y tratamiento dite, empleandose actualmentea-bloqueadores 0 relajan- tes musculares como trapa inca Orquiepididimitis Envarones menores de 3 aos, e considera, en el plano tedrco, ura enfer- ‘edad de transmisén sewal, los agentes mas frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonerrhoece.E tratamiento es con ceftravona 125+ 250 me en dosisinica intramuscular, 0 azitromicina I g dos nica via orl, ‘© doxicicina oral durante 7-10 las (Tabla 2.3). €n mayores de 35 aos, e! Cuaceo seco Soa i Ureaplesma > 3meses Mycooloime ‘abla 2.2. Diagndstico diferencia de las prostatitis ‘Nunca hacer masse presthconsondje ‘arinoglctsidos cefaospores 36, furequnolones semanas cca irtswocen + |e > lOlmcodtoseameo + | arnoglucstos cefabosponnas 36, reaguazacones fhurcqunolonas 612 semanas, Sin fete eucoctese Desconocday | Dolo gentournaro + Teo Aintamaon Anybioncosigtmenesatpcns) >levcoctoncampo TpoB faratora Aoleveoctoncompo fenabiacion ws placa petsepresses Nessenagonormonae ‘sntorsc (9) 1 nudacin uretralmaturina (3) 1 Epciimopeonttts sping sinckome Fetch Cunt gonococemiadserinad (Gift Cc, menstuscén embsiaza aucip AU Cclomyca nachoman + Ureplsmaureastcum | sitomas + Epis, proces cenvcis la 2.3, Diagnesticodiferencial de las uretits Siena 2s UG, pero con menos sos y oneacto <5 ds (etriaxona0 Game endodo ceca ‘erpectromins CultwoenmedodeTrayerMarin — roentaingess) Csehoxzane Contacto 7-15 dar Gx gonores por Gam ycutie neuen Giemsa FD meds clues TeracinasomacbidesManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Absceso renal Los 2 LH diagnostico més fable s© reaiza mediante TC. Deben tratarse con antbiéticos por via 1088 y, dependiendo del tamafo y de a evo: lucien, ze hace obligatorio el drenaje mediante puncion perc Absceso perirrenal Se localiza entre la cp fascia de Gevota. Lomdsfrecuente lambign gor diseminacion hematogena, El germen mas frecuente es, col, S. oureus en los casos de dsemina (Figura 2.0), I iagnostico es similar al absceso renal, y su pasa por el drenaje percutaneo 0 quirureco, con la adecu ra ano Figura 2.1.1Cen a que se muestra un absceso peirenal {as urinarias es Ia Infecedn nosocomial mas frecuent, 3 mas frecuente de fete en pacientes posquirirgicos. ITU asociada a catéteres a ITU consttuye la infecion hospitalaria mas trecuente, y los eateteres Uurnaris son la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1% de caters nos abulatorios ansitorios sufren una TU posterior, y que la mayor de pacientes con ea ente presertan una bacterluria sgifcatva al cuarto dia de su colocaci a bacteriuria puede h forma ce cuadros de cits, hematuria 0 epzodi autolmtados. Emre ls factores que aumentan et catéterurinaro se pueden enumerar + Mala técnica de sondaye + Sistemas de drenaj abiertos. 2 que las quinolonas son los que limipan la pelicula biclbgica de los catéteres infectados, favre ea infecib en cualquier cso, éteinicamente ‘mien sexist sintomatelogia © en el momenta de Is reid del el mayor riesgo de TU sintomdticay sepsis 2.4. Gangrena de Fournier eangrena ce Fourier una infec externas, Esuna subcasiiacn del fascts prniples factors de iego son rmuncsupresisn (omis on agresia poimicrobians del pe rls), cugia uretral o perianal reciente, nce de poral (IMC) elevado. El diagr 3 90 inflomacén dolorosa dl dre perineaoexcrot ‘es eminentemente clinic, 52 mpafiada edematizaa ycreitantes ids (Figura 2.2) con salida des Figura 2.2. Gangrena ce Furnes Imagen donada de a coleccion prvada del Dr. Felipe de Jesus Medina ToscanoEltratamiento consiste en desbridacion ouirirgica en las primeras 24 horas el diagndstico para reduc la mortaldad, y antibioticoterapia que inlays cefalosporina de tercera generacin, aminogluctsido © metroniazaly clin somicina 2.5. Tuberculosis genitourinaria la tuberculosis gentourinaria esté ocasionade, generalmente, por Mico: ‘octerum tuberculosis. | apaato geritourinari es el sto mis trecuente de afectacion extrapulmanar {tas la adenitistuberculosa). Un 5% de los pacientes con tuberculosis activa presentan afectacién del tracto geritou rinario (Figura 2.3). Tuberculosis rr Amuiacon che Poneto Tromp Merowige rata yoeseaias ‘ret i nctrts Figura 23. Lesiones de la tuberculosis genitourinaria “Ts la inhaacion del bacilo, se produce una diseminacién hematogena (ermomnfeccion) con siemara Ge bacos en ambos rifones en et 905 de les casos. Sin embargo, la enfermedad clinica generalmente es unlatra. El petiodo de latencla entre a siembay la enfermedad clinica os entre 10-40 flo, afectaprincipalmente a pacientes por debajo de os 50 aos. La lesén inicial miroscépia se localiza en os glamérules en forma de ga ilomas microsedpcos. Al avanzar la enfermedad, se produce afectacion mds cistal hasta la aparicion de una papiitsnecrotizane, momento en el {que ya puede exist paso de bacos ala vis exretora, donde, por procesos inflamatoros, ocasionaraestenossarvel eos infundibulos cabciales, pe: vis vuréter, con hidronefress secundaria. Las lesionesrenales pueden cay tareeycaloticare,y lege a producir una destruccién total del parénquima (fengmeno que se cenomina “itén mastic"), Clinica os hallaagos clinica zon escasos. En al 70% de oe pacientes, los sintomas Son leves. Lo mis frecuente es a aparicén de microhematuis, dolor ago ten flanco 0 eblico renal, La afectacién vesea, sin embargo, si produce sin 02. Infecciones del tracto urinario. Cistts intersticial | UR, tomatologia florida con un sindrome cisttic rebelde, donde a polaquunis {secundaria ala disminucin de la capacidad vescal) es lo mas lamativo, En varones, es frecuente Ia azaricign de orauiepicdimit cronca que no responde ol terapia habitual ne 90% de los pacientes, el anlisis uring ro es anormal. Tipicamente aparece piuria deida con urocultive negative. la prueba de laboratorio mis importante es el cult de Mycobacterium tuberculosis on medio selectivo (Lewenstein-lenser), ya que los meds de ‘inci rdpda (Zeh-Neelsen, uramina), aunque vidos, pueden dar also positives por contaminacién con Mycobacterium smegmatis Diagnéstico £1 cultvo en medio de Lowenstai-lensen es posto en el SOS de Ios pacientes con enfermedad activa, aunque deber obtenerse, al menos, tres rmuestras de das diferentes para mejorar la senibilidad, ye que el p2s0 de baciosa rina na es constante, demas l resultado tarca entre 1-3 meses. Actualmente, lo mas rentable es realizar une PCR de orina en busce del ARN cel baci. Hasta el 8% tiene prusbascutdness positives. Radiologica ‘mente, el S0% de los pacientes presentan urogramasalterados. El hallazgo iis sugestv es la presencia de cavidades que comunican con el sistema coletor.ncalmente estas cavidades son minimasy dan un aspecto “mor. isqueado 0 arrosariado” aos célces. Segtin ls enfermedad avanze, pueden lencontrarceextenossinfundibulaes,ureteropilcas, en unin ureterovei cal o vegas pequeras de aspectorigido. Ene! punto més evoluconado de Ia enfermedad, e sien puede encontrarse anulado, dsminuide de tamano con calcifeaciones parenquimatosas Tratamiento El vatamiento médco dele enfermedad activa no dere sustancaimente Gel de ls tubercuosi pulmonar en cuanto a férmaces y periodo de trata rmiento, Puede ser necesario el tratamiento quirurgco, depenciendo de la compleacion asociaga, generalmente estenosis de a vis exretora e hidronetrsis. El esquema actual dela Organizacicn Muneial de la Salud {OMS} consiste en rifampicina + oniacda + pirazinamia + etarbutol por 2mere,seguido de rfampicina e sonacida por # meses. Shay Factores de riesgo, se extende el tratamiento por $-12 meses (recurencia, VM, inmus rosupreson), “Becuerda Nemotecna para tratamiento: PER (pirazinamida, etambuta,iftamp- ‘nae soniaida). 2.6. Cistitis intersticial ‘Aunque no es un cuadro infeccioso, se ince en el presente capitulo est centidad inflamatoriavesical de origen desconocido. En este sentido, se ‘esgrimen dos teoras no demostracss: la autoinmunitaria la de un dat ‘ene! recubrimiento urotelil por glucosaminoglucanos. Clinica Suele presentare en mujeres entre 30-70 ahs, camo un cuadro eistiseo crénico ene! que destacan dsuria, olaquiuria con nictura y dolor suprapi bico, acomparados en ocasiones de hematuria (20-30%)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Barer xston muchss mas causas de sindrome csttco: ests aguda,tubercu loss, carcinoma in sit, Diagnostico dagnéstico es, bisicamente, por exclusén de otra patologia que pueda ccasionar un cuaéro similar (ifeccién bacteriana, tuberculsis,litass 0 tumor vesical, apoyado en los hallagos cistoscdpics sugestvos: + Petequias submucosss, princpalmente trigonales, que aparecen al Clstender a vega gtomerulaciones. + Ulceras de Hannes, “Balave J La causa mis frecuente de infeccion del wacto urinario (TU) es Escher: chia col arto a nve comunitario come nosocomial Y- Elovigen mis recuente de vet es Chlamyola wachomats 7 La causa habitual de orquiepicicimitis depende de la edact Chiomyalo ¥y gonococo ses menar de 35 anos: enterobacteria, ses mayor e283 xed. 1. clagnéstco definitive de TU es microbiclbgice: més de 10° UFC. No bstante, este crtetio vara con el sistema de recog, “Walinicos Un paciente con hiperplasia prostética, sin otros problemas de salud, por- tedor de sonde uretral permanente, presents bacteriuria (> 105 unidades formadoras de colors) en dos urocultves. Cu es la actitud terapéutea ‘mas comveriente? 4) Tratarmento antbctico de amplio spect. 2} Tratamiento antbstico seg antibiograma, 3) Contiuar con sus cambios de sonds, 4) Antiséntcos en vejiga urinaia, ‘Ante un paciente de 24 afios, que presenta febre alta con dol, inflame Cién y enrojecimiento testicular iquierdo, Zeus de as siguientes afima- ‘clones es INCORRECTA? 1 Elciagndstico més probable es epdidimits. 2 os patdgenos mas frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisserio gonorrhoeae. La biopsa vesial ademis de descartar la presencia de carcinoma in stu u ‘ota patologla,revela en algunos casos un ifradainterstcal de masts, Tratamiento Aungue esta enfermedad raramente supone una amenaza paral vida de la paciente, su morbid es elevada, Desgraciadamente, as cversa alterna thas de tratamiento icarente pueden encaminarse a una mejora sito itis, en la mayora de los casos con resultados cscrtos: © Distensicn herduia vesiea. + Amitriptina ora ‘+ Instilacién con dimetisuléxido (OMSO). + Contcoidestopicasosistémicos. + Denervaciin ves. + Gistoplastas aumento, + Gistectomia, Si se recoge le muestra urnaia mediante puncién suprapubic, cual uier numero de bacteria e signifiatvo. La bacteria asintomstica se vata en gestantes, menores de 5 aflos y previamente als crags urolégica os a especie implica es Proteus 7 Los stemas de drenajecerads son prefeibies alos abletos, pues la 14s deinfeccibn es menos. 3) Eltratamiento de eleccion es vancomicina + gentamicina, 4) Eltrtamiento de eleccién puede ser ofloxacin. [Ante un paciente que presenta febrculepersstente, css renoureterales ‘reves, pura estéri, rina con pH Scido, mirohematuriapesistente, con ‘tologiaurinaria negatvayepicidimos indurados, Zen qué enfermedad se debe pensar primero? 1) Sarcoidosis 2) Carcinoma vesical 3} Carcinoma renal 4) Tubercvlasie urogenital Una paciente de 27 aos acude al servicio &e Urgencias por color en fosa renal derecha,febre de 39 °C, escalofrosy sindrome miceional acompa fant. Es alérgica a penicilinas. See a respuesta corecta:1) Ne seré necesario descartarpatologa urinaiaobstructiv—a en este caso, ya que presenta un claro sindromne micional. 2) Para poder hacer el dagnéstico de pleloneits se deberan conocer pri ‘mero los datos referidos ala func renal. 3) Se debersinciar tratamiento empirco con un Slactémico. 4) Sen las primeras horas evolucionafavorablemente, pods continuar e ‘ratamiento de forma ambulante, Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude aa consulta ‘ras detectrsele dos cultvos positives tomados con una semana de dife- rencia, segura encontrarse asintomético, La actitud més adecuada srs 2) Iniciar tratamiento antbictico segin antibograma de los cultwos obte- ids. 2) Tranquilizar al pacientey seguir con su pavta habitual de recambio de sondo, 3) Realizar cambio de sonda de forma inmeciata con tratamiento ani: bea 4) Realzarcamiio de sonda de forma inmediata con proflans antibiica de dias. Hombre de 54 afios, con cuadro clnico de 6 meses de evolucién cara terizado por dsnea de medianos esfuerzos; en titimas 6 semanas feb, astenia,adinama y édida de pesoy 4 das antes cisuria ypolaquiuria La raclografia de torax muestra derrame pleural derecho e infltrados leo- “Bkuay [A S2-year-old presents to the emergency department with complaints of fever cil, perineal pain and pallor. Inthe morning, he underwent atrans- ‘rectal prostate biopsy. On physical examination, is found persistent tow blood pressure and high fever. His laboratory tests reveal elevated WBC count. Which ofthe following sentences is incorrect? 1) Hemodynamic stabilization is mandatory. 2} This cnical condition i very rare after a transrectal biopsy, since isnt 2 frequent complication ofthis procedure. 2) Long-term antbiote treatment is indicate. 4) I's unlikely that he needs to undergo a surgical procedure to treat his disease, ‘A 23-year-old woman sees the physician because a urine culture per- formed a week ago, shows > 10,000 CFU/ml on non-resistant F. cali Currently she hasn't symptoms, and claims that she had cystitis once when she was a teenager. Blood tests reveals: creatinine 0.7 mg/h, WAC, count 9,000/mm? and haemoglobin 13.2 g/dl. Pregnancy test is Positive. Which of the folowing isthe correct management ofthis pa tient? 4) Treatments not necessary, since it's an asymetomatic bacteriuria, 2} She wil probably develog symptoms in afew days. 02. Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial | UR donosos generalzados. Prueba de VIM negatva. Se realza urocultivo que resulta negative, examen general de orina reporta mierohematuria, {Cus ‘es el eiagndstico mas probable? 4) Pelonetits 2} Bacterurieasintomstea, 3) Tuberculosis extrapulmanar. 44) Neumonia adquiida en la comunidad. Con base en sudiagndstco, cul es la duracién del tratamiento? 1) meses. 2) Brees 3) 12 meses 4) 24 meses Femenino de 29 afios de edad, cursando con embarazo de 12 semanas de sgestacién, examen de rutina muestra infeccién de vas urinarias. Paciente nlega sitomatologlaurnara,éCudl esl conducta 8 segul? 2) Hallazgo indent ro necesita tratamiento, 2) Tratamiento con amowiclina durante 3 las. 3) Tratamiento con amewiclina durante 7 as. 4) Se recomienda a la paceente que consuma jugo de arindano y se pres crlbe dei ascrbico, 3) She needs treatment, given the high ikelinoad of developing acute pye- loneptit 4} Gprofloxacn 500 mg/@2 hours may bean effective treatment option 1 23.year-old woman, who is in her 13.° week of pregnancy is brought te the emergency department complaining of hematuria, high fever, chils and left ankpain Inthe previous days, she presented dysurla,polvakyutla which made her recall a previous cystitis episode, so she took fosfomycin. In this patient, which ofthe following options iscortect? 1) An abdominal Xray must be performed to rule out an obstructive cause 2) She may eceive a 21-days treatment with levfioxcin, 3) A fetal wellness test must be performed 4) In pregnant women, cystitis can lead to acute pyelonephritis in 10% of Which of the followings the best diagnostic tes for genitourinary tuber- culos? 1) Agaragar culture 2) Ziebt-Nielsen staining, 3) Urine PCR test, 4) Lowenstein cultureManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARMerrr ‘watamniento, Es un teme entabley agradecad, asi que hay que emplear el tiempo necesario, ‘La tabla-resumen de wltasts puede se de gran ayude. 3.1. Epidemiologia la tassel aparato urinario es una patologa frecuente en le pobacion mundial, yen Mésico representa un problema endémico,consttuyendo una causa de consulta y de atencin urgente con potencial dato estructural _y tepercusién funcional en tado el apaato urinario Son diversas las moléculas que forman parte de los calcul. Su incidence varia segin el pals, incluso seein las reas geogrticas dentro del mismo pals. Se pueden dstngur ses grupos de componentes: + Onaato cielo, + Fosfato céleco + Fosfatono eile, "+ Comuestos purincos (ido rico, uate aménico, usta séeico, xan tina, 2.8-ihidroxiaering). + eninocidos (sina) + Otros (earbonatocaeico, sulfamidas.. Ls céleuloe de onalato célica on los mas frecuentes (en torno at 658) ‘seguidos por los infecciosos y los de dcido Unico (alrededor del 15% cada una}. Ms baja es la incidence los de fostato cco (5% istina (1390) la tercera década dela vida es la edad media de primera aparcin de ta Itiasis, salvo en as de cistina, que suelen ser de aparicién més premature Se deben tener en cuenta ls factores de riesgo para la formacién de caleu- los: antecedents familares, infeciones, hierparatroidiso, enfermeds- des gastrointestinal yalteraciones anatomicas, entre otras. La enfermedad ltisicarecidve en el 40% de los casos, con una media de lun nuevo ilcule cada 2-3 afes. Se entiende por recive ls aparicion de tuna nueva litasis de la isma compeoscion yen la misma localizacia, en un Interval menor de 4 afos entre uncileloy otro, 03 Urolitiasis 3.2. Manifestaciones clinicas y su manejo agudo dolor agudo del clica renal es la manifestacion mas tpia de a iiss renal. El dolor se produce por la sobredistensién de a vie urinaria tas la cobstruccién de esta por el cleulo. Es légic, por tanto, que el cleule deba esplararse desde su origen calcial para producirsintomatologia aguda COcasionalmente, se observan cuadros de dolor vago renal en relacién con livasis calles no desplazadas, 1 edlico renal 0 crisis renoureteral suele aparecer de forma progresiva sabre Io fosa lumbar afectads,irvadiindose por el anco hacia la ingle y los genitals (Figura 3.1). £1 pacientegeneralmente se encuentra afectado, on dolor que no cede con repose, por lo que cambia de postura continue: mente. Puede acompafarse de un corte vegetativ con nauseas, vimitos ¥ claforesis. EI dolor iradlado hacia la ingle indica, generalmente, que e! calcula ha aleantado el uréter Cuando se encuentra en vecindad de a vejiea © dentro de esta, puede aparecer un cuadro iitatva, similar al sindrome rmcciona, con pelaquuria,dsuriay tenesmovesica Sudoracén Nouseos RX simple de abdomen ‘conceal a nivel deL3 Dolor de inicio Dolor de wraciade "Figura 3.1. Diagnéstico de uroitias's 0s cele infeciosos de estruvitay en menor medida, es de dei ricoy cistina, pueden crecer madelando ls cvidades renales itasscoraliforme ("en asta de venado” [Fgura 3.2), manifestandose na como clic sino como infeccones urnaras de repetcin, dolor lumbar sord, hematuria © incluso insufciencia renal terminalManual CTO de Medicina y Cirugia, §.° ed. ENARM Figura 3.2. Ltiasis coraiforme o en asta de vend Diagnéstico ndliis basico de orina muestra generaimente hematuria y leucocituria, ‘Una pula importante apoyara la posibiidad de infeccion sobreahadda, tunaue ninguno 6 atos es realmente determinant Eximenes basicas que se han: ‘en Urgencias a pacientes con cco ‘+ Analisis de sediment urinario yo urocultwo, + det adits de la co culos se debe realzar en todos lo Airaccion de ryos En teora, el 70 slevles son visibles en una radiogratis imple de abdomen, aunque derablemente menor en lap radiografis urgentes sin preparacion intestinal, Radicgicamente, la algunas otras composicones in sulfamidas, xantin, indinavir El estudio de imagen se completard mediante otras técnicas diagndsticas, 1a ecogratia permit 1 incluso ae Iaeeredotransparentes, con el inconveriente de no ser vistas aquellas ubicades en e!trayecto ureteral rade de hironetros. woos ones cercanas ala veiga ol ifn). También se podré e afiaoftece informacion merfoligica y funcional dean 1, puede absenvarse sienibaue necesariamente deteriora de ich uni ta técnica, se puede dagnostear todo tipo a containdicaco lentes con ler, creatnina mayor de 2, mie Joma maltiple o deshiaratacin importante. Seg las gus clinica, la ro nite por la TCheicoldal studio de referencia para a intravenosa (UNV ha sido desolazads act sin contrast, que se ha comertido en el permite evaluartoco tipo de cleus Figura 3.3), Ay Figura 3.3. Tomograia computarza Tratamiento £1 manejo agude del cic renal se basa en el contol del dol lo que puede hacerse, sobre todo, con antinflamatoros, que d olor ya divresisl inhibi sintesis de prostaglandinas. Asimi den usar espasmolices, que disminuyen Sn intraureteal a eajar pra raduci a ecurrenca 8 cuacr + Obstruecién grave, prncipalmente si se acompaha deities mayor de + Dolor + Falla renal aguda oan + Mujer gestante el ingreso a m Una stuae ar ccurre durante el embarazo, en el que una cilataciénleve de lava urinaria puede considerarse de fi (Figura 3.4 re hacen aconsejabe Ia Figura 3.4, caterer doble ) derecho Litiasis ureteral derecho3.3. Evaluacion y tratamiento de la litiasis renal En este apartado se puede dividr en dos partes: estudio dela litasis con a finalidad de instaurar un tratamiento preventva desu formacion,y estudio tratamiento de iiss ya formad Estudio y tratamiento preventivo Laevaluacon de paciente con ita se bats en un extusha metabslice para Geterminar qué fattores son modiiables, en uninterto de evitarlarecidva (Fabia 3.1), Este estudio debe reservarse para aquellos pacientes con alta Probablidad de rec, aunque cada vez mas autores Indican que debe realzarse a todos los pacientes (Tabla 3.2). Hipeclcwaidionsta |+ Gotaprimara GstinutaIneciones ipeealcwrasecundara |< Hemapstan poratmenes a tipercaceme Enfermedades Productos Fiperneosura| Sgestias Seuss Hipeorlie + lngesta cena * Hipootata ce purrs * Aeiossrenalrubur + Faimacos aa ase nes Lisscaccaidiopiia | opiica ‘Tabla 3.1. Tipos de tiasis. ituaciones que favorecen su aparicién Edadterpranadeapaiebn iss ata {ast en nin unico o mata | compostisn poco ecuere [5 Gtasereedvante Nefoclsoress Las orator ees PNG ‘Tabla 3.2. Pacientes con indicacién de estudio metabalico Desde un punto de vista prictco, las lias se pueden divide en las de ‘composicin caccay las de otras composicones, ya que el primer grupo supone la mayoria dels casos (70-80%) tratados habitualmente A litiasis caleica En la mayoria6e as ocasiones, se desconoce of origen de a litass ceca, ‘aunque se puede hacer una aproximacién a los factores de riesgo que influ ven en Su aparicién. Sélo en un pequefo porcentaje de casos existe una enfermedad de base que puede ser tatada, y de esta forma desaparece la formacion de cleuos eieicos. ‘+ Mipercateuraidioptica. 2 causa mas fecuente de ass clea Se define como una excrecién urnaria de calio mayor de 300 ma/24 hen el var y 250 mg/24 hen la mujer. De cara asu manejo, as a 2idasdisinuyen el cali urinario, reduciendo laformacion de tas a administracén de ciato potésico ayuda a evita ls hipopotasemia yaumentaelctrato urinario, que es inhibéor de ialitogéness (Tabla 33). + Hiperuricoturia, Exrecién en orina de mis de 800 mg/24 h en el vardn 0 750 me/24 hen la mujer Ademds de favorecer la litass rica, Ia iperurcosuria constituye un factor de esgo para la formacién de 03, Uroiitiasis | UR cilelos de calcio, robablemente por nucleacion heterogénea sobre lcleos de acido unico 0 urato sco. Generalmente se debe a Un ‘eceso de purnas ena dieta ‘+ Hiperoxaluria. Se considera como tla excrecion en orina de mas de 40 mg/24 h, Existe una hiperoxalura primaria, que es conse- cuencia de un defecto enzimstico autosémico recesivo; no tiene tratamiento y generalmente conduce a insulicienea renal por ita: sis recidivant. 1 Gnico tratamiento que existe actualmente es el trasplante hepstico, que suele ir unido al renal, aunque algunos ‘casos responden a piridoxina. No obstante, Ia mayoria de los casos de hiperoxaluria son secundarios a malatsorcin de dcidos grasos por enfermedades cranicas pancreatobilares, derivacién intestinal para el tratamiento dela obesidad mérbida, reseccidn ileal, enfer- ‘edad iflamatora intestinal, hipercalcuri coincidente o por falta 4e calcio en Ia deta, lo que permite que exista mayor cantidad de ‘oxalato intestinal para su absorcién. La intoxicacién por eilenglicol 1 metosifiurane puede producir hiperoxaluria, asi como la ingesta ide wtamina C en altas desis. Er todos estos casos secundaros, €el tratamiento con colestiraming, una dieta pobre en grasas y [a correccién de la malabsorein, en la medida de lo posible, suelen ser medidas eficaces, + Mipoctratria. ExreciSn de citrato inferior 2 300 mg/24 h. General mente se asocia@ otras anomalasurinavas. Aunque de causa desco- nocida, puede contribuic una diet rica en pxotenas,hipopotasemia, enfermedad intestinal oinfeccién urinaria, Hiperparatirdismo primario (véase Secciin de Ender, ‘metabolsma y nutvcign). Supone la causa més frecuente de hipercal ura conoeida ‘Acidosis tubular renal distal (véase Seccon de Wefrologi).Enferme- ad autossmica recesva, Consist enlaimpesibilidad de! tubulo stl para excreta hidrogeniones la orina (orinas pesistentemente aca ras) con aumento de a eiminacin de calcio ala orina.Exsten forrnas incompletas que se observan en pacientes formadores de cilulos de ‘oxalatacaeic y con hipercaleuraidioptica. En estos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel importante yresponden a ta: das ‘tras circunstancas que favorecen la itass ceca: sacoldoss, sn rome de Cushing, duresis escas, dct de inhibidores 0 anomalas ‘ene pH urinario alcalass), LUtasiscieica idiopstica, Aproximadamenteen ol 20% de os pacien- tos con litasisclica no se demuestra ninguna anomalia‘en ol estudio metabolic Apore exceso Hipeperatiodimme | Acdoss tubular da SinaromedeSumet’ lemowlacén Neopia ech yaleaines) Tumors HipertaminossD | Ent Pager opie 2 Side Cashing Sarcldois “Tabla 3.3, Causes més frecuentes de hipercalcurla‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5. B. Litiasis Grica £1 deido dren no sisaciado es poco soluble en orina Con un pH urinario de 5, la solublidad del dcido rico es dnicamente de 100 mall, mientras aue on un pH de 7 es de 1.580 mg/l. Esto demuestra la gran importanca do i urinario en la formacién ce céleulos de acid rica. parte de estos, también existe una pequefia proporcin de cileulos de urate monosédico Yyrsto amenico, £1 objetivo del tratamiento es redcir el Scio rico excretado y aumentar ‘el pH urinario, ya que los cleulos mas frecuentes en pacientes hiperurie ricos son ios de éido creo. Por otra parte, este too de célculos son los ‘que mejor responcen a ratamiento médico mediante quimidliss por ales lniacion urinaria, Pueden acminsrase diversas alcals; el citrate potsica imped el tedrico riesgo de fracién de céleuos cileicos por su efecto inhitidor, pero también pueden tratarse con bcarbonato sédco o cirato ‘sédico.Una alternativaeslaacetazolamia en doss de 250 mg/dla, Cuando, _ademés, la urcemia es alta, puede tratarse con alapurinl. C. Litiasis cistinica Lacistinuria es un trastomo autesémicorecesivo en el que existeun defecto Aaa bcrna tcetchiroames H Enocasones ug dap 6 ag ital eS co ale de cating Ferzar dress frgesta dnc ‘purr ‘Acalnia nna Gihayhiperwicemi) Dpericiamen + Detadebeconentioproreco |" (irotay respuesta)Tratamiento de la litiasis ya formada riguras.s) Los caleulos ya formados no expulsbles (> 6 mm) precisan tratamiento agresivo; es dec, necesiton ser extraicos quirirgicamente ofragmenta- os de forma que puedan ser expulsados espontineamente. Las diversas formas de tratamiento son lis siguentes: Cirupa, Ha sido tratamiento estandar hasta la aparcin dela tot cia exracorpérea. Ain hoy dia, es preciso recurir als cruga cuando ‘racasan las ondas de choque o en determinads casos para reduc ia masa Itsica (cdlculos coralformes) Endourologia.L2 manipulacion endoscépica dela via urnara es cada ia més accesible gracias a las mejoras técricas. Puede realizarse entraccion atecta del célelo mediante diversos tpos de pinzas © cesta, © bien fragmentar previamente el célculo mediante diver- 52s fuentes de enersa, como electrohiardulica,ultrasénicao laser. Se puede acceder hasta el ciclo mediante ureterorrenascopi (URS) 0 nefrolitotomia percutsnea(NLPC}. LUtotricla extracorpérea por ondas de choque (LEOC), [3s ondas de ‘choque se tansmiten através de los teidos corporales con la misma inmpedanciaacstice que el agua hasta aleanzaralitasis, sobrela que produce fendmenos de compresion y descompresién que conduc rin a su fragmentacién. La gran mayoria de los cileulosrenales son suscepnibles de tratamiento mediante LEOC. Las Unicas imitacones. serian aquellos céleulos no localzables por su pequefo temafo (< 2-5 mm), dures del cleule mayor de 1.000 UH u obesidad, también partcularidades anatémicas de a via excetoray paciente, funclon ‘renal y tipo de litotiptor disponible. La presencia de hipertension arterial no controlada facta l riesgo ce hemorragia durante Ia Sesi6n de Iitotricia, luego deber ser estabilzada prevamente a ls 03. Uroltiasis | UR. rmisma y consttuye,en cierto modo, por ello, contraindicacin rela- ‘va de LEOC (Tabla 3.5). Fb "Ateoiones de a conguscsn Obsoucciat atl Jo Anata acto Inlcconaciwe |= Aeraiones de rao coca marapases + Hlomecones Ges | odestrlcores aves | Obes 1 Hipenersién area escorts ‘Tabla 3.5. Contraindicaciones de LEOC Complicaciones La expulsion de fragmento itésicos puede ocasionar un célco renal, con ‘menor frecuencia, ostruccién ureteral (stenstraste a “ale iiaia") Esta posibiidad es mayor ante itais de gran tama, po lo que en algunos de ‘estos casos se puede colocar un cateter de dervacién urinaria(netrostomia ‘0 dole 1) antes de la LEOC para dsminuir este riesgo, generalmente en Iniasis superiores 32cm. Derivadas del efecto irecto de as ondas de choaue, pueden aparecercon- ‘usionesrenales manifestadas como hematuria, hematomas renal, equi ‘mosis oertema cutaneo y, en grado maemo, rotura renal La hematuria se considera la complcacién mas frecuente de la littrcia. Ms contovertida ceslatebricarelacén de ia LEOC con aparcién de hipertensidn arterial ya ‘que no esta demastrada en las timas revisones publicadas, aunque s! a relacion entre hematoma renal post-LEOC ehipertensén arterial Manejo dels roi stable cuadro Lenco Indian ono OC ‘ana? ‘crugla ‘Tipo de cleo? {evden dela rca? ‘ipod stoma? {abl eal? T Cat cat soe I Noconphde| Complete Taammosmoniia: | [Goincaingoe | toumeteary | | weer” | ae penn a ~ Mrooenomcn | | aon fa condin ee] on reeatene rn] carro da oion | [acpi EO en Sree mate caeteenne || Remaster con| ‘paar q Jomtnagen treo: | | siocmeca fetecomn ieee cmc va te " ais A ‘Orkea: aicalinizar, dopurino! I ‘Sonne eachseco ——— sa) | comb pmctonna Coin peoyemamie pea] |-CemDometenra ee Teakiamronmcene || nto epaune proses aa feos | ‘tes pores ¥ quire elects laccneeer Macias vritmia cardiaca Vigilancia estrecha , - Figura 35. Manejo del itiass renal ya formadaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM “Wlave Los eulos mas frecuentes son los de xalatociloico, {7 iobalment, a liiass es mas come en el var, salvo las de esta, mds comunes en mujeres, La adiogtafia de absornen no permite ver algunos cilculos, como los de urata. Sin embargo la ecograia puede vers, independientemente desu composicion Uist radieransparentes:Suifamids,Ininavs, Urato, Nantinas (IUX) Las de cistna son radilicidas:y el esto, adioopacas. Y Lastandasson ubles parla hiperalcuia idopstica os cleulos asociados alas resecciones ileal oa la enfermedad inf ‘matoria intestinal son de oxalato cic “Balinicos ‘A.un hombre de 28 aflos, con antecedentes de dolor tipo cdlico en fosa ‘renal aquerda que cedi con tratamiento analgésco, le realzan una radio- ‘afi simple de abdomen donde ne localizan alteraciones, Sin embargo, al ‘practicar una tomograia abdominal simple, se apreca un lito en coletor Inferior de 8x6 mm y 400 UM de densidad. EH de la orina Fe de. Asi- mismo, e observancrstales de urato, 9-12 hematies por campo yescasa Jeucocturia. Cua seria el ratamiento mas apropiado? 2) Alopurno! via orl 2) Ureteroscopia con extraccion del cielo, 43) Nefroltotemia endoscopica percutanea 4) slealzacion dela rina por ia ora Mujer de 50 afios,dabéticainsulinodependiente, con infecciones urinarias 'y clos nefrtcos de repticion. Acude a Urgercas por dolor en fosa rena Inquienda de § ois de evolucib, asociado en ls utiras 24 horas a febre, escaloriosy malestar genera. alta de sangre: lacuetopenia, leucacose Y dlsminucin de la actividad dele protrombina, Analiica de ori norma Radlografia de abdomen con larasimigenes de Itai. USG rena: latacién rmaderada de stoma excrtorinquierdo. Cus esa conduta més adecuada? 1) Solcitar hemocutvos y uracultvo para establecer la necesidad de an. ribioterana 2) Realizarurografia intravencsa para intentar iar la causa 2) Higratar ala paciente bajo observacon rigurosa,yrepetirecografa alos ashore 4) Colocareatéter doble practicarnefrostomia percuténes de forma in rmeciata con coberturaantibiovea, 7 Preciptan en medio Sedo: ido uicoy citna, Preciptan en medio a: alin as que contionenfosats osfato ameénico magnésco oest- ta,yelfostato calcio), 7 Enel watamiento del tass por ido urico es beneficoso alcalirizar Tacorina 1 Loscleulos de oxlato NO e ven alterades por lp al Oxal. et pHleda igual. 7 Los cleulos de estravta se relacionan con microorganisms producto res de reas, come Proteus Las containdicacionesabsoluas para la LEOC son-embarazainfeccin 4 cm), pueden ocasc~ nar un sindrome de Wunderich por sangrado retroperitoneal. ‘Cuando se asocian a esleosis tuberosa,suelen ser miltiplesy bilaterales, por lo que deben tratarse de forma conservadora ‘Oncocitoma. Considerado benigne, aunque en algunos se han etectado metéstasis. Hay crteros radilégicos para distn- Builo del adenocarcinoma, pero en la mayora de los casos, i estos nila citologi ola biopsiaofrecen garantia suficientes de su benignidad, por lo que tencen a ser tratados mediante nelrectoria, "Nefroma mesoblistico (hamartoma fetal) Es eiturnorbenigno mas frecuente en recén nacidos y lactantes, 7 Nose debe confundir un quiste simple con un hiperefioma. Los ente- ros de gist simple son: contoxne ls, contenido wans6nicoyyrefuerzo poster. 7 La primera prueba ce imagen, ante lasospecha dehipernefioma,seriala ecogiatia 1 Eltatamiento fundamental es quirirgco. La radioterapia yla quimvot=- rapla conwencional noforman parte del tratamiento.“Balinicos Femenino de 64afios de edad, hemotipo Ae, antecedente de hipertension arterial sistémica de 14 afos de evolucén en tratamiento con captopril ‘Omg cada 12 horas, ademds de diabetes melitus de afos de diagnds- ‘ico en tratamiento con insulina NPH 20 unidades por la mafana y 10 por la noche, tabaquismo a razén de 2 caetitas al di, iniciapadecimiento 6 meses antes de su ingreso a nuestra unidad con astenia,adinamia, cefalea, pérdida de peso. ratén de7 kx dolor en anco izquerdo, uitrasonido ue reporta tumor dependiente de ién aquerde de 100% 95 mm. £Cusl esa ‘variante histopatol6gica més frecuente? 1) Adenocarcinoma 2) Liposarcoma 3) Anglomisipoma, 4) Nefroblastoma, “Bugy ‘62-year-old patient comes to the hospital with complaints of cificult micturition, weak voiding and postvoid dribbling. Abdominal kidney utra- sound reveals a3 em dlameter hypoechoe mass inthe right kidney. Pos: ‘terior acoustic enhancement i algo observed. Left kidney appears to be ormal.n ths case 1) A fine needle aspiration biopsy should not be performed 2) An ultrasound guided fine needle aspiration biopsy should be perfor med, 3) ACT scan guided fine needle aspiration biopsy should be performed 4) Atru-cut biopsy should be performed, ‘An ultrasound shows a right kidney mass that is 3 em in dameter and aparently sold, Left kidney seems to be normal. A CT sean is performed showing thatthe mass i inthe superior half ofthe right Kidney having 2 fatiike density, suggesting an angiomyolipoma. Which ofthe following is Incorrect regarding this case? 3} We can put the patent at eose regarding his renal mass. 2) Akaryotype should be performed to rule out tuberous sclerosis 3) Annual follow-up with CT sean should be performed 4) could cause Wunderich syndrome ‘A woman presents tothe clinic witha three-month history of flank pain ‘She fees a mass n that area and has lost 12 kgin two months. Her urine is 04, Tumores renales | UR Hombre de45 aflos tiene carcinoma de céluasrenalesextendido. Los ive- les de GOT, fosfatasaalalna, LDH y 0:2 globulina son elevades y el tiempo de protrombinaalargado. EI higaéo aparece dfesamente agrandado, no ‘xisten defectos ocales de initraciénintrahepstca. a expicacion etilé- ice més probable para estos hallargos serd: 2) Amioiges. 2) Secundarismo hepatic. 3) Sindrome de Staffer. 4) Tromboss tumoral que abstruye a vena hepa, darker than usual and sometimes she has seen small amounts of blood in her urine. Regarding tis case, which ofthe folowing is correct? 1) The main agnostic suspicion renal adenocarcinoma an the progno- ‘61s good since she presents with inital symtoms. 2) The main lagrostc suspicions renal adenocarcinoms and intravencus turopraphy shouldbe performed to complete the diagnostic study. 3} You should suspect a xanthogranulomatous pyelonephritis. Nephrec ‘tomy is indicated per the patients symptoms. 4) The main dlagnoste suspicion i renal adenocarcinoma and an abéomi- nal CT scan shouldbe performed to study the extension ofthe disease ‘Argh nal mass measuring more than 7 em isincidentally found during a routine ultrasound, Lab texts show: creatinine 0.95 mg/dl, Na: 138 mEA/\, K: 4.1 még/, AST: 293 1Y/, AT: 324 1U/, PA: 842 Uf, TB: 0:95, Hb: 142 8/4, white blood cll count 9,600 mil/n, platelets 180,000 min this 1) CTscan will probably disclose metastasic ver lesions. 2} These findings are due to liver compression by the renal mass, since it's locates within the right keney 3) The renal function parameters may lead us to considera partial nephrec tomy despite the tumor’ sie. 4) The hepatotoiceffect of the tumor usually disappears after the nephrec-» r (NL ENARM Ta papas cd ce dest son ds eas fda simpatane, be ud efeeee a tatament Hay que apendee ny bn sure dea Tabla 5.4 rials Probleme cnet 5.1. Hiperplasia prostatica benigna Laiperbasa prosttica beniane (HPE)afecta|en mayor © mener prado ala gran mayoria de los varones a parti de 1 80-95% de la poblacin maculina de 80 ao quinta decade dela vida, yaleanca La prostate se divide lsicamente enc Fry ds laterals), aunque estos inicamente see 0 ldbulos fanterior, meso, poste la edad fetal. En el adulto, se puede interpretar la aratomia de la prétata 2D 9, Se ecomiendainiciae tratamiento médico, de pi Figura 5.4, Peza de adenomectomia prostatica Rieter a fiasterida también es dtl para a alopecia androgénica, donde se temple en dosis mucho menores CGobalmente, sélo un 10% de los pacientes prosttics precisra cirusia. La intensidad de las maniestacones clincassubjetias le mala respuesta al tratamiento médice pueden consttur a incision para la intervencon, Entre las causas “objetvas” que suponen indiacion absolute de trata riento quairgice y que ademas son las complaciones mismas que c2us3 lacenfermedad se encuentran ‘© Retencion urinariareiterada, ‘+ Hidronefrosisretrograda (lesidn del parénquima renal por obstuceion snfraves + Infecciénurnaria de repeicién + Uasis vescal + Hematunia de repenicion 5.2. Carcinoma prostatico El eatcinoma prostatico es el tumor maligno mas frecuente del aparato senitourinario masculino y el segundo en frecuencia general, después cel pulmonar. Sin embargo, si se incluyesen les carcinomas incidentals y los lencontrados en autopsa, supera a pulmenar. La prevalencia del caeinoma rosttco es del 9% de los hombres los 79 aio, La edad promedio de iagnéstico es 2 los 68 afos. Ente los Factores de riesgo comprobados destacan tener circunferencia abdominal superior 3102 em, tabaquismo y antecedente de gonerrea. 195% de los carcinomas prostticos son adenocarcinomas originados en la zona perifrica de la préstata. Los carcinomas ductales se originan en los conductos prstétices en lugar de los acnos, e Nstokigicamente pueden cotresponder a carcinomas transiionaes, escamosos, endometriones 0 rintos. Mas raros son los earcinosarcomas (< 1%). adenocarcinoma prosttico, con frecuencia, es multifocal y presenta poblacones en dstinto grado de ciferenc'acién, En esta heterogeneidad se basa la dlasficacion de Gleason, que asigna una puntuacion de 12, segun ol patron histoldgico de cada una de las dos poblaciones mas representa vas de la masa, sumando amas puntuaciones para obtener n resuitado final de 2 10. sta escala de Gleason se corresponde con el pronéstico de la enfermedad, independientemente del estado, Para la estaifiacion se emplea, princpalmente a clasiaciin TNM (Tabla 5.3 y Figura 5.5). Ti: tumor naparente clinicamente no papsbie wsbiepor eens ceimagent ‘Tia aldo niente Afectacde menot del 5 dl tei resecado “Tibchatadoincdertaimemte Action mayor dl 5 dl ei ee Tic tumor dentfcado por punoer-Dopsa pot aumento del PA Ta:tumoreonfnado ala prosttaincuye aon ds cipsla Posttica snextanoeaacn del turer nati elta20 sdiporo perpiomtcoh ‘Ta menos del SOR de un bdo ‘Tbe! Sh de un obulo ‘Tae dos lsbulos T3:extension del tumor por fuera dela capsula: “Tr etenson wansapaiar sea unisted obiate) “Dr ewasin de as) vse seminal) ‘Te:tumorRjoo nade gant adyacents stint ues seminales (culo vscal. ester exemo ca, msl leader opted petiaral 'N¥:no se pueden estudiar le ganglos regionals Nos metistasis ganglionares Nismetitarisa gangiosresionales ‘Mono metsstasie te metistasisa ditanca: ‘Ma ganas nfsios ro regionals Miho Mic oa oatzaiones Tabla 53, Estadiicacin del carcinoma de préstataEwer primar cna TH mo ‘TiN puede oausral tumor se 2 17 Tumor no euidents clniamertsno plese {2 Tumorlitado ala peta 05. Hiperplasia y carcinoma prostatico | UR Te ne 12 Tumor ques exindeatrande ‘vse dant enc Se ager bata cipwan torpor aclpa procs "astm nora gun Se cliido resco ° Ys Menor to elo “a enion extract niateaobister Tibennion mayo delswdeeiorecada’ = YzbMacdel soe un onso “ab Tumor madet vessel ‘Tetum erafate mediate uncon Te Doriobie (comecentuceunesheendo) 1 ganas ities riers ‘Tumor joo que invade erructarsadyacertes diferentes sr veils somal: igura 5.5. Estedificacién del adenocarcinoma de prostate Clinica Por lo generale carcinoma prstitic es asintomatic, ya que se presenta ena zona pentéricasin embargo, cuando produce sintomas habla de un estado avanzadoy puede producirsitomas cbstructwos del tracto urinario Inferior superponibles alos de Is HPB. A elles puede afadise la hematuria 125% de os pacientes que reherenretencionurinariaagude presentan un carcinoma prosttco.Aprosimadamente un 25% de los pacientes presentan retistasisen el momento del diagndstico; estas pueden producir marifes: tacianes como dolor deo, compresion metdular, mielontiss 0 coagulopatia, ‘Afortunadamente, estos casos se encuentran en claro descenso gracias aa Incorporacion del antigeno prosttico ezpecinca (APE; en ines, prostate specie antigen (PSA), que facta el ciagndstico de la enfermedad en esta dls tempranes y comunmente asintomticos, Diagndéstico A. Tacto rectal Eltacto rectal continua stendo el métado fundamental de cibado. Son acce sibs al tato rectal todos los estadios excepto et TE, que por defncin es Lun halago, Caracteristicamente, el catcinoma es duro, nodular erreur En general, se aconsea un tacto rectal y un PSA anual a todos os varones por encima de 50 aos yhasta los 70 afc, aunque, de momento, |g OMSo ‘aconseja la ealzacin de cibado poblacral sstemstico, No cbstant, en Nx Ne sepueden varios ganas tics regionales No Nohay metastasis gangonares ions Nt Metastasis en ganas lfetcos regionals ‘Mésico, en la actualdad, el 75% de los canceres de préstata se agnostics va. estado avanzado, por lo que seria converiente plantearse la re cn de un screening para tratar de apronimar estas cfas alas de Estados ‘Unidos © Europa, donde mas del 70% de estos tumores se diagnostcan en fases tempranas de Ia enfermedad. B. Marcadores tumorales Se dispone, fundamentalmente, de dos marcadores tumarales: + Fosfatasa dcida prostitca (FAP). Se ernples en clinica desde hece cécadas. C+ un marcador especfco, ero su elevacén sueleindiear extension xtaprostanca, por lo que no resulta tl en el lagnéstico precoz ‘+ Antigeno prostitico especiico. EI PSA es realmente un marcador de twlde prostanco cuyas nveles svelen encontrarse mas elevads en el cncer, peo es inespeciico también estéelevado come consecuen cia de patolog’sbenigna (infeciones,sondajes, HPB..). Por ello, se ha intentado aumentar su especficidad para cancer con otros paré= metros (densidad del PSA, indice PSAVedad, velocidad de cambio del SA, PSA be, calicreinas), y aunque ain no ha quedado establecida su ventje sobre el PSA aislado, sin embargo, los resultados parecen slentagores = PSA menor de 4 ng/ml. Es poco probable que se encuentre un cincer de prostata, SA mayor de 10 ng/ml. Las probablidades aumentan, lo que aconsejara una biopsa de préstataecodiigdaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM PSAentre 4-10 ng/ml El valorse encuentra en un Zona a, or ue os pardmetros PSA ibreyde PsA toman mayor . Pruebas de imagen 2) (ET) (Figura 5.6) es elm 2onas sospechosas. a & ro tiene gran valor ena cete con dk aTCyla RM ma 1 su principal papel en la tadiicacton ganglionar y la valoracon de metastasis a distancia, Lat p gin re D'Amico, que considers estacio lotico de Gia Figura 5.6. 1R de adenocercinom: ransversal(B)ETR corte longitudinal. C) Adenocarcin hiposcoico en lobulo derecho (fecha) D. Gammagrafia ésea La gamnmagrais dsea se utlia para la deteccién de metdstais dees, Tiene OF sensiolidad que la radiologla convencional (Figura 5.7), y debe ealzarse en todo paciente en quien se sospeche metéstasis Gleason > 8 SA > 20, estado clinic > T2e = riesgo alto. Antes de planteare el tats lento curatwo, en cetos pacientes con altas probabildades de enco tare el edncerextendido, se debe efec Figura 5.7. Gommagram 6x préstata, Ls fechas muestra los fx cues las metastasis del céncer de prdsata son ostecblistias es deci for ‘man, su actividad es mejor valorada en un gammagrama 6seo, Sito de metastasis mas recuente: column E, Biopsia prostatica tlea, Puede ef arse via transrectal o transperineal, guiada por el TR, lo que shade efecivida a la prueba. La ree fa ext indi sen; y debe haber al menos 12 muestra piopsia para mejorar Ia posibllidad diagnds Ls puncién air con aguja fina (PAAF) es una alternatva con menores complicaciones, “Becuerda Son indicaciones de biopsia prostitic el tacto rectal sospechoso, Ia presencia de un nédulo ecogréfico y PSA > 4 (variable lo ira seanTratamiento ‘A. Opciones terapéuticas Ls opciones terapéuticas son as siguientes: Prostatectomia radical. Ess indicada en el céncer ce prosttalocal- 2ado, con esperanza de vida superior a 10 aos. Como complicciones, se puede encontrar incortnencia (257%), estenass anastométice (10%), impotercia (50%) incluso la muerte (< 5%) En lineas genera les, sule ir acompafada de linfadenectomialeoobturatiz Radioterapa (RT). Como tratamiento curatvo, os resultados en est dis locelzados se acercan alos de le cruala; la modalided de elec- én esa RT de itensidad modulada, Diarra crénic, proctitis, ests ‘ica fistulas urnariasson complicaciones del tratamiento, ai como Incontinenciae impotencia a parti de los 2 afos de tratamiento. Se hha empleado también AT intersticial(braquterapa) con implantacién 4 yodo-123 123), oro-198 (Au-198,paladio eIidio. Su indicacién ‘queda imitada a tumores pequefios de estado T1 072 y us resulta dos son similares a los dela crus. En caso de compresion medular 0 ‘dolor por metastasis 63s, a RT sobre la metistasis puede conseguir €el contol local de i enfermedad, ‘Vigilancia activa. En los tumores de bajo riesgo, es posible efectuar vigiancia con controes periédicasy, en caso de progresén, realizar tratamiento con intenci cura, Hormonoterapa. El adenocarcinoma prosttic esté compuesto por ‘una poblacén heterogénea de céluias androgeno-dependientes y andrégeno-ndependientes. La supresién hormonal frena et cre rmiento de las primera, pero no afecta alas andrégeno:independien tes. Se pueden diminuir lot niveles de andrégenot cleulares por istintes métodos Castraciénquirrgica el método aslado més eficiente, con|a ventaja de que elimina la necesidad de medicacién permanente Por surapider en el efecto supreser hormonal, también ests ind cada en las comoresiones medulares por metistass. Estrdgenos (icilestilbstrl),Inibe la secrecién de LA. Actual ‘ment, este métaco se ha abandonado debi al alto resgo cae iowascular que conleva, Progestigenos. Inhiben lo secreclin de iM y sctian como antiandrégenes al unrse a los receptores de a ahirotestos: terona. Es preciso aad estrigenos par evitarelfentmeno de ‘escape, que se produce tras varios meses de tratamiento, No son ‘de uso habitual ‘Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento de los niveles de testesterona, posteriormente suprimen la secrecién de LH y de andrdgenas. a elevacin transitoria de los andrégenas puede empeorar el cuadro clinico, princinalmente Sleiste compromiso medular por metéstsis Sse. Esta eleva cién (flare-up) se debe suprimie mediante la administracion de anviandrdgencs, previamente ala introduccién de inhibidor de Totnes ‘Antiandrogenos (bicalutamida, futamida, acetato de ciprote- rona). Compiten con el receptor androgénico, Suelen utlzase con agonistas de la LHRH, El acetato de ciproterona, ademds de actuar como antiancrégeno, tiene un efecto progestigeno, por lo que acta a nivel central, disminuyendo los pulsos de Lt Antiondrégenos de segunda generacién, So uslzan on cl cin corde prostataresistente ala castracén; comprenden enzaluta- mid, apalutamid v darolutamida, ‘Quimioterapia. Et incicads en el cincer de préstata resstente 2a castracin; se utliza docetaxel y, de segunda intencién aba: ritavel {ambos mejoran la sobrevia) ‘Otros Se estén dsefando nuevas moléculas que bloquean los andrégenos a distintosniveles, como ia abraterora y la enzal: tamisa,utlzandose cuando el tumor se hace resstente ala hor ‘monoterapia convencional B. Tratamiento por estadios Por estados el tratamiento ese! sgulent: ‘+ Estadio Ta Tlene una mortaliad por la enfermedad del 2% 2 los 10, af, por lo que no precsan tratamiento, salvo quis ls pacientes |venes (« 60 aes} con una elevada esperanza de vida, + Estadio T1 bee. Puede ofrecerseviglanca activa en pacientes con bajo resgo,sin embargo el tratamiento de referencia ela prosttec tomia radical. Si hay contraindicaién para cirugia, se puede ofrecer Rr yen pacientes no aptes para ninguna de las anteriores, se ofrece terapiahormonal ‘+ Estalo T2a. ls indicacién mas clara de prostatectomia radical. RT ‘o braquiterapia se reservarla para pacientes de riesgo quirrgico ele vade © que no aceptan fs efectos secundarios tibuibles a cial, + Estado Tab yT2e, Un 40% demuestra ser en realidad estado 3, tas 0 anliss de la pera quirirgca de prostatectomia radical infaesta- Aifcacén). Lz BT externa o braquterapia también puede ser dtl en pacientes de alto riesgo quiring. ‘Estadio T3a. La indicacién quirirgca es dudosa, at como la RT local, por lo que solamente se propondria a suetos joven, aun a costa de ‘obtener malas resultados. Generalmente, son tratados como el grupo siguiente ‘+ Estadio T3, Ta, Nt, Me. Varén afiso con mal estado general. ra tamiente hormonal esa opcin indicada. Puede ser preciso el uso de AT paliatvaSobce la metistasis en caso de olox En pacientes asinto- matics incluso se puede realizar una actitud expectant y tratar los sintomas que aparezcan conforme la evolucén dela enfermedad. C. Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencién curativa ‘ras la realzacién de prostaectomia race, ls pacientes son monitoriza- dos generalmente con peticiones de PSA. El valor de PSA esperadotras pros- tatectomia radical es de 0,2 g/dl después de 30 dias, y posterior a RT este se aleanza en ? fos. Cuando las cfas de PSA tas rostatectomla radical son superiores 20.4 ng/ml, se considera recidiva bioquimiea y debe hacer cspecha la eastencla de metdstasisa distancia ode recidiva 3 escala local ‘Tras ealizalin de RT como tratamiento de céncer de préstat localiade, los descensos de PSA van siendo paulatine (a diferencia de la prostatecto mia radical hasta conseguir un valor nadir, que es elvalor minim akanzado tras el tratamiento que se considerard referencia para el seguimiento pos terior, Generalmente se toma el nivel de PSA posterior 210 vidas medias del mismo como nadir es decir, 32 das (Vida media de PSA 3,2 cas), Easton diferentes critris para considera el diagnéstico de receiva biogu- ria tra tratamiento con RT + Cuando se constatala extencia de tres elevacionessucesias a partir del valor nadie + Cuando se evidenciannivelesnadir2 (ertrio de la ASCO). bles nacire3(critero de Philadelphia),Manual CTO de Medicina y Cirugla, 5.° ed. ENARM D. Tratamiento de urgencia La compresién medular por el cincer prostatco no tratado puede ser la forma de presentacin y constituye una urgencia importante. El objetivo del tratamiento debe ser la supresién androgénica répida ola descompre- slon medular meciante lami fs los niveles de androgenos mediante castracidn quirrgica urgante, keto conatol en atas doss 0 ietilestibestalinravenaso. Para concluir esta Lunia, ya modo de sintess dela misma, en la Tabla 54 se resumen as caracteristicas de la HPB y del adenocarcinoma prosttico, yas respec ‘vos algritmos diagnéstco-terapeutios se ofrecen en la Figura 5.8 en [a Figueas.s. Inectomia quitirgica o RT. Se pueden disminuir Zona vansiconat Perera se Mayr asntomiteos Compensacion + Hasta 25% dedrome prositco inca + Hosta 25% retencién soud Descompensacén Hasta 250 metatass core TR(estadieacén oc) ‘Gamage metas deo) SA uy sensible poco especco} Desc cncer resto, pero no agnostca HP FAP (msyespectica poco sese) Bopsa contac) Frteapa ~Lecalaads presoxectomi ral mis infdenectomia Bate Farmaco frestrdnabloqueartes ‘adetepa Crug adenomectomis:endoscopica ables Araneae castor: quia (lee fmacoéaia Tabla 54, Tablaresumen de las caractersticas de la HPS y del adenocarcinoma prosttico| _Roordojedlagnéstico de pacer con sospecha de HPB (650 "Histol cna uso del PSS y excala de cal de id) 2.Exploracén fica lexploracién rectal ital) 5: Baamen general de ona uroculve “4. Artgeno presto espectico total 5 Utrasonidovesialy postition medion de erin resid postmccona tose 2: por Weanamall |— i —o| semper “ean No ‘recive | aly Fas [ eomotecones | rea superor}-— si —{ eatin noma] Leaeegien | ‘con US rena “; ort] to Tatami pec Lo “Getrcomelcaaon baat a ‘ate de cuedo # cennivelcomespondiente_| { {STU por MP8? No ‘adagnéstco ee T ‘Stree a 3 = Saas] Sintoras eves Sintomes moderados a sever Totamiento | ecoelccones 55.27 punto) 556 puntos ‘oma ae 1 viglanca acta Evalue nesgosbenefiios ‘Woe ctroke om yao bros encoders Figura 58. Algoritmo para diagnéstico y tratamiento dela hiperpasiaprosttica05, Hiperplasia y carcinoma prostatico | UR. Diagnostic tratamiento del cincer de prostata | Paciente con sospecha de cance de préstata [APE elevado de 410 ngimly normal TRanormal ‘APE levado de >10ng/mily TRnowal Fracconibre de APE> 20% Fraccgn libre de APE < 20% Densidad de APE<0.1Sngimlce || Densidad de APE 20.15 ng/ml Velocidad de APE<075 ngimilaho | | Velocidad de APE> 75 ngimi/ano “Tiempo de dupicacn de APE “Tiempo de cupiacin de APE 3 meses Sameses eee ola Bs wansec ini po uote PEI maa ‘PE de 10a 20 mg/m ‘APE de20 mg/l APE>20mG/m Gleason < 6yestadlo Gleason de 70 estado Gleason dea 10 Geasonde 8 310 ‘dincoT?aT2e ineoT2b a Tae festa cnicoT3 ‘estado cicoT¢ (ae prostatalocalaado Cade promatalecatzdo | | Cadeprostatalocimente Cade prostaraavancado Bajorieago iesgo intermedi svanzado Ato eg "ao rg Vilancis activa Se dct con lpaente Prosatectomiaradial | [ _Hormonoterapia Monitres con APE Si continat con vglanca “t hormonoterapia ae ybipsis peniedcas ‘oealzar prosatectomia oradioterpia externa + ° ede hormoncterapa prostatectomia radical ‘oradterapia externa obraquterapa obroquiterapa oradoterapa externa Figura 5.9. Algoritmo pare diagndstcoy tratamiento del cancer de prostata “Wilave 7 Labipetpasiaprosttica benigna (HPB) suele afectarala zona peivetal —_(dlsminuye el tama glandula)y Roterapa. Esta Gtima no ha demos- ‘deta gléndula Elcéncer aparece ena zona peiica {12d ulldad con parametios objeivos. 7 LaHB:no quarda relacién con el cincer Y- Bratamiento defnicvo dela HPBes la crus, que puede consist en ‘eseccién transuretal 0 en crugiaabierta, dependiend del amano 7 Tarsola HP8 como el cince tienen relacén con las hormonas senusles, _—prosstico. xysuelen aparece en varones ncianos. Elcincer de préstata es casi sempre un adenocarcinoma, con gran re- J Eltratamiento mécico de la HPB consste en a-bloqueadores (relajan la cuencia mula rmusculatura uretaly del culo vesical,inhibidores del S-c-reductasaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM El cancer de prestata cade verse lagnostica con mayor frecuencis en {ase asintomatica, Cuando presenta clinica, puede consist en sinromas uacos slaves ala HPB. 7 EIPSA elevado no es dagnéstco de céncer de préstata Puede corres: pander a una HPB Ei ciagndstco deinita de cancer prostatic precisa unabiopsia. 7 Las metistasis lumbares son tpicas del cincer de préstata, cudlendo produc compresin medult f-Eltacto rectal revels una préstata pees e regula en el cancer de pris: tata Sin embargo al principio puede no ser palpable, ri vsble en la ecogiafia (7), “Wlinicos Paciente masculino de 65 afios de edad, con hipertensén arterial sisté- mica con tratamiento con losartin, que inca con disminucion de calibre ‘fuerza miccionel, pu y tenesmo. Al taco recta, se encuentra préstata aumentada de tamafo, de consistencia dura en ambos abulos, superficie ‘nodular y limites mal definidos. Tae consigo examen de antigeno posts tic, el cual es de 8,7. Acorde a estos datos, cuales el siguiente examen ‘que se debe de realizar? 2) Tomografa aval computarizada 2) Gammagrama sea, 3) No se requieren estusios complementaras debido aque no exsten ate raciones ene antigeno prostate 4) Paciente es candicato a realzecién de biapsia transrectal de préstata, Paciente acude nuevamente 2 consulta con reporte de patologia en donde estratifican Gleason 3 + 4 = 7. Conforme a este hallango, Zcul ese tata: ‘mento mas indeado en este caso? Btugy [A 65-year-old man is brought to your institution complaining of voiding problems. He claims he has dfcuty in starting micturition, weak stream and postvld dribbling. He presents nocturia twice per night Laboratory test reveals PSA: 1.37 ng/mL. KUB (kidneys, ureters, bladder) ultrasound study shows a normal kidney and a urinary bladder witha prostate that measures 85 cc 1) This patent does not need medial reatment right now. 2} Aprostate boasy should be performed, 3] blocker agents should be prescribed 4 Finasteride treatment indicate. La ptincpal complicacion quiirica del cancer de prostata esis impo: rencia, Amen sindrome de compresion medilar por cincer de préstta, nun a.e deben emplear ansiogos de la LHH Unicamente. Siempre deben asocare atiandidigenos. Enel cancer de préstata, la incicaciin més lara de prostatectomie ad caleselestadioT2 4 Elatamiento fundamental del cancer de préstata seminado esl hor menoterapia, 1) Hormeneterapi. 2) Radioterapia externa + harmonoterapa 3} Prostatectomia radial +hormonaterania, 4) Prostactectomia ada. ‘Acorde al sto mis frecuente de metistass en carcinoma prostatic, deus ‘ese estudio que debe de realizarse? 4) Tede créneo, 2} Bropsia eral 3) Puncién lumbar. 4) Gammagrama 6seo, ‘43-year-old patient comes tothe physician because hes found to have a SA of 5.3 ng/mL ona routine blood analysis. He reports no urinary symp: toms oF sexual dysfunction. In this particular case, which ofthe folowing options is correct? 1) The next step in the diagnostic workup should be 2 transrectal uta sound, 2) The symptoms are nat corsstent with prostate cancer 3) The Ikethood of having prostate cancer is approximately 25% given his PSAlevel 4) The next step should include a radical prostatectomy,‘ATL year-old patient presents to his physician withthe results of a blood test showing PSA evel of 35.3 ng/mi. He says he has some voiding pro- bloms, with frequent interruptions and dribbling. He offen wakes up at right to urinate. He says he has no hematuria, incontinence or sexual im- pairment. Digital rectal examination reveals an adenomatous grade I/V prostate with suspicious left-sided node. An ultrasound: guided biopsy is performed witha resultant diagnosis of prostate adenocarcinoma with {Gleason score of 8 (4+ 4]. Bone scan shows two lesions that probably co- respond to metastatc lesions inthe lumbar spine and scapula. Mark the Incorrect sentence about prostate cancer metastatic lesions: 1) The vertebrae, ste-num, pels, ibs and femur are the most commonly affected bones. 2) Osteoblastic and osteoclastic activity increase, but osteoclastic activity Is higher and hence osteoitic pattern is more frequently observed in racographic stuck. 3) Pain, inflammation and pathologic fractures are frequent clinical mari- festations 05. Hiperplasia y carcinoma prostatico | UR 4) Castration improves symptoms in up to 80% of patients with metastatic prostate cancer. {A TL-year-cld male who has been found to havea PSA of 16 ng/mL under: 00s 8 transrectal biopsy thet suggestes prostate cancer with @ Gleason score of 7 (4 + 3}. Initial bone scan and abdomino-pelvic CT sean do not show any suspicious lesions. The patient is subjected to a radial prosta- tactomy. Five years later he complains of right scapular pain and laboratory teste reveals PSA 6.02 ng/ml, & new bone scan shows three suspicious lesions that suggested metastatic lesions, two of them localized inthe right scapula. In this case, which ofthe folowing sentences descries the best action to tke? 1) Radiotherapy ofthe metastatic lesions i indicated 2) Complete harmane-blocking treatment shouldbe intited, '3) Await watchful waiting approach sees recommended, ino pathologe fractures occurred 4) Curatve radiotherapy should be adminisered{sfonde apart dewaaiet, 6.1. Carcinoma vesical carcinoma vesicles la segunda neoplasia uroligicaen frecuencia. Aparece ‘mis frecuentemente en varones 2-31] yma en poblacién blanca que negra Su edad de masima incdencia se siti entre ls 60-70 ais. De eos, el 90% son carcinomas vanscionales,e 8% escamosos y el resto adenocarcinomas epiteto urteil eoubee el acto urinario desde as paplascalciales hasta |a uretraprosiic, amas inclusive. En cualquiera de estos niveles pueden desarrolarse los tumores urotelales, correspondiendo la mayoral vega (© 90% y, més raramente, al tract urinario superior (58) ol wretra (1%) Entre ls factoresetiol6gcos (Tabla 6.1), se impican las aminas eromiti- as, presents en ls industrias textiles, quimicasy del caucho El hume del tabaco es el principal factor de riesgo el $0-60% aparecen en fumadores), ‘aumentando el riesgo a mayor consumo. También pueden jugar un papel Important los edulcorantesartifciles(sacarin, cilamat), la cclofosta ‘ida, los acetladoreslentos (mayor riesgo) y muchas otras posbles eto logias. La infestacion por Schstosome haematobiuen aumenta la neidencia de carcinoma escamoso vesal, si come Ia presencia de infeccion erénica ‘ocatétervescal permanente £1 adenocarcinoma primaro vesicles un tumor rao, aunque es el que se ha visto asociado aa extrofavesical con mayor frecuencia, Amina aomaias(-aftarina aba inst test nds cauco, cooratee Fenacotinas rics Sicainy carat Ceefsfamida Gera) Tabac ocfnoles ptiono “Schatsoma haematobium tos, ifeccones caters + Cit loader + Exo vec ‘Tabla 6.1. Factores eUologicos de los carcinomas del tracto urinario 06 Carcinomas del tracto urinario Histologia e historia natural Haciendo referencia al carcinoma de cules transicionaes, hay que dife renciar tes formas de la enfermedad con comportamiento, pronostco Y tratamiento completamente dstirtos Tabla 6.2 y Figura 6.1). 75% on superfiilesy se encuentran localizados en la mucosa. Un 10% son ‘sBldos, con invasion tentacular en profuncidad yextensin linac y vas: cular temprana.€l 20% restante son formas mixta, El erimer grupo suele corresponder 2 tumores supericiales de bajo grado histolégico, mientras ‘que los saldas, con mayor frecuencia, son tumores infitantes de grado ristolbgico més elevado. 1a principal caracteristica de los tumores paplares superficiales es la recurtencia, que ocure en un 50-75%, sean el grado yestacio. 125% recurtitén y progresarin en grado y estadio, y Unicamente el 15% aca bard desarrollando un tumor infitrante a metasasica. La mayaria de los tumoresifitrantes se encuentran confinados ala vejga en el momento el diagndstico, y sdlo un 20-25% prosentan extensién ganglionat o rmetasasica. €1 50% desarvollarin metastasis a cstancia,apesar el tra- tamiento. Tis canomain stu ere) “a caunoma poplar noinfrante Ti-tumr que made tej caryuntva subepeal “Dturorqueimade miscio" “Tax tumor quence arta ines © Tbstumos que nvade a mitadexerna “Ta:tunor que made to persia: ~ Tag micoscoicamerne “ab: macrescepcamente masa extavescal) “Tasstumor queimade psa, ceroe vagra “ab. tumer que nade pated pelvica pated abdominal ‘Ne metéstss ganglonareglons descanocla + Nocausencla de metistass ganglion regina + Ni:metésuassa ur slo ganaioerve 25cm 1 Nzmetasasisenun garglo mayor de cm o mikipls no mayors deScm + NSimersass mayres de cm Monomers i metasagea dtanca Tabla 62. Estadificacin del carcinoma vesical Etercer grup, que merece mencién apart, es elcacinoma in sit. A pesar e encontrar limitado al urotelo, por lo que es superficial, esta formado or celulas poco diferenciadas con dspasia grave. Tiene una ata tasa de Fecidvay progresa hacia tumor ifltrante en el 50-75% de los cat0s. Este mal pronéstico le confere un carécter completamente distinto del carc-de otras regiones, en las que se consi estado inicial de ‘edad tumoral. €l carcinoma in situ puede estar asociado af cbe tenerse enc ate multfacal tanto en vei de! urotelio, fenta que el carcinoma urtelal que inf ivasor. Es por es que incluso en ai Figura 6.1. equema de a estadiniacion del tumor vescal se pueden encontrar distntaslsiones benignas que no se asocian con el desarrollo de cancer: los nidos de Von Bru {uistcay glandular originads e os, que prabablemente sean dstintas manifestaciones de 220, aunque pueden plantear el dagndstico diferencia (ocasionalmente han deserito adenocarcinomas vsiales asocades ala csi glandular). (tras lesionesbenignas serian el adenoma nefrogénico, el polio simple papllome invertido ye papiloms velo Diagnéstico ms freovent, presente en el 75% dels pacientes, La presencia de micro: nematuria asintomética, descubierta durante estudios de crba do, sé Se relaciona con enfermedad signicatva en menos el 25 de ls c3t05 Pueden encontarse sinton 1 25-20% acompafiando 3 la hematuria, La presencia de un sin por infecclinoItasis debe hacer sospechar la presencia de un carcinoma vesical, especialmente por au asocacién con e oma menor frecuencia, el pacente consulta por In enfermedad ara logis urinaras son una prucba sencilay fable Su sensbildad depende del grado 06. Carcinomas del tracto urinario | UR sequimiento de pacientes somctidos a re ‘on transuretral en combina eb rah del 80%, pero ps el dagndstico de as neoplasias del ractou nario superior Figura 6.2) y la urografia. En la urografaintravenose, ademas dela presencia de defectos de reple de sugeri el dlagnds 1, iidezy fate de esplazamiento de genes mis precisa, En retroarada : pia. Esta es fundamental paral evaluacién dal de realzarse bajo anestesia loca ado que en todo tumor debe real ado de infitracion, ener al aciente en quirfana bajo anestesia general carcinoma in situ, tumor en vias urinariag alta, carcinoma ductal deer ata 0.3 un faso positvo de Ia prueba (generalmente por inflamacion de ia pared vesical 0 por tratamiento concomitante con radioterapi [RT quimiot ia [a endow Figura 62. Ecografia, Tumor ves Tratamiento con de este hechoManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM uperfciales son m ediante reseccién transur ‘mente con instlaciones endove fempleads se encuentran Ia mitomicin, la totepa, la adriamicin Con todos ellos se consigue reducir las ecidvas alrededo jento de elec ene cae enibarg9, 90 doce para los tumores de resgo 0 con miatipes re ran csi feb ipl ylos mas graves de do inerementar eter ite de reciva locas weal Inada con M-VAC [metotrexato, anglionar o metastsica, co ales en el 30-40% la terapiaclésica M-VA tos intestinaleso pie, pudiendo realizarse estomas no continentes ¢ “Wecuerda \adriamicina (doxerrunicna) es un quimoterapico que puede produ: cr eaciotonicdad 6.2. Tumores del tracto urinario superior Los tumores uroteliles del tracto urinario superior (urétery pels cena!) comprenden hasta el 10% de todos los tumores urotlales, os dec, veiigaaparecen el 90% Los tumores en la peh on dos veces m fre ue Io ‘on mucha més agrasives que el céncer de néstico comparados con el de veliga (so el 15-25%) tas aparece hematuria macro jendo el Peeves La hematuria también esl marifestcioa més frecuente del tumor ma ligno Diagnéstico sin embargo, el estutio de 2 urotomografa en fase de el ‘acién para valerar los de compatibles con un tuo (Figura 63), fn ymenta su eficaca ls abten de forma sele eter del Indo afectado, Otros elementos de diagnéstico son las biopsas por ce fa uretero (Figura 6.) Figura 63. IC en fase excretora con tumoracicn pi Tratamiento fodete vesial. La OT y Ia RT no tenen papel de mportancia en est tipoFumador# hematurie| | tuernneronoe | 06. Carcinomas del trcto urinario | UR { ae eaecteas P| ‘Noconcluyente “Concluyente Comecoe 7 = (ep fo] fa] Ge ae coe ees Tact urinario superior Ureterorenoscepia elo retrorada holngisslecovas sto5cop epilade ureteral =] 7 Ceoioge Recta Ts Ctecom) Recs i Figura 64, Algoritmo diagnéstico terapéutico en el tumor de veliga “Halave carcinoma vesical mas frecuentes el uroelisiendo et taco Principal factor de riesgo. “ El carcinoma escameso se relciona con la esuistosomiasis (5 haem tobi) ‘ El adenocarcinoma vescal se relaciona con el antecedente de exttofa vesial “ learcinoma paplr superficial y el carcinoma in sit (C5) son muy recu- rents, 4 Clinica mis recuente de carcinoma uote: hematuria, mss ticico con coégulos. ‘Cuando se tata de un CS sntomas rtatives(plequi, dsr, te nesmo..). Elmejormétodo para a estaiicacon local sls reseccion tansureta Prueba més sensible para el diagnbstco de CIS: clogs urinaia. Conducta ante un Ci: tratarcon baclo Calmette-Gusrin (BCG) y revsc- es (cistoscopiayctoloias, ‘Actitud ante un tumor superfciakreseccion transurtral Postesiormen- te revsiones(cistoscopiayctologas -Actuacon ante un tumor infitrantefectacion capa muscula-cstecto- mia