Departamento de Salud de Pemuco

PLACILLA 321
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FORMULARIO
SOLICITUD DE DEPÓSITO

Datos Generales

Nombre o Razón Social del Titular de la Cuenta Bancaria

Domicilio del Titular de la Cuenta Bancaria

Calle

Número, Oficina, Depto., Local Comuna

Ciudad Región

RUT del Titular de Código de Proveedor (Uso exclusivo de IMS)

e-mail Teléfonos

Datos Bancarios

Tipo de Cuenta Bancaria Institución Bancaria

Únicamente aplican cuentas corrientes y de Ahorros.

N° de Cuenta

NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA O

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