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    _ Julio César Flores Lazaro Feggy Ostrosky Shejet Asucena Lozano Gutiérrez ae Manual Moderno” Baterfa Neuropsicoldgica de Funciones Ejecutivas y Ldbulos Frontales, segunda edicién Manual Servicios de atencién Psiquiatrica Institutos Nacionales de Salud, Secretaria de Salud Dra. Feggy Ostrosky Shejet Laboratorio de Neuropsicologia y Psicofisiologia, Facultad de Psicologia, Universidad Nacional Auténoma de México Lic. Asucena Lozano Gutiérrez Laboratorio de Neuropsicologia y Psicofisiologta, Facultad de Psicologta, Universidad Nacional Auténoma de México Editora responsable: Lic. Georgina Moreno Zarco Fcitoral El Manual Modemo Gp Manual Moderno’ —— i eel Ol TOC TO CTOrOhlhUCh OUCUUVUrCUCUC TOCTCUCUCTUOrCUThC Trl Tl TTT Or ee -_ Butter! kL Manual modern Fcc en msn eds, Capitulo 1 Esta segunda edicién de la Baterfa Neuropsicolégica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales incluye, ade- més de la descripcién neuroanatémica y funcional de los l6bulos frontales y las regiones en que a la fecha se subdivide, una revisién del neurodesarrollo de la corteza prefrontal. Se agregaron las normas y perfiles para dos rangos de edad, de 56 a 65 afios y de 66 a 80 afos, con 10.0 més afios de escolaridad. Para obtener las normas de esta prueba se realiz6 tun muestreo por conveniencia_y se seleccionaron a 450 individuos normales entre 6 y 80 afios. La muestra total estuvo conformada por 142 nifios y 308 adultos. ‘Ademés se incorpora en el Manual de BANFE-2 la descripcién de un ejemplo de caso de estudio, aclaran- do el sistema de administracisn y calificacién, con el fin de facilitar y resolver las dudas que los profesionistas tengan al realizar estas dos actividades. Para la explica- cién de la administraci6n de areas mas complicadas se cuenta con un enlace ubicado en la pagina de la torial, para consultar un video tutorial de la aplicacién de la prueba, dicho recurso se proporciona para fines ilustrativos. Como recursos adicionales, se cuenta con el apoyo electrdnico para la conversién de puntuacio- rnes de manera répida, asf como la seleccién del perfil de acuerdo a la edad del evaluado. INTRODUCCION Los ldbulos frontales son las estructuras cerebrales de més reciente desarrollo y evolucién en el cerebro hu- mano. Desde el punto de vista neuropsicolégico, estas estructuras representan un sistema de planeacién, re- gulacién y control de los procesos psicolégicos (Luria, 1986): permiten la coordinacién y seleccién de mailti- ples process y de las diversas opciones de conducta y estrategias con que cuenta el hummano; organizan las conductas basadas en motivaciones e intereses hacia Ia obtencién de metas que sélo se pueden conseguir por medio de procedimientos 0 reglas (Miller & Cohen, 2001). También participan de manera decisiva en la formacién de intenciones y programas, asi como en la regulacién y verificacién de las formas mas complejas de la conducta humana (Luria, 1989), Debido a esta capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicoldgicos mas complejos del humano, se considera que los Ibulos frontales representan el “centro ejecuti- vo del cerebro” (Goldberg, 2001). El dafio 0 la afectacién funcional de los Iébulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e im- portantes en las conductas mas complejas de! humano, desde alteraciones en la regulacién de las emociones y a conducta social, hasta alteraciones en el pensamien- to abstracto y la metacognicién (Stuss & Levine, 2000). Por lo que es necesario contar con un conocimiento lo més completo posible sobre sus propiedades neuropsicolégicas. Las funciones ejecutivas (FE) se definen como una serie de capacidades que permiten controlar, regular y planear la conducta y los procesos cognitivos; a través de ellas los seres humanos pueden desarrollar activida- des independientes, propositivas y productivas (Lezak, 1995). Estas funciones se encuentran dentro del gru- po de funciones mas complejas del humano (Goldberg, 2001). Se encargan de regular y controlar habilidades cognitivas mas basicas; estas habilidades o rutinas cog- nitivas son procesos sobre aprendidos por medio de la préctica o la repeticién e incluyen habilidades motoras Y cognitivas como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997), y aunque se ha identificado y estudiado tun ntimero importante de ellas, no existe una funci6n ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que con- vergen en un concepto general de funciones ejecutivas (Gtuss & Alexander, 2000). Entre las FE més importantes se encuentran la organi zacién, esta capacidad nos permite situar los estimulos- contenidos seménticos en grupos-categorias de conoci- miento, ast como coordinar y secuenciar las acciones ‘mentales para lograr un dptimo aprendizaje de la informa~ ci6n. El control inhibitorio permite regular y controlar las tendencias a generar respuestas impulsivas origina~ das en otras estructuras cerebrales, siendo esta funcién reguladora primordial para la conducta y la atencién. La flexibilidad mental cuando las estrategias cognitivas nZ>a Bateria Neuropsicologica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 — © las hipétesis de_solucién de problemas no son las adecuadas para un momento y contexto especifico, es necesario evitar la persistencia en una estrategia/activi dad y desengancharse de ella. Esta capacidad permite una adecuada flexibilidad mental, para explorar otras formas de procedimiento cognitivo. La generacién de hipétesis es la capacidad para generar diversas opcio- nes de procedimientos, estrategias y respuestas a las mismas situaciones, hasta que se encuentra el procedi- miento més 6ptimo. La planeacién: una vez que se han implementado las capacidades anteriores, es necesario ordenar los procedimientos cognitivos en serie (el lugar secuencial en que se deben de implementar cada uno de los procedimientos 0 estrategias), de esta forma la ejecuci6n de los planes permite llegar a la meta en un menor tiempo menor un menor esfuerzo y dispersion cognitiva. La actitud abstracta: ademas de la capaci- dad de abstraccién, la actitud de percibir y analizar la informacién en su perspectiva més abstracta, diferencia 2 los estudiantes con mayor y menor desempefio aca- démico. La memoria de trabajo: permite mantener la informacién en linea mientras es procesada (analizada, seleccionada e integrada seménticamente), por lo que es indispensable para la comprensién sintéctica y el aprendizaje de textos, ya que ambos tipos de informa- cin requieren procesamiento mental “en linea” (en el momento en que la informacién es expuesta). De forma reciente se ha dado importancia a proce- sos de mayor jerarqufa de las FE como es la metacog- nicién, la cual controla y regula a las FE, de la misma forma en que estas funciones regulan a otras de menor jerarqufa cognitiva (van den Heuvel etal, 2009). La me- tacognicién es definida como la capacidad para mo- nitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000) y se considera como el proceso con més jerarquia cognitiva; no se considera una funciGn ejecutiva como tal sino un proceso de mayor nivel. Sin ‘embargo, es un drea que se empieza a estudiar dentro de! campo de la neuropsicologfa por su estrecha relacién con la corteza prefrontal (CPF) y las FE (Fernandez- Duque et a/,, 2000). La corteza prefrontal es el compo- nente principal en los procesos de metacognici6n, par- ticularmente en el monitoreo y el control metacognitivo (Fernéndez-Duque et al., 2000; Shimamura, 2000) a bater‘a neuropsicoldgica de funciones ejecutivas y [6bulos frontales que se presenta, tiene como objeti- vo principal el prover de un instrumento que permita explorar un amplio nimero y diversidad de procesos cognitivos dependientes de las diversas regiones de la corteza prefrontal, tanto del hemisferio derecho como del izquierdo. NEUROANATOMIA FUNCIONAL DE LOS LOBULOS FRONTALES Los lébulos frontales son las estructuras més anteriores de la corteza cerebral, se sitian delante de la cisura central y encima de la cisura lateral. Se dividen en tres, grandes regiones: orbital, medial y dorsolateral; cada tna de ellas se subdivide en diversas areas. A continua- cién se revisan de forma breve las caracteristicas fun- cionales y anatémicas de estas areas. 1 Neurodesarrollo de la corteza prefrontal Los cambios en la arquitectura del sistema nervioso y en el desarrollo cognitive ocurren de manera concu- rrente en la vida de los individuos (Diamond, 2002). La maduracién es el conjunto de cambios dirigidos por procesos genéticos de acuerdo a tiempos especificos, los cuales resultan fundamentales para tener las condi- ciones necesarias, aunque no suficientes, para un ade- cuado desarrollo cognitive (Munakata et al., 2004}, Los procesos madurativos que dan forma al sistema nervioso central son de dos tipos: progresivos y regre- sivos. Como procesos progresivos estan la proliferacion celular (incremento del ndmero de cétulas), la arboriza- ién dendritica (nacimiento y crecimiento de dendritas) y la mielinizacién (recubrimiento de los axones de las rneuronas con mielina). Los fendmenos regresivos se re- fieren principalmente a la apoptosis y la poda neuronal (Capilla et al., 2004). Aunque el cerebro humano alcan- za el 90% del tamafio adulto a los cinco afos, algunos procesos maduratives contindan hasta la edad adulta (Lenroot & Giedd, 2006). La maduracién del sistema nervioso ocurre con la interaccién de diversos procesos, algunos de los cuales ocurren antes del nacimiento y otros contindan hasta la edad adulta. Estos procesos siguen un patrén jerarqui- 0, por lo que primero ocurren en dreas de proyeccién y posteriormente en las dreas asociativas. De este modo, la corteza prefrontal, junto con la regién supralimbica, son las tiltimas reas en completar su desarrollo (Ler- root & Giedd, 2006). Esto resulta relevante para el de- sarrollo de las funciones ejecutivas ya que dependen tanto de la maduracién de la corteza prefrontal, como de la madurez de las conexiones con otras regiones tan- to corticales como subcorticales (Capilla, 2004). La mielinizacién permite que los impulsos nervio- s0s se conduzcan con mayor velocidad, lo que reduce cl efecto de la variabilidad de las distancias en dife- rentes redes, y por ende facilita el disparo sincronizado de las neuronas. Este proceso sigue el modelo jerarqui- co mencionado anteriormente, ocurriendo primero en 1 Blot 1 anual tra Foon erence do, Conceptos generales reas sensoriomotoras y finalmente en dreas asociativas (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos, Liu & Zidjen: bos, 1999). De acuerdo a estudios con resonancia magnética, las dltimas reas en adquirir una “apariencia micliniza- da” son los [ébulos frontales, parietales y occipitales, lo que ocurre entre los 8 y 12 meses de edad. Pero el proceso de mielinizacién no se completa sino hasta la tercera década de vida en la CPF (Sowell, Thompson, Tessner & Toga, 2001). Utilizando la misma técnica, se ha observado un incremento lineal en el volumen de sustancia blanca en los ldbulos frontales de los 4 a los 13 afios (Giedd et al, 1999). Tal aumento en el volumen de la sustancia blanca se atribuye en gran parte a la mielinizacién de los axones cortico-corticales (Fuster, 2002). El patrn de maduracién de la sustancia gris presen- ta la forma de una U invertida, es decir, el volumen de Ja sustancia gris frontal aumenta durante la infancia y al llegar a la adolescencia alcanza su nivel maximo (a los 1 afios en mujeres y a los 12 afios en hombres), decli- nando a partir de este punto (Lenroot & Giedd, 2006). La poda singptica es importante para eliminar las cconexiones no funcionales que no se repiten en el nifio, cl cual tiene més conexiones sindpticas que el adult. Se ha observado a través de estudios posmortem que el proceso de poda es continuo desde los 5 hasta los 16 afios en la capa Ill de la corteza prefrontal y entre los 2 y os 7 afios la densidad neuronal en la capa Ill de la CPF disminuye de un 55% a un 10% del valor promedio de un adulto. A los 3 afios y medio, la densidad sinéptica en la CPF alcanza su valor mas alto, siendo aproxima- damente 50% mayor que en adultos y un decremento sustancial no ocurre sino hasta la adolescencia media 0 tardia (Huttenlocher & Dabholkar, 1997). También se ha mostrado que el metabolismo cere- bral local de la glucosa en la CPF aumenta desde el na- imiento alcanzando el valor adulto a los dos afios y al llegar a los 3 0 4 afios presenta tasas metabélicas maxi- mas, aproximadamente 2.5 veces superiores a las del cerebro adulto. Este nivel se mantiene hasta los 9 afios aproximadamente, cuando empieza a decrecer hasta establecerse en el nivel del adulto durante la segunda década de vida (Tsujimoto, 2008). Se especula que los altos niveles metabélicos se deben al gasto realizado por las oligodendroglias durante la mielinizacién, o bien, al gasto energético que conlleva la existencia de una mayor cantidad de sinapsis (Casey, Galvan & Hare, 2005). Estos cambios estructurales y funcionales de la CPF, no garantizan por s/ solos la aparicién y adecuado de- sarrollo de las funciones cognoscitivas asociadas a esta regidn cerebral. El desarrollo de las funciones ejecuti- vas depende tanto de la maduraciGn a través de pro- cesos biolégicos como de la cantidad y calidad de las experiencias de aprendizaje que proporciona el medio ambiente, por lo que se ha postulado que factores tales como los socioculturales pueden influir en su desarrollo (Hackman & Farah, 2008). © Corteza prefrontal dorsolateral La regién anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza prefrontal (CPF). Su porcién mas an- terior (drea 10 de Brodmann) presenta un desarrollo y organizacién funcional, exclusivos de la especie huma- na (Stuss & Levine, 2000). Estas regiones se conside- ran de asociacién supramodal o cognitivas, ya que no procesan estimulos sensoriales directos (Fuster, 2002). Se ha encontrado una mayor relacién de sustancia blan- ‘ca-sustancia gris en la CPF en el humano que en otros primates-no humanos, hallazgo importante para las co- nexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF, asi como de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical (Schoenemann, Seehan & Glotzer, 2005). La regién dorsolateral de la CPF se denomina corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y se divide funcional- mente en dos porciones: dorsolateral y anterior, las cua~ les a su vez presentan tres regiones: superior, inferior y polo frontal. La porcién dorsal se encuentra estrechamente re- lacionada con los procesos de_planeacién, memoria de trabajo, fluidez (disefio y verbal), solucién de pro- blemas complejos, flexibilidad mental, generacién de hipstesis, estrategias de trabajo, seriacién y secuencia- in (Stuss & Alexander, 2000); procesos que en su ma- yorfa se consideran funciones ejecutivas (FE). Las por ciones mas anteriores (polares) de la corteza prefrontal dorsolateral (AB 10) se relacionan con los procesos de mayor jerarquia cognitiva, como la metacognicién, al permitir la autoevaluacién (monitoreo) y el ajuste (con- trol) de la actividad con base en el desempefto continuo (Femandez-Duque, Baird & Posner, 2000; Kikyo, Ohki & Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell & Schwartz, 2003) y en los aspectos psicoldgicos evolutivos més recientes del humano, como la cognicién social y la consciencia autonoética 0 autoconocimiento (integra n entre la consciencia de sf mismo y el conocimien- to autobiografico), logrando una completa integracion de las experiencias emocionales y cognitivas de los individuos (Stuss & Levine, 2000). ® Corteza orbitofrontal La corteza orbitofrontal (COF) es parte del manto ar- quicortical que proviene de la corteza olfatoria caudal- orbital (Stuss & Levine, 2000) y se relaciona estrecha~ mente con el sistema limbico. Su funcién principal es el procesamiento y regulacién de emociones y estados afectivos, asf como la regulacién y el control de la con- Baterfa Neuropsicolégica de Funciones Ejecutivas y Lobulos Frontales-2 ducta (Damasio, 1998). Se encuentra involucrada en la deteccién de cambios en las condiciones ambientales negativas y positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo que permite realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relacién con cambios que ocurren de forma répida o repentina en el ambiente o la situa ién en que los sujetos se desenvuelven (Rolls, 2000). Participa de forma muy importante en la toma de deci- siones basadas en la estimacién del riesgo-beneficio de las mismas (Bechara, Damasio & Damasio, 2000). La COF se involucra atin més en la toma de deci- siones ante situaciones inciertas, poco espectficas 0 im- predecibles. Su papel es la marcacién de la relevancia (emocional) de un esquema particular de accién entre muchas opciones mas que se encuentran disponibles para la situaci6n dada (Elliot, Dolan & Frith, 2000). En particular, su regién ventro-medial (érea 13) se ha rela- cionado con la deteccién de situaciones y condiciones de riesgo, en tanto que la regién lateral (érea 47-12) se ha relacionado con el procesamiento de los mati- ces negativo-positivos de las emociones (Bechara et al, 2000). © Corteza frontomedial La corteza frontomedial (CFM) participa activamente en los procesos de inhibicién, en la deteccién y solucién de conflictos, asf como también en la regulacion y es- fuerzo atencional (Badgaiyan & Posner, 1997). También interviene en la regulacién de la agresién y de los esta- dos motivacionales (Fuster, 2002). Se considera que la corteza del cingulo anterior (&rea 24) funciona de forma integrada con esta regién (Miller & Cohen, 2001). Su porcién inferior (infero-medial: 4rea 32) se relaciona es- trechamente con el control autonémico, las respuestas Viscerales, las reacciones motoras y los cambios de con- ductancia de la piel ante estimulos afectivos (Ongur et al., 2003); mientras que la porcién superior (supero-me- dial) se relaciona mas con los procesos cognitivos (Bur- es, 2000). Las porciones mas anteriores de la corteza frontomedial (prefrontal medial: 4rea 10) se encuentran involucradas en los procesos de mentalizacién (teoria de la mente) (Shallice, 2001). DIFERENCIAS HEMISFERICAS Hay importantes diferencias entre el funcionamiento de la CPF izquierda y la CPF derecha. La CPF se relaciona més con los procesos de planeacién se- cuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo (informacién verbal), estrategias de memoria {material verbal), codificacién de memoria seméntica y secuencias inversas (Morris, Ahmed, Syed, & Toone, 1993), asf como con el establecimiento y consolida- cién de rutinas 0 esquemas de accién utilizados con frecuencia (Goldberg, 2001). La CPF derecha se rela- ciona mas con la construcci6n, el disefio de objetos y figuras, la memoria de trabajo para material visual, [a apreciacién del humor (Geschwind & lacoboni, 1999), la memoria episédica, la conducta y la cognicién social (Shammi & Stuss, 1999), asf como con la deteccién y el procesamiento de informacién y situaciones nuevas (Goldberg, 2001). La CPF izquierda se asocia més con decisiones que tienen una l6gica, condiciones determinadas y un es- pacio de decisién conocido; a este tipo de decisiones se les ha denominado “veridicas”, ya que sin importar el sujeto que las tome, el resultado es précticamente el mismo. Por ejemplo, ante la situacién: squé linea de ‘metro tomo para ir a la universidad?, dinicamente hay tuna respuesta correcta y esta decisién se tomard inde- pendientemente del sujeto. En cambio, la CPF derecha se relaciona mas con decisiones subjetivas y adaptativas que no son logicas, sino relativas al momento y espacio de un sujeto en particular; las condiciones no son claras y el espacio en donde se desarrolian no es por completo conocido ((e,, situaciones de la vida diaria como: squé ropa me pondré hoy para ir al cine?, zqué pelicula veo’, svoy al cine 0 al teatro?) (Goldberg & Podell, 1999), A pesar de que la mayorfa de las diferencias he- isféricas citadas se relacionan principalmente con la CPFDL, algunas de ellas dependen de otras regiones de la CPF 0 incluso de toda la CPF en su conjunto. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS La evaluacién neuropsicolégica de los procesos cogni- tivos que soportan los lébulos frontales, entre ellos las funciones ejecutivas, continta siendo un reto en nues- tro medio profesional y de investigacidn. La diversidad y complejidad de estas funciones imponen un importante desafio a los investigadores y profesionales del area, ya que se enfrentan a las preguntas: squé funciones eva- luar? y se6mo hacerlo? Se suma a lo anterior la falta de pruebas adaptadas y estandarizadas para la poblacién hispanohablante. La Bateria Neuropsicolégica de Funciones Ejecuti- vas y Lébulos Frontales que se presenta es un instru- mento que agrupa un nimero importante de pruebas neuropsicolégicas de alta confiabilidad y validez para la evaluacién de procesos cognitivos que dependen principalmente de la corteza prefrontal. En adultos, el dafio frontal es una entidad més co- min de lo que se cree. Por medio de resonancia mag- © Batott 1 hanua! Modern Fs sn aozdénes undia ( euera et manat Medrne Fcc sn wank unc, Conceptos generales nnética funcional se ha demostrado que la regién que con més frecuencia se data como consecuencia de ‘raumatismo craneoencefalico son los dbulos frontales (Kertesz, 1994). Ante este tipo de dafio, se presenta una serie de alteraciones muy importantes en la conducta, [a regulacién del estado de énimo, el pensamiento y el comportamiento social (Stuss y Levine, 2002). Debido a que la corteza prefrontal es la estructura cerebral que més tarda en alcanzar su completo neuro- desarrollo, tiene mayor sensibilidad a las condiciones ambientales enriquecedoras, pero también a las nega- tivas, como toxinas y estresores ambientales (Casey et 21., 2000). El dafto prefrontal perinatal o temprano tie- ne consecuencias muy importantes para el desarrollo neuropsicolégico del nifio; una de sus caracteristicas es que puede no ser claramente evidenciado en los prime- ros afos de vida (Malkova et al., 2000), ya sea porque los procesos que dependen de la estructura dafiada no se adquieran en edades tempranas (p. ej., abstracciGn), no sean demandados por el medio sino hasta edades posteriores (p. ¢j., solucién de problemas complejos), 1no sean soportados principalmente por esa regién en particular en ese momento preciso de la infancia (Smith et al, 1992), 0 porque no se cuentan con las pruebas los métodos suficientemente sensibles para detectarlos tempranamente (Wright et af,, 2003). Los procesos cognitivos soportados por la CPF, como las FE, se caracterizan por presentar una impor- tante diversidad en sus alteraciones, ya que el dafio en diferentes regiones cerebrales (Samango-Sprouse, 1999) © patologtas del desarrollo pueden afectar a distintas FE (Zelazo & Muller, 2002). La poca importancia clinica que se ha dado en distintos periodos del desarrollo a la construccién de pruebas para evaluar las FE y a la participacién de la CPF como un factor etiolégico principal en un nimero importante de patologias es un factor que ha limitado la creacién procedimientos adecuados, y por ende, no se ‘cuenta con instrumentos neuropsicolégicos con la sufi- ciente sensibilidad y especificidad para evaluar y detec- tar alteraciones ejecutivas de forma precisa, temprana y oportuna (Wright et al., 2003). También se ha sefialado que a pesar de la importancia de las diversas dreas de la CPF para la conducta y fa cognicién humana, ni siquie- ra en los adultos son evaluadas de forma satisfactoria por los métodos comunes de evaluacién neuropsicol6- gica (Stuss & Levine, 2002). SENSIBILIDAD AL DESARROLLO Aunque existe un nimero importante de estudios en bebés y nifios preescolares, por debajo de los seis afios de edad, las pruebas utilizadas con estas poblaciones deben transformarse, no s6lo para superar la falta de lecto-escritura, sino también para adecuarse al desarro- llo cognitivo caracteristico de esta etapa. A partir de los 6-7 afios de edad, se puede utilizar la mayoria de las pruebas frontales que se usan con los adultos (Wright et al., 2003), lo que permite comparar el desempefio en las mismas tareas y su desarrollo a través de diferentes grupos de edades (nifios, adolescentes y adultos jéve- nes). Asimismo, por medio de un ndmero importante de cstudios de neuroimagen funcional, se ha podido deter- minar que en nifios normales, de cinco afios de edad cen adelante, la CPF se activa de forma signiticativa ante el desempefio en pruebas neuropsicoldgicas de FE (Adleman et al., 2002; Schroeter et al., 2004). COMPLEJIDAD VS PRECISION NEUROPSICOLOGICA La relacién complejidad-precisién en neuropsicologia presenta un tipo de relacién lineal inversa: a medida que una prueba es més compleja, mas dreas de la CPF y del cerebro se necesitan para realizarla, y viceversa (Stuss & Alexander, 2000). La complejidad cognitiva relativamente menor de las pruebas frontales permite aprovechar al maximo la precisién de rea, la cual es uno de los objetivos més importantes en la neuropsico- logfa de Iobulos frontales (Kertesz, 1994; Stuss & Levi- re, 2002). Es importante aclarar que el concepto “area principal” no significa drea exclusiva. Se requieren di- versas zonas de la CPF y del cerebro en general para el desarrollo de una prueba, y mientras mas compleja es ésta, mayor niimero de areas se necesitan para su de- sarrollo; sin embargo, se plantea que los componentes principales de una prueba son particularmente sensi- bles al dafio en una regién cerebral especifica (Stuss & ‘Alexander, 2000). Las pruebas que integran esta bateria se caracterizan por tener poca complejidad cognitiva a favor de la especificidad de drea. PITULO —————— fapitulo 2 ESTRUCTURA Las pruebas que integran la baterfa se seleccionaron y dividieron principalmente con base en el criterio andto- mo-funcional: las que evalian funciones complejas que dependen de la corteza orbitofrontal (COF), corteza prefrontal medial (CPFM), corteza prefrontal dorsolate- ral (CPFDL) y de la corteza prefrontal anterior (CPFA). Las siguientes pruebas evaldan funciones que de- penden principalmente de la COF y de la CPFM: 1. Efecto Stroop. Evalda la capacidad de control inhi- bitorio. 2, Juego de cartas. Estima la capacidad para detec tar y evitar selecciones de riesgo, asf como para detectar y mantener selecciones de beneficio. 3. Laberintos. Calcula la capacidad para respetar imites y seguir reglas. Pruebas que evaltian funciones que dependen princi- palmente de la CPFDL: 4. Sefialamiento autodirigido. Evalia la capacidad para utilizar la memoria de trabajo visoespacial para sefalar de forma autodirigida una serie de figuras. Memoria de trabajo visoespacial. Estima la ca- pacidad para retener y reproducir activamente el orden secuencial visoespacial de una serie de figuras. 6. Ordenamiento alfabético de palabras. Calcula la capacidad para manipular y ordenar mental- mente la informacién verbal contenida en la me- moria de trabajo. Clasificaci6n de cartas. Evalia la capacidad para generar una hipdtesis de clasificacién, y sobre todo para cambiar de forma flexible (flexibilidad mental) el criterio de clasificacién. 8. Laberintos. También permite evaluar la capaci- dad de anticipar de forma sistematica (planear) a conducta visoespacial. 9. Torre de Hanoi. Estima la capacidad para anti- cipar de forma secuenciada acciones tanto en orden progresivo como regresivo (planeacién secuencial). 10. Suma y resta consecutiva. Evaliian la capacidad para desarrollar secuencias en orden inverso (se~ cuenciacién inversa). 11. Fluidez verbal. Estima la capacidad de producir de forma fluida y dentro de un margen reducido de tiempo la mayor cantidad de verbos, Pruebas que evaliian funciones que dependen princi- palmente de la CPFA: 12, Clasificaciones semanticas. Evaltia la capacidad de productividad: producir la mayor cantidad de grupos semainticos, y la capacidad de actitud abstracta: el ntimero de categorias abstractas es- ponténeamente producidas. 13. Seleccién de refranes. Estima la capacidad para comprender, comparar y seleccionar respuestas con sentido figurado. 14. Metamemoria. Evaliia la capacidad para desa- rrollar una estrategia de memoria (control me- tacognitivo), ast como para realizar juicios de prediccién de desempeito Guicios metacogniti- vos) y ajustes entre [os juicios de desempefio y el desempefio real (monitoreo metacognitivo).. MAPA CONCEPTUAL La tabla 2-1 representa un mapa conceptual de la baterfa en relacién con la relativa menormayor complejidad de los procesos evaluados. La aplicacién de la prueba se basa en un andlisis cuantitativo y cualitativo de los aciertos y de los erro- res. El andlisis cualitativo de la ejecucién considera el concepto de sistema funcional postulado por Luria (1986), de acuerdo con el cual las funciones psiqui- as superiores s6lo pueden existir gracias a la inte- raccién de estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace un aporte especifico propio al todo dindmico y participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El daiio cen algiin eslabén del sistema funcional ocasiona un tipo muy especifico de trastorno en estos procesos conductuales complejos. Por lo tanto, segiin las ca- racteristicas del trastorno en el sistema funcional, Bateria Neuropsicolégica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 Tabla 2-1. Mapa conceptual BANFE Motafunciones (CPFA) Metamemoria ‘Comprensién de sentido figurado Actitud abstracta Funciones ejecutivas (CPFDL) Fluidez verbal Productividad Flexiblidad mental Planeacién visoespacial Planeacion secuencial ‘Secuenciacién inversa Control de codificacién ‘Memoria de trabajo (CPFDL) Memoria de trabajo visual autodirigida Memoria de trabajo verbel-ordenamiento Memoria de trabajo visoespacial-secuencial Funciones basicas (COF y CPFM) Control inhibitorio ‘Soguimiento de regles Procesamiento rlesgo-beneficio podemos precisar el area cortical del sistema que se ha afectado. DESCRIPCION DE LAS PRUEBAS QUE INTEGRAN LA BATERIA @ Efecto Stroop Evaliia la capacidad del sujeto para inhibir una respuesta automética y seleccionar una respuesta con base en un criterio arbitrario. Involucra principalmente dreas fron- tomediales, en particular, la corteza anterior del cingulo (Markela-Lerenc et al,, 2004; Stuss et al,, 2001), En adultos, la relacién entre el desempefio en la prueba Stroop y la corteza frontomedial es una de las, més reportadas en la literatura, con al menos 15 estu- dios de neuroimagen funcional que coinciden en esta relacién (Chafetz y Matthews, 2004). Se ha planteado que el trabajo de la corteza anterior del cingulo para el desempefio en la prueba representa un mecanismo detector y ejecutor en el procesamiento de contflicto (Braver, Barch, Gray, Molfese y Snyder, 2001; Markela- Lerenc et al, 2004), asf como una zona indispensable pare la selectividad de las respuestas (Coull, Frackowiak y Frith, 1998). Los estudios de neuroimagen también han encontrado activacién de la CPFM (Adleman et al., 2002; Schroeter et al, 2004). La versién utilizada en esta bateria consiste en una lamina integrada por columnas de seis palabras de nombres de colores cada una. La prueba plantea dos condiciones: una condicién neutral y una condicién conflictiva. En la condicién neutral, el sujeto slo tie- ne que leer la palabra impresa; en esta condiciGn, la palabra corresponde al color en que est impresa, pro- vocando un efecto de relacién palabra-color. En la con- dicién conflictiva, se le pide al sujeto que mencione el color en que la palabra esta impresa; en esta condicién, la palabra expresa un color distinto al color en que esté impresa, creando una situaci6n conflictiva. La prueba consta de dos partes. En la primera, de- nominada Stroop-A, se pide al sujeto que lea lo que est escrito, excepto cuando la palabra esté subrayada, en tal caso se pide que se denomine el nombre del co- lor en que est impresa y no lo que esté escrito. En la segunda versidn, Stroop-B, el evaluador va sefialando las columnas de palabras que estén impresas en color y Ie pide al sujeto que lea lo que esta escrito, pero cuan- do el evaluador diga la palabra "color", el sujeto debe denominar el color en que estan impresas las palabras y no lo que esta escrito, En amibas versiones se registran dos tipos de errores y el tiempo de ejecucién. Los tipos de errores que se pueden cometer son: ‘* Errores Stroop: Cuando se denomina mal el color. * Errores no Stroop: Cuando no ley6 correctamente la palabra. oral kt manual Moderne Fics rea es nds. Manuat Modern Foes on wsencen enn cle eeutortet Descripeién de la bateria ™ Laberintos Se conforma de cinco laberintos que incrementan su nivel de dificultad debido a que progresivamente se tie- rnen que realizar planeaciones con mayor anticipacién espacial para llegar a la meta. Evalia la capacidad del sujeto para respetar limites (control de impulsividad) y planear la ejecucién motriz para llegar a una meta es- pecifica (Stuss y Levine, 2002); involucra principalmen- te dreas frontomediales, orbitofrontales (control mottiz) y dorsolaterales (planeacién) (Stevens, Kaplan y Hese- elbrock, 2003). Los estudios con resonancia magnética funcional en adultos han encontrado activacién de la CPFOL en tareas de planeacién (Morris et al., 1993; Baker et al, 1996), y en particular de la CPFDL derecha en tareas de planeacién visoespacial (Unterrainer et al., 2005). En especial, se han hallado activaciones en el rea 8 prefrontal, el area 6 y las éreas 49 y 47 (Ghatan et al, 1995). La activacién que se manifiesta en la porcién media del érea 6 representa una capacidad del drea para escoger objetivos con base en claves, por lo que se le ha propuesto como el érea “suplementaria” al campo ocular 8. La activaciGn de las rea 49 y 47 se relaciona con la implementacién de la memoria de trabajo (MT), esencial para recordar claves visoespaciales mientras se realiza la tarea. Levin et al. (2001) estudiaron la sensibi- lidad de este tipo de prueba en 276 nifios con trauma- tismo craneoencefdlico entre 9 y 12 afios, y encontra- ron sensibilidad para el dafio circunscrito a la corteza frontal, en particular, hallaron una relacién significativa entre las lesiones en el giro orbital, el giro recto y Ios errores de seguimiento de reglas. En esta prueba se le pide al sujeto que resuelva los laberintos en el menor tiempo posible, sin tocar las pa- redes ni atravesarlas, y que trate de no levantar el lapiz una vez que ha iniciado. Se registra el ntimero de veces que toca las paredes, que las atraviesa y que entra a un camino sin salida (error de planeacién). Igualmente, se registra el tiempo de ejecucién. 1 Juego de cartas Es una adaptacién de la versi6n sugerida y desarrolla- da para nifios de la prueba de cartas “iowa” (Bechara, 2003; Crone y Van der Molen, 2004; Kerr y Zelazo, 2003). Evaliia la capacidad para operat en una condi- Cién incierta y aprender relaciones riesgo-beneficio, de forma que se realicen selecciones (con base en riesgos calculados) que sean lo més ventajosas posibles para el sujeto. Es particularmente sensible al dafio en la regién orbitofrontal, particularmente ventro-medial (Bechara, Tranel, Damasio y Damasio 1996). El objetivo de la prueba es obtener las mayores ga- rnancias posibles; se dan pocas instrucciones al sujeto para crear un escenario incierto. Los grupos de cartas con los que se obtienen mayores ganancias a corto pla- zo son a su vez los que mas pérdidas representan; en cambio, el grupo de cartas que representa menos pérdi- das a corto plazo, aunque no proporciona una cantidad significativa de ganancias, sf las obtiene a mediano y largo plazo. Los sujetos tienen que establecer las relaciones riesgo-beneficio no explicitas de la prueba, de forma ‘que progresivamente se dejen de seleccionar cartas con ganancias altas pero con mayores riesgos de pérdidas y se elijan cartas con ganancias moderadas 0 bajas a cor to plazo, pero que 2 largo plazo representen ganancias netas (Bechara, 2003). Por medio de neuroimagen fun- cional se ha encontrado activacién de la COF durante el desarrollo de esta prueba (Bolla, Fldreth, Matochik y Cadet, 2004); también se ha encontrado activacién de la. COF en la toma de decisiones que sefalan el valor 0 relevancia emocional de la conducta o seleccién para cada una de las respuestas disponibles en una situacién dada (Elliot, Dolan y Frith, 2000). Los estimulos de las cartas son ntimeros que van det 1 al 5 y representan puntos. Las cartas 1, 2 y 3 tienen ccastigos menores y aparecen con menor frecuencia. Las Cartas con mas puntos (4 y 5) tienen castigos més costo- sos y mas frecuentes. Se registran los puntos obtenidos, asf como el porcentaje de riesgo, que resulta al promediar las selecciones de las cartas 4 y 5. § Sefalamiento autodirigido La prueba de memoria de trabajo (MT) autodirigida se conforma de una lémina con figuras de objetos y anirma- les. El objetivo es seftalar con el dedo todas las figuras sin omitir ni repetir ninguna, Una de las condiciones de la tarea es que supere por mucho el niimero de elemen- tos totales que un sujeto puede recordar produciendo un efecto “supraspan” (Curtis, Zaid y Pardo, 2000). El sujeto tiene que desarrollar una estrategia de accion y a la vez mantener en su MT las figuras que ya sefial6, para no repetir u omitir ninguna (perseverar u omitir en. los sefialamientos). Evalda la capacidad del sujeto para desarrollar una cstrategia eficaz al mismo tiempo que una tarea de MT visoespacial. Involucra éreas prefrontales dorsolaterales (Lamar y Resnick, 2004; Petrides, 1995), principalmen- te sus porciones ventrales, las cuales forman parte del sistema visual-ventral para el mantenimiento de objetos en la MT (Goldman-Rakic, 1998; Owen et al., 1996). En adultos, se ha probado que esta prueba es particu- larmente sensible al dafio en la CPFDL, y sobre todo al dafio en su porcién ventral (Petrides y Milner, 1982; Petrides, 2000). 1 Memoria de trabajo visoespacial Se basa en la prueba de Cubos de Corsi (Lezak, 1994), pero introduce la variante propuesta por Goldman- APTULO 2 g 8 Bateria Neuropsicoldgica de Funciones Ejecutivas y Lobulos Frontales-2 Rakic (1998) y Petrides (2000) de seffalar figuras que representan objetos reales. Evalia la capacidad para mantener la identidad de objetos situados en un orden y espacio especificos, para que posteriormente el suje- to sefiale las figuras en el mismo orden en que fueron presentados. Por medio de estudios de lesiones en monos (Gold- man-Rakic, 1998), en humanos (Petrides, 1995) y es- tudios de neuroimagen funcional en sujetos normales (Coull et a/, 1998; Klingberg, Forssberg y Westerberg, 2002; Lamar y Resnick, 2004), se ha identificado que una propiedad funcional de la CPFDL. es el manteni- miento de la MT y el procesamiento del orden serial de los estfmulos visuales, asf como también el monitoreo y ‘comparacién de la informacién visual (Petrides, 2000). Con base en una lémina con figuras de objetos distri- buidas simétricamente, el evaluador sefiala un nimero de figuras (de 4 a 9; al finalizar, el sujeto tiene que sefalar en el mismo orden las mismas figuras sefialadas por el evaluador. La activaci6n de la CPFDL durante el desempefio en tareas de MT visoespacial es observable desde la in- fancia (Klingberg et al,, 2002). Ordenamiento alfabético de palabras Fs una tarea propuesta por Collete y Andres (1999) para la neuropsicologia. Ha sido utilizada en pacientes con dafio frontal para evaluar la capacidad de uno de los componentes del sistema de MT: el administrador central. Ademas de mantener en la MT una cantidad de material verbal para después reproducirlo, se debe ordenar activamente esta informaciGn. Esta variante re- quiere més recursos cognitivos soportados por la CPF que s6lo mantener la informacién en la MT, por lo que es mas sensible al datio frontal (Collete y Andres, 1999; Collete et al, 1999) Se presentan al sujeto (de forma desordenada) de cinco a siete palabras que empiezan con una vocal o tuna consonante para que las ordene mentalmente y las reproduzca por orden alfabético. Evalda la capacidad para mantener informacién en la MT y manipularla de forma mental. Diversos estudios con neuroimagen funcional han encontrado que ante el desempefio en el ‘ordenamiento mental en pruebas de MT, se presentan activaciones en el giro frontal medio y en el érea 9-46 (Collete et al, 1999; D’Esposito et al, Postle, Ballard y 10 Lease, 1999; Tsujimoto, Yamamoto, Kawaguchi, Koizu- mi y Sawaguchi, 2004; Tusikiura et al,, 2001). m Clasificacién de cartas La prueba de clasificacién de cartas se basa en la prue- ba Wisconsin Card Sorting Test y evalda la capacidad de flexibilidad mental, muy directamente relacionada con la CPFDL (Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 2001). Consiste en una base de cuatro cartas que tie- nen cuatro figuras geométricas diferentes (cfrculo, cruz, estrella y tidngulo), las cuales a su vez tienen dos pro- piedades: ntimero y color. Se le proporciona al sujeto un grupo de 64 cartas ccon estas mismas caracteristicas, las cuales tiene que acomodar debajo de una de las cuatro cartas de base que se presentan en una lémina, por medio de un crite- rio que el sujeto tiene que generar (color, forma o niime- 10). Cualquier carta tiene la misma posibilidad de rela- ionarse con los tres criterios, pues no existe un patrén perceptual que guie la toma de decisin. La decision correcta es establecida por un criterio arbitrario del eva- luador (Miller y Cohen, 2001). La versién de 64 cartas ha probado ser igualmente sensible al dafio prefrontal cen adultos (Love, Greve, Sherwin y Mathias, 2003; Stuss et al,, 2000) y nifios (Donder y Wildeboer, 2004). Evalia la capacidad para generar criterios de clasi- ficacién, sobre todo la capacidad para modificatlos (fle- xibilidad) con base en cambios repentinos en las condi- ciones de la prueba. Fste proceso involucra y requiere de la integridad funcional de la CPFDL, principalmente la izquierda (Stuss et a/., 2000), pues se ha relacionado el dafio en la CPFDL izquierda con las perseveraciones een los criterios de clasificacién (Milner, 1963, Stuss et al., 2000). La relacién entre los errores perseverativos y la CPFDL es una de las mds estudiadas en neuro- psicologfa, tanto en sujetos con dao frontal como en estudios de neuroimagen funcional en adultos (Konishi et al., 2002; Monchi et al,, 2001; Nagahama et al., 1996; Stuss et al, 2000) y nifios (Dibbets, Bakker y Jollies, 2006). En el registro de la prueba se consideran los acier tos, es decir, la correspondencia del criterio de clasifi- cacién del sujeto con el criterio del evaluador (indicado por la secuencia establecida por la prueba). Asimismo, se registran los tipos de errores (ver tabla 2-2). (© Ealtovel Et Mana! Modern Foes ads eat, { Deseripcién de la bateria [Fisbia 22 Tipo de errores “ Error normal La no-correspondencia del erterio de clasificacién del sujato con el entero del e evaluacor indicado por la secuencia establecida por a prueba. Perseveraciones ‘Cuando en la seleesion movimiento inmediata-posterior a un error se repite el mismo ctterio equivocado. Perseveraciones diferidas: (Cuando el sujeto welve a usar el criterio equivocado que habia escagido en alguno de los cuatro intentos anteriores. No se considera perseveracién diferida si se considera al que antecede inmediatamente, en cuyo caso seria perse Cuando no se mantiene la secuencia correcta y se decide cambiar de cri Errores de mantenimiento Clasificacién después de al menos tres aciertos consecutivos. Torre de Hanoi Esta prueba evalia la capacidad para planear una serie de acciones que sélo juntas y en secuencia conllevan a una meta espectfica (Dehaene & Changeux, 197). Se conforma de una base de madera con tres estacas Y tres 0 cuatro fichas de distinto tamafo. La tarea tiene ‘res reglas: s6lose puede mover una de las fichas.ala vez, una ficha mas pequefia no puede estar debajo de una 1a més grande y siempre que se tome una ficha, ésta debe depositarse de nuevo antes de tomar otra. El sujeto tiene que trasladar una configuracién en forma de pirémide de un extremo de la base al otro moviendo las Fechas por ls estacas. La CPFDL representa un mecanismo esencial en la organizacién secuencial de pasos directos e indirectos (Luria, 1986), y se ha propuesto que dentro de las redes cerebrales que soportan los procesos de planeacién, la CPF representa el nodo con mayor jerarquia (Dehaene y Changeux, 1997). Los estudios clinicos han encontrado que la CPFDL (principalmente izquierda) representa el mecanismo principal para el éptimo desarrollo de esta prueba (Luria, 1986; Shallice, 1982; Stuss et al, 2000). Diversos estudios con neuroimagen funcional han con- firmado esta relacién y han destacado a la CPFDL (prin- cipalmente izquierda) como soporte para el proceso de planeacién secuencial en esta prueba (Baker et al, 1996; Dagher, Owen, Boecker y Brooks, 1996). Tam- bién por medio de neuroimagen funcional se ha des- tacado el papel de la CPF-polar en el mantenimiento y desarrollo de pruebas (como ésta) que requieren el mantenimiento de submetas (Curtis et al, 2000). El instrumento consiste en una tabla con tres pos- tes y discos de diferentes tamatios. Los discos estén dis- puestos de manera decreciente en el poste A y pueden ser desplazados a los otros dos postes. El objetivo de la tarea es desplazar los discos de la posicién A ala C, de manera que formen de nuevo la pirdmide sin que en ninguna de las posiciones intermedias un disco gran- de descanse sobre uno més pequefio. Las instrucciones 1 son: "debe pasar los discos del poste A al C, para lo que deberé tener en cuenta las siguientes reglas: * Sélo puede mover los discos de uno en uno, y cuando saque uno debe intraducirlo en otro poste, + Siempre que coloque un disco encima de otro, el que se site encima deberd ser de menor tamafo que el de abajo. ‘* Deberd realizarlo en el menor ntimero de movi- mientos posibles”. @ Resta ysuma consecutiva Esta prueba de resta consecutiva se extrajo del esque- ma de evaluacién neuropsicolégica (Ardila & Ostrosky- Solis, 1996). Es una tarea propuesta por Luria (1986), asada en la sensibilidad que encontré en las lesiones de la CPFDL izquierda. Evalda la capacidad para real zar operaciones de célculo simple, pero en secuen inversa tanto intra como entre decenas, lo cual requie~ re de mantener en a MT resultados parciales, ala vez que se realizan sustracciones continuas, asi como de inhibir la tendencia a sumar a favor de la tendencia a restar “normalizando” la operacién, una capacidad que se afecta por el dafio frontal (Ardila y Ostrosky-Solis, 1996; Luria, 1986). Por medio de estudios de neuroima- gen funcional, se ha encontrado que la CPFDL se activa bilateralmente de forma significativa durante la reali- zacién de esta tarea. Se plantea que estas activaciones reflejan diversos procedimientos: ordenamiento de las, secuencias, monitoreo de la ejecucién y MT (Burbaud, 2000; Dehaene & Changeux, 1997; Gruber, Rogowska, Holcomb, Soraci & Yurgelun-Todd, 2002). Se ha pro- puesto que las activaciones bilaterales de la CPFDL durante la realizaciGn de esta tarea también indican el uso y la manipulacién activa de las representaciones semanticas del conocimiento aritmético almacenado en la corteza posterior, principalmente parietal (Kazui, Kitagaki & Mori, 2000) CarituLo > ; criruto2 Bateria Neuropsicoldgica de Funciones Ejecutivas y Lobulos Frontales-2 ‘§ Fluidez verbal Evaliia la capacidad para seleccionar y producir de for ma eficiente y en un tiempo limite la mayor cantidad de verbos (acciones) posibles. Requiere de la activacién de 4reas dorso-laterales izquierdas, particularmente el érea de Broca (Piatt, Fields, Paolo & Troster, 1999). Diversos estudios han reportado mayor especificidad y sensibili- dad de esta prueba a las alteraciones frontales izquierdas (Daniele, Giustolisi, Silveri, Colosimo & Gainotti, 1994) y frontoestriatales, comparada con la fluidez seméntica (Woods et al,, 2005). Por medio de neuroimagen fun- cional, se ha encontrado que en los adultos las zonas, ‘mas activas para la realizacién de esta tarea son las zo- nas premotora y dorsolateral izquierdas, en particular el rea 44 y 45 0 area de Broca (Weiss, Siedentopf, Hofer & Deisenhammer, 2003). Se han encontrado activa- iones similares en niffios de siete afios en adelante (Holland, Plante & Byars, 2001; Wood et al., 2004). ® Selecci6n de refranes La prueba de comprensién de refranes fue propuesta por Luria (1986) y Lezak (1994) para la neuropsicologla. Su aplicacién en el estudio de pacientes con dafio frontal “al compatar el desempefio de este tipo de pacientes, con el de aquellos con lesiones en diversas zonas del cerebro (no frontalesy” ha mostrado especificidad al daiio frontal y aun mayores dificultades para seleccio- nar entre varias alternativas de respuesta (Luria, 1986; Thoma & Daum, 2006). Un componente cognitive bésico, en la compren- si6n de un refrdn, se logra por medio del andlisis activo de las palabras que lo componen, de forma tal que se acceda al conocimiento seméntico para determinar el significado de cada uno de sus elementos (Nippold y Haq, 1996). Pero la determinacién del sentido figurado va més alld de la comprensién lingiistica, semantica y sintéctica, requiete del trabajo activo de la CPF para descifrar un significado que viene implicito en el men- saje verbal (Nippold et af, 1998). Los refranes usados en esta baterfa se selecciona- ron con base en la organizacién sugerida por Barth y Kufferie (2001), Nippold y Haq (1998) y Lezak (1994) Se presentan de manera impresa cinco refranes con tres respuestas posibles, cada una de las cuales representa tres opciones: a) una tespuesta no correcta, b) una res- puesta cercana y c) una respuesta correcta. Con esta prueba se evalia la capacidad para analizar y comparar de modo abstracto tres posibles soluciones para deter- minar el sentido de una frase, lo cual requiere de la participacién de areas anteriores de la CPF (Luria, 1986; Ferretti, Schwint & Katz, 2006; Thoma & Daum, 2006). & Clasificaciones seménticas Propuesta por Delis, Squire, Bihrle y Massman (1992). Evalda la capacidad para analizar y agrupar en cate- gorfas semanticas una serie de figuras de animales en el mayor niimero posible de categorias. Se presenta al sujeto una lémina con 30 figuras de animales y se le pide generar todas las clasificaciones que pueda en un tiempo limite de cinco minutos. EI desarrollo de la prueba requiere de las capaci- dades de abstraccién, iniciativa y flexibilidad mental. Involucra principalmente reas de la CPFDL y de la CPFA (Delis et al, 1992; O'Reilly, Noelle, Braver & Cohen, 2000). Por medio de estudios con neuroimagen funcional, se ha encontrado que las éreas de la CPFDL izquierda, en particular el giro frontal inferior (Bright, ‘Moss y Tyler, 2004; Vanderberghe, Price, Wide, Josephs y Frackowiak, 1996), participan directamente en el pro- cesamiento y el acceso seméntico en este tipo de tareas de categorizacién (Peranni et al,, 1999), al representar tuna regulacién jerdrquica (“top-down”) sobre estructu- ras cerebrales posteriores (Noppeney, Price, Penny & Friston, 2005). En particular, se ha encontrado que el rea 10 (CPFA) se activa de manera significativa ante la categorizacién visual de objetos Bright et al,, 2004; Noppeney et al, 2005; Reber, Stark & Squire 1998). También se ha hallado una relacién significativa entre una mayor complejidad de la comparacién y el anélisis de relaciones y atributos seménticos, y la activacién de la CPFA, particularmente izquierda (Kroger et al, 2002). = Metamemoria Esta prueba fue propuesta y utilizada por Luria (1986). Se caracteriza por su especificidad de Area y sensibi- lidad para evaluar juicios de desempefio en pacientes con dafio frontal. Actualmente, se usa tanto en nifios (Hanten y Martin, 2001) como en adultos (DeMarie y Ferron, 2002; Shimamura, 2000), y forma parte de ba- terfas como la Baterfa de metamemoria (Belmont & Borkowski, 1988). Evalda la capacidad para realizar predicciones (juicio de desemperio) basadas en la prediccién y en el monitoreo del desempefio; también evala la ca- pacidad para desplegar un control efectivo sobre la es- trategia de memoria que se utiliza para resolver la tarea (Luria, 1986). Involucra reas prefrontales anteriores (monitoreo del proceso y resultado de memorizacién), dorsolaterales (estrategia y ejecucién) y mediales (control de memorizacién) (Fernéndez-Duque et al, 2000; Shima- mura, 2000). Por medio de neuroimagen funcional, se ha encontrado que diversos procesos metacognitivos, como los juicios metacognitivos, activan porciones anteriores de la CPF (Kikyo, Ohki & Miyashita, 2002; Marl, Simons, Mitchell & Schwartz, 2003}. EI objetivo de esta prueba es aprenderse nueve palabras que son presentadas en el mismo orden duran- te cinco ensayos; antes de cada ensayo se pregunta al sujeto: ;cudntas palabras cree que se puede aprender? (© ttre Et amen Modern Fos tn edie evn, CO RE I el (© ora Et Manat Moderne Foxpro wdotcxcines nc, Deseripcién de la bateria Se registran las palabras aprendidas, las intrusiones (pa- labras que no estén en la lista original) y las persevera- iones (palabras repetidas). Pero mas importante atin es registrar la cantidad de: 1). Errores positivos que resultan de la sobrestima- cién del nimero de palabras predichas por el sujeto. 2) Errores negativos que resultan de la subestima- cién del sujeto. CUESTIONARIO NEUROPSICOLOGICO DE DANO FRONTAL Ademas de las pruebas espectficas, la Baterfa Neurop- sicolégica de Funciones Frontales y Ejecutivas incluye 3 tuna escala comportamental que se aplica tanto al pa- ciente como a familiares. Incluye 40 reactivos que se califican en una escala tipo Likert de 1 a 5 puntos (1 casi nunca, 2 raras veces, 3 algunas veces, 4 frecuen- temente y 5 casi siempre). Se analizan las respuestas del paciente y del informante, y las discrepancias que hay entre los dos. La discrepancia entre las dos ¢: caciones puede reflejar una falta de introspeccién por parte del paciente o del informante, o una falta de auto- consciencia por parte del paciente, lo cual es también relevante para el diagndstico. Para mas detalle ver pagina 29 de este manual. ‘CAPITULO? (alton Bt Mant Moder F ecient caine, apitulo 3 CONFIABILIDAD Y VALIDEZ El trabajo de seleccién y disefio de la bateria se basé en cuatro aspectos principales: 2) _DivisiGn de procesos y sistemas dentro de la CPF b) oo Cortelato anatomofuncional Enfoque neuropsicolégico clinico (validez y con- fiabilidad clinico-neuropsicol6gica) Soporte de estudios experimentales de neuro- imagen funcional d) ‘on suficiente soporte en la literatura cientfica y con especiticidad de rea, determinada tan- to por estudios con sujetos con dafio cerebral como por estudios de neuroimagen funcional. que las pruebas incluidas en esta baterfa son utilizadas ampliamente por la comunidad mundial, se garantiza la generalizacién y comparaciGn de resultados entre di- versos tigacién Estos coeficientes altos de confiabilidad entre examinadores indican que el uso de instrucciones estandarizadas ga- rantiza que la calificacién de la prueba es consistente. Los reactivos que se incluyen en la prueba tienen una alta validez de constructo. Se basan en estudios de neuroimagen y neuropsicologia clinica que han mos- trado su alta correlacién entre los procesos evaluados y le actividad cerebral. Para evaluar su sensibilidad se han aplicado a diversos grupos clinicos con depresién, demencia de tipo Alzheimer, demencia vascular, abuso de alcohol, marihuana y cocaina, traumatismo craneo- encefélico, Trastorno por Déficit de Atencién en nifios y adultos, y en psicopatia. Los indices de clasificacién dependen del tipo de trastorno. Por ejemplo, la bat clasificé a pacientes con demencia con alteraciones le- ves y moderadas en relacién con un grupo control con un 90% de acierto, En neuropsicologia forense, distin- a} ue entre internos psicépatas y no psicdpatas, y también entre las secuelas neuropsicoldgicas de traumatismos moderados y severos con un 85% de acierto. CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA Para obtener las normas de esta prueba se realiz6 un muestreo por conveniencia y se seleccionaron a 450 su- jetos normales de entre 6 y 80 afios de edad. Se estable- cieron los siguientes criterios de inclusin: 1) no tener antecedentes de alteraciones neurolégicas ni psiquig- tricas de acuerdo con una historia clinica, 2) no tener antecedentes de alcoholismo ni farmacodependencia, 3) no tener limitaciones fisicas que impidieran ejecu- cidn en pruebas, 4) tener agudeza visual y auditiva normal 0 corregida, adultos, que fueran funcionalmente independientes. La muestra de nifios estuvo conformada por 142 in- fantes (50% hombres y 50% mujeres} con una media de edad de 10.44 (d. e= 2.92) y una media de escolaridad de 4.67 (d, e.= 2.69). La muestra de adultos estuvo in- tegrada por 308 participantes (58.6% hombres y 41.4% mujeres) con una media de edad de 33.43 afios (d. e-= 13.20) y escolaridad de 12.26 (d. e.= 5.29). De acuerdo con la edad, se dividié a la muestra en nueve grupos: 6-7, 8-9, 10-11, 12-13, 14-15, 16-30, 31-55, 56-65 y 66 a 80. Debido a la importancia que tiene el nivel es- colar en la evaluacién neuropsicolégica, se estratificé la muestra de adultos de acuerdo con dos niveles de escolaridad: de 4 a 9 afios y de 10 a 24 aftos. Esta bateria permite obtener no s6lo un indice glo- bal del desempefio, sino también un indice del funcio- namiento de las tres dreas prefrontales evaluadas: cor- teza orbitomedial, dorsolateral y prefrontal anterior. Las puntuaciones normalizadas tienen una media de 100 y una desviacién estandar de 15. La interpretacion de la puntuaci6n total y de cada una de las areas permite cla- sificar la ejecucién de una persona de la siguiente ma- nera: normal alto (116 en adelante), normal (85 -115), Bateria Neuropsicolégica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 alteraciones leves a moderadas (70 -84) y alteraciones severas (menos de 69). ‘También se cuenta con un peril de ejecucién, en el cual se puede observar gréficamente un resumen de las puntuaciones normalizadas correspondientes a cada una de las subpruebas. Este pertil sefiala las habilida- des ¢ inhabilidades det sujeto en cada una de las areas, cognitivas evaluadas. Las puntuaciones normalizadas de las subpruebas tienen una media de 10 y una desvia- ibn estandar de tres. Igual que con la puntuacién total, los parmetros de normalizacién permiten obtener un grado o nivel de alteracin de las funciones cognitivas que se clasifican en: 1) normal alto, 2) normal, 3) altera- Clones leves a moderadas y 4) alteraciones severas para cada una de las subpruebas. En esta segunda ediicién el perfil de ejecucidn se obtiene de manera electronica, gracias al recurso de la obtencién de puntuaciones, via web. Por tanto, la Baterfa Neuropsicol6gica de Funciones Fjecutivas y Lébulos Frontales representa una propues- ta de evaluaci6n neuropsicol6gica amplia y a la vez precisa, adecuada tanto para nifios como para adultos. También permite determinar qué areas dentro de las di- versas regiones de la CPF se encuentran comprometidas por el dafio o la disfunciGn en un tiempo relativamente corto de aplicacién (de 30 a 40 minutos), y se cuentan con datos normativos para 450 sujetos entre 6 y 80 afios y con diferentes rangos de escolaridad. FUNCIONES EJECUTIVAS Y OTROS PROCESOS COGNITIVOS Las disfunciones ejecutivas pueden afectar los proce- 305 de atenciéin, memoria y lenguaje. Otro instrumento que se puede utilizar para explorar estos aspectos es 6 la baterfa Neuropsi, Atencién y Memoria, 6 a 85 afios (Ostrosky-Solfs etal, 2003, 2007). Es un instrumento de diagnéstico que explora un amplio rango de funciones de atencidn y memoria; cuenta con datos normativos de acuerdo con la edad y escolaridad en poblacién his- panohablante (Gémez y Ostrosky-Solis, 2006). La eva~ luacién neuropsicolégica de los procesos atencionales y de memoria permite determinar las fortalezas y las reas débiles en la ejecucién de la prueba. El Neuropsi breve en espaol (Ostrosky, Ardila y Rosselli, 1999) es otro instrumento cuyo objetivo es explorar varias funciones cognitivas en un tiempo bre~ ve (aproximadamente 20 minutos). Es un instrumento de tamizaje que permite explorar diversas funciones cognitivas —orientacién, atencién, memoria verbal y Visoespacial (codificacién y evocacién), lenguaje oral y escrito y funciones ejecutivas— y que se encuentra estandarizado en més de 1 500 sujetos de acuerdo con la edad y escolaridad en poblacién hispanohablante. Incluye perfiles segtin cuatro rangos de edad: 16-30, 31-50, 51-64 y 65-85 afios y en cada rango de edad se ‘cuenta con normas para cuatro rangos de escolaridad (analfabetas 0 aiios, 1-4, 5-9 y de mas de 10 afios. Para la rehabilitacién, se cuenta con un libro en donde se revisan conceptos tesricos (Ostrosky, Ardila y Chayo, 2000); también se han desarrollado programas de entrenamiento para mejorar la atenci6n: sProblemas de atencién? Un programa para su estimulacin y re- habilitacin (Ostrosky-Solis, Gémez, Chayo-Dichy, Flo- res, 2004), y para mejorar la memoria: Problema de ‘memoria? Un programa para su estimulaci6n y rehabk Titacién (Ostrosky-Solis, Gémez, Chayo-Dichy y Flores, 2005), y éProblemas de lenguaje? Un programa para su estimulacién y rehabilitacién (Gonzalez, Ostrosky-Solts, Chayo-Dichy, 2007), en donde se han diseiiado ejerci- ios especificos pata estimular los procesos de atencién, memoria y lenguaje para poblacién hispanohablante. © Ettore £1 Manual Moderne Foe tn tren wn lt, J i A i i i i ~~ we SSlUCrrhlUC OU OU TOU DLCOUC LULU TLUOCUC UC LOC(<‘ (lot £1 Manual Moderne Fos ates esi 0, Capitulo 4 La Baterfa Neuropsicolégica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales tiene el objetivo de evaluar el desempefio de las funciones ejecutivas en personas de habla hispana, desde los 6 aftos hasta la edad adulta. Este instrumento busca evaluar 15 procesos relacionados con las funciones ejecutivas, los cuales se agrupan en tres dreas especificas: corbitomedial, prefrontal anterior y dorsolateral (memoria de trabajo y funciones ejecutivas). MATERIALES Para la aplicacién de la bateria, se requiere del siguiente material: 1. | Manual. Proporciona informacién sobre la for- ma de aplicacién de cada tarea, asi como los criterios de calificacién necesarios para el evaluador. 2. | Protocolo. En el protocolo se registran las res- puestas por subpruebas, tanto parciales como totales. 3. | Léminas de aplicacién. Contiene cinco Kiminas para realizar las actividades durante la evaluacién. 4. | Juego de cartas. Para aplicar la prueba de Juego, se requieren cinco pilas de cartas de “Puntos” con 18 tarjetas cada una y cinco pilas de cartas con apuesta de “Castigos” con 18 tarjetas cada una. Tarjetas para clasificacién de cartas. Para apli- car la prueba de Clasificacién de Cartas se necesita una pila de 64 cartas, las cua les contienen cuatro figuras con cuatro colores distintos. 6, | Torre de Hanoi. Base de madera con tres postes y cuatro discos de distintos tamafios. 7 CRITERIOS DE APLICACION Hay tareas que no son aplicables a personas que per- tenecen a cierto rango de edad o de escolaridad; estas tareas se distinguen porque tienen un asterisco (*) que indica el criterio de aplicacién. Puede presentarse el caso de que el paciente, por algtin trastomo fisico, por alguna situacién externa a él 0 al examinador, 0 por negativa de él mismo, no realice la tarea, en cuyo caso deberd escribirse 999 en la seccién de c cién, esto indicaré la exclusién de la tarea en cuestién. ica- TIEMPO DE APLICACION La bateria requiere de un tiempo aproximado de eva- luacién de 50 minutos. El tiempo invertido depende de la edad, escolaridad y trastorno neurolégico © neuro- psicolégico por el cual la persona acude a evaluacién. En algunas tareas se toma el tiempo de ejecucién, y en otras, hay un tiempo limite para concluirlas. Las tareas que tienen tiempo limite y-o requieren el registro de tiempo se identifican con el icono de un reloj {1 en el protocolo. Batera Neuropsicol6gica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontales-2 PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACION Y CALIFICACION Gi taberintos Objetivo: evaluar las capacidades de control motriz y planeacién visoespacial Material laberintos del 1 al 5, épiz, cronémetro y pro- tocolo de aplicacién. Tiempo de aplicacién: para los nifios de seis y siete afios, suspender la aplicacién de algdn laberinto después de cinco minutos. Para los de ocho afios en adelante, suspender la aplicaci6n de algéin laberinto después de cuatro minutos. Instrucciones: esta prueba consta de cinco laberintos, los cuales van incrementando la dificultad en el pro- ceso de planeacién visoespacial. Se muestra el pri- mer laberinto y se da la siguiente instruccién: “Lo que tiene que hacer es resolver los laberintos lo mas répido posible, empezando en el asterisco”*” (sefia- lar el asterisco) y finalizando en la “S” (sefalar la S), sin tocar ni atravesar las paredes; trate de no levan- tar el lapiz. No puede borrar en ningiin momento. iListo? Comience.” Sefiale el inicio y salida de los laberintos siguientes 2 y 3 y diga: “Ahora, contindie con el siguiente laberinto, comience”, De ser nece- sario, vuelva a indicar que debe hacerlo lo mas ré- pido posible, sin tocar las paredes ni atravesarlas y procurando no levantar el Iipiz. > se deben anotar en la hoja del protocolo los intes elementos para cada laberinto: + Nimero de veces que atraviesa las paredes, Se considera que se ha atravesado una pared ‘cuando la Iinea del lépiz cruza alguna pared del laberinto. * Numero de veces que entra a un camino sin salida. No es necesario que la eleccién del camino eq vocado Ilegue hasta topar con pared; el error se cuenta cuando el recortido errdneo lleve més de la mitad del camino * Tiempo para completar cada laberinto. €| tiempo se registra desde que se da la indicacién de co- menzar a resolver el laberinto, Calificacién: para la calificaci6n, se anota por cada la- berinto, las atraviesa, entra en un camino sin salida y el tiempo (en segundos) que tarda en completar el laberinto. La calificacién total consiste en la suma de cada tipo de error cometido; s6lo para el tiempo se considera el promedio de todos los laberintos resueltos. Si la persona no completa los cinco laberintos, la calificacién total se realiza con los laberintos que haya resuelto. 2,Sefialamiento autodirigido Objetivo: evaluat la capacidad de memoria de trabajo visoespacial en una tarea autodirigida. Material: limina 1, lépiz, cronémetro y protocolo. Tiempo de aplicacién: suspender la prueba a los cinco minutos. Puntuacién maxima: 25 aciertos. Instrucciones: la lémina 1 contiene 25 figuras en blanco 3 yy negro, distribuidas de forma simétrica. Se presenta la Kamina y se da la siguiente instruccién: “Ahora, en esta limina sefale con su dedo una figura distin ta cada vez. Las figuras que sefiale no deben estar juntas, debe sefialarlas de forma salteada (separada); por ejemplo, si sefiala esta figura (se sefiala la ardi- Ila), no puede sefalar la que esté a su derecha (se indica el avin), ni la que estd abajo (se sefiala el calcetin) o la que esta en diagonal (se indica la casa). Debe sefalar todas las figuras, pero trate de no repe- tir ninguna. Aviseme cuando haya terminado”. Pida (© lore Manat moderne Fi: n ven es dt. (eter e1Mmamua! Moderne Fp si azn a Aplicacién y calificacién a la persona que repita la instruccién para cercio- rarse de que comprendis la tarea. Se pueden repetir las instrucciones de ser necesario. Es importante que trate de que no se verbalicen los sefialamientos que se vayan realizando. Registro: en el protocolo se registra con un ntimero (de- bajo 0 al lado) el orden en el cual fueron sefialadas cada una de las figuras. En caso de indicar la misma figura més de una vez, se anoia el ntimero en que fue sefialada nuevamente. Calificacién: en esta prueba se toman en cuenta los si- guientes parémetros: * Tiempo: tiempo en segundos empleado para ter- minar de sefialar las figuras de la limina. © Perseveraciones: figuras seftalacas més de una vez. Se marca la figura con el ntimero que le co- rresponde y se contaré como una perseveracin. * Omisiones: figuras no sefialadas. * Aciertos: el total de aciertos serd el ntimero de fi- guras sefialadas de manera no contigua y que no hayan sido perseveradas. Si en un inicio la perso- ra sefala dos figuras contiguas, la segunda no se consideraré como acierto. A partir de 12 figuras seflaladas, sean correctas 0 no, se podra contar como acierto una figura sefialada que esté conti- gua a la figura previa. 3, Ordenamiento alfabético de palabras Objetivo: evaluar la capacidad para mantener informa- ién en la memoria de trabajo y para manipularla de forma mental. Mater I: protocolo y lépiz. Tiempo de aplicacién: no hay tiempo limite. Instrucciones: la prueba consiste en tres listas de pa- labras bisilébicas La primera contiene palabras que comienzan con una vocal; la segunda, con una con- sonante, y la dltima, con vocales y consonantes. La tarea consiste en reproducir cada lista en orden alfa- bético. La instruccién es: “Le voy a decir una serie de palabras, cada una de ellas empieza con una vo- cal (0 consonante}; después de que escuche las pala- bras, usted tiene que reproducirlas (decirlas) en or- den alfabético.” Se tienen hasta cinco ensayos para reproducir correctamente cada lista de palabras. En cada uno de estos ensayos se lee la lista de pala- bras en el mismo orden, Se aplican las tres listas de 9 Ejemplo de calificacién Las figuras marcadas con el ndimero 1, 2 y 3 fueron se~ fialadas de manera correcta; la figura 4 esta junto a la rndmero 3, por lo cual no se considera como aciert. Los sefialamientos de la figura 5 a la 13 son cortectos, ya que estén sefialados de forma no contigua. La figura 14 esta junto a la 13; sin embargo, este sefialamiento sf se considera como acierto, ya que la persona ha hecho mas de 12 seftalamientos (sean correctos 0 no). Las figu- ras 15 y 16 ya habian sido sefialadas previamente, por Jo que se cuentan como dos perseveraciones. En este ejemplo, hay un total de 13 aciertos, dos perseveracio- nes y 11 omisiones. palabras aunque alguna de ellas no haya sido orde- nada correctamente en los cinco ensayos. La prueba ro se aplica a nifios de 6-7 afios. Aplicar tinicamente las dos primeras listas a los nifios de 8-9 afios y a los, adultos de 31-55 afios, con 4-9 afios de escolaridad. Registro: en el protocolo se anota el orden en que la persona menciona cada una de las palabras, aun si étas son intrusiones o perseveraciones. Por ejemplo: usta 3 1 1.Carro_2_ 2.Bata 1 3.Feo __ 4.Dado 5.Gola 4 6.Ajo 7. Edad Dedo 3 No. de ensayo: Perseveraciones: bh LEE Rh» Tuts ‘caPirulos Bateria Neuropsicoldgica de Funciones Ejecutivas y Lébulos Frontalos-2 Calificacién: en esta prueba se califican los siguientes aspectos en cada una de las listas de palabras. En caso que no se hayan aplicado las tres listas, se cali- fican Gnicamente las que sf se hayan terminadk + Ndimero de ensayo en el que se reproduce la lista correctamente. Se tienen hasta cinco ensayos para reproducirla de modo correcto. Si en estos cinco ensayos no se ha ordenado correctamente la lista, se anota un cero en el ntimero de ensayo, © Perseveraciones. Las perseveraciones son palabras que la persona repite més de una vez en un en- sayo. Si hay una intrusién en alguno de los ensayos y ésta se repite en los subsiguientes ensayos, se Consideran las siguientes como perseveraciones, Las perseveraciones de cada ensayo se suman para obtener la puntuacién total para cada lista de palabras. © Intrusiones. Las intrusiones son palabras que la persona menciona, pero que no se encuentran en © Errores de orden. Reproducir palabras cuya vo- cal 0 consonante de inicio no corresponde a la secuencia del alfabeto. Fsios errores se califican sobre las palabras aportadas y no las omitidas. * En caso de que la persona no recuerde ninguna palabra en el primer ensayo y pica que se le repitan, las respuestas se anotaran en el ensayo siguiente. En el ejemplo, la calificacién del ntimero de ensayo es 4, no hay perseveraciones, hay una intrusién (la palabra Dedo no se encuentra en la lista) y dos errores de orden (en el ensayo 2, la palabra Bata no seguiria después de Carro, por lo que Bata se considera un error de orden, pero Dedo sf iria después de Bata, aunque hay una omi- siGn de letra). En el ensayo 3, Edad no seguiria después de Feo, por lo que Edad es un error de orden. & » evaluar la capacidad para desarrollar opera- ciones mentales consecutivas ¢ inversas. Material: protocolo, lépiz y cronémetro. Tiempo de aplicacién: se otorga un maximo de cinco minutos para completar cada tarea. Puntuacién maxima: tarea A = 13 aciertos; tarea B = 14 aciertos. Instrucciones: las tareas A y B requieren realizar una testa consecutiva. En ambos casos, se pide que a par- tie de un niimero indicado (40 0 100) se vaya restan- do de forma consecutiva una cantidad (de tres en tres © de siete en siete, respectivamente) hasta llegar al inGimero minimo (dos 0 uno). La tarea A (40-3) se aplica a partir de los ocho afios de edad. La tarea B (100-7) sdlo se aplica a partir de los 10 atios de edad. Se da la siguiente instruccién: “Vamos a hacer una resta. A partir del 40 (0 del 100) tiene que restar de forma consecutiva de tres en tres (o de siete en sietel, hasta que yo le diga. Comience”. Es importan- te que las restas se hagan de forma mental, evite que utilicen los dedos para contar 0 cualquier otro indi- cativo de regulacién externa para realizar la tarea. Registro: se anota cada respuesta y el tiempo transcurri- do hasta completar cada tarea. Por ejemplo: 20 v “dé Sobhb bean SLE WY Tonos 6 se ; Jace a Calficacién: para cada resta consecutiva, se consideran los siguientes aspectos: ‘+ Aciertos: Se toma en cuenta el ntimero de restas individuales correctas que realiza la persona. El rndimero maximo posible de aciertos es 14 para la resta de 100 — 7, y 13 aciertos para la resta de 40 ~ 3. No se registra en el protocolo si la persona menciona el 100 0 el 40 al comenzar a restar. * Errores: Cuando la respuesta no sea el resultado de restar la cantidad indicada (7 0 3) ala cantidad previa. + Tiempo: Tiempo en segundos transcurridos desde ques dice “comience” hasta concluir con las res- tas consecutivas. En el ejemplo, las restas son correctas desde el 93 al 51 ‘que 37 como resultado de 45 menos 7. Sin embargo, 37 menos 7 sf es 30, por lo que la respuesta se considera como acierto. La calificaci6n total fue 12 aciertos y dos errores, y el tiempo total 65 segundos. © eltora 1 Manual Moderne Face enon es i, ~~ eTeOlUcCOOUCUC TrCUC

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