Lic.

En Kinesiología y Fisiatría

Resumen: Examen Final

Materia: Kinefisiatría cardiorrespiratoria

Autor: Brandana, Pablo

Profesor: María Victoria Pijuan

Año: 2020
Índice
Tabla de contenido
Conceptos básicos ............................................................................................................................... 1
Tos ....................................................................................................................................................... 7
Técnicas kinésicas respiratorias ........................................................................................................ 12
Oxigenoterapia .................................................................................................................................. 23
Vías aéreas ........................................................................................................................................ 29
Volúmenes y capacidades pulmonares ............................................................................................. 34
Patrones musculares respiratorios ................................................................................................... 36
Disfunción muscular ventilatoria ...................................................................................................... 44
Ventilación mecánica ........................................................................................................................ 54
Trauma tóraco-abdominal ................................................................................................................ 67
Trauma encéfalo-craneano (TEC) ...................................................................................................... 73
Consenso de rehabilitación respiratoria ........................................................................................... 80
Soporte nutricional............................................................................................................................ 90
Anexo: Planilla de evolución diaria RR .............................................................................................. 92
Anexo: Cuestionario St. George de Calidad de Vida (SGRQ) ............................................................. 95
Anexo: Evaluación kine-respiratoria ............................................................................................... 101
Anexo: Ficha de evaluación ............................................................................................................. 108
Conceptos básicos
MECANISMO DE CONDUCCIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Respiración Ventilación
Entrada de Oxígeno y salida de Flujo de entrada y salida del aire entre
Dióxido de carbono. la Atmosfera y Pulmones.
Es mecánica.

Datos importantes:

 En los Alveolos se encuentran los Neumocitos tipo I (sostén) y tipo II (surfactante).

 Surfactante: Reduce la tensión superficial causada por las moléculas de H2O de la superficie
alveolar. Evita el colapso del Alveolo. El Surfactante se encuentra compuesto de Fosfolípidos,
proteínas e iones.
 Pleura: Mecano receptor.

1
 Parénquima: Participa en la función respiratoria. Para ello se compone de bronquiolos,
conductos alveolares y alveolos. El Parénquima pulmonar asegura los intercambios gaseosos a
través de los capilares sanguíneos.
 Quimiorreceptores: Se encuentran en el Cayado aórtico y Plexos carotideos.
 La unidad de la vía aérea es el acino.
 Espacio muerto anatómico: Lugar de la vía aérea donde no se intercambian gases.
 Especio muerto fisiológico: Lugar de la vía aérea donde se podría haber intercambio pero no
lo hay (ej: volumen residual).
 Al ingresar el aire por nariz, ingresa a 34°, con una humedad del 80-90%. Al ingresar por la
boca, el aire ingresará a 21° y alcanzará una humedad del 60%. Independientemente de la
forma de ingreso, el aire cuando llegue a bronquio-fuente tendrá 37° de temperatura y 100°
de humedad.
 Composición del aire: Oxígeno (21%), Nitrógeno (78%), gases inertes (helio, xenón, etc)
(0,99%).
 Perfusión pulmonar: Hace referencia, a que el intercambio gaseoso no solo requiere una
buena ventilación de los Alveolos, sino también a la buena perfusión de sus capilares.
 FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. En el caso del aire ambiental es de 21%.
 Hipoxia: Déficit de O2 en los tejidos.
 Hipoxemia: Disminución de la PaO2 por debajo de 60mmHg.
 PaO2: Presión arterial de oxígeno.
 PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono.
 Saturación de O2: Representa la Saturación de oxígeno en la hemoglobina. Si se encuentran
valores debajo de lo normal indican: Hipoxemia. Valor normal: 95 - 99%.
 PH: Representa el nivel de acidez o alcalinez de la sangre, En el cual tenemos que tener que
cuenta el nivel normal es entre 7,35 a 7,45. Si está por encima se lo denominara Alcalosis, y si
está por debajo de lo llamara acidosis.
 Relación ventilación/perfusión: Relación entre la ventilación del alvéolo y el trasporte de
sangre por las arteriolas que lo irrigan. Cuando existe ocupación del espacio alveolar
tendremos una disminución de la ventilación con un bajo índice de V/Q en cambio cuando hay
un descenso de la perfusión en áreas bien ventiladas el índice V/Q será elevado.

El Oxígeno (O2) se transporta en la sangre. Casi 98,5% se encuentra fijado en la Hemoglobina de

los Eritrocitos, y 1,5% esta disuelto en el plasma sanguíneo. La Hemoglobina se especializa en el
transporte de Oxígeno. Una molécula de Hemoglobina puede llevar hasta cuatro moléculas de O2.

2
Volúmenes respiratorios:

Medida Valor Típico

Volumen Respiratorios 6 Litros de aire
Volumen corriente 500ml
Volumen de reserva inspiratoria 3000 ml
Volumen de reserva espiratoria 1200 ml
Volumen residual 1300 ml

INSPECCIÓN

Mecánica ventilatoria:

a) Patrón respiratorio: Ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos.

b) Frecuencia respiratoria: Debe conservar los valores normales.
c) Ritmo respiratorio: Es la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre
inspiración, espiración y apnea (lo normal es 3:2:1).
d) Signos de dificultad ventilatoria: Presencia de alteraciones en la respiración.

3
Signos de dificultad respiratoria:

 Disnea (Ortonea, Platinea y del derrame).

 Alteraciones ventilatorias.
 Aleteo nasal inspiratorio.
 Tiraje intercostal y supraclavicular.
 Utilización de la musculatura accesoria (Esternocleidomastoideo, Trapecios e
Intercostales).
 Cianosis (coloración azulada).
 Acropatía (Dedos palillos de tambor).

Valores normales de Frecuencia cardiaca en reposo:

Valores de la frecuencia respiratoria

Categoría Valores normales
Recién nacido 40 – 60
Preescolar 30 – 35
Escolar 25
Adulto 12 – 20
Vejez 14 – 16

AUSCULTACIÓN

Ruidos normales de la Vías aérea superior e inferior:

Ruido Característica Anormalidad

- Soplo glótico. Estridor o
- Sonido soplante y de tono alto. Cornaje.
Respiración - Se escucha tanto en inspiración como en espiración.
Brónquica - Se percibe en la cara anterior del Cuello o en el dorso sobre la
Columna cervical.
- Sonido suave y homogéneo de tono bajo. Rales secos y
- Se produce por paso del aire a través del campo pulmonar. húmedos.
- Fenómenos sonoros originados en el Parénquima pulmonar.
Murmullo - Más prolongado en la inspiración.
vesicular - Se ausculta con mayor claridad a nivel de la Región anterior
del Tórax en los dos primeros Espacios intercostales, Región
axilar y en las zonas infra-escapulares.

4
Ruidos anormales de las Vías superiores e inferiores:

RALES
SECOS
- Ruidos espiratorios groseros, ronquido, continuos. Indicativos de la existencia de
secreción mucosa de la Vía aérea.
Roncus - Se auscultan en los dos tiempos ventilatorios.
- Se modifican con la tos y las ventilaciones profundas.
- Aparecen en la broncopatía crónica y la neumonía.
- Son ruidos con sonidos de silbido, de tonalidad elevada.
Sibilancias - Pueden ser generalizadas o localizadas.
inspiratorias - Se modifican con la tos.
- Secreciones duras y espesas en la Vía aérea pequeña.

- Son ruidos con sonidos de silbido, de tonalidad elevada.

Sibilancias - Pueden ser generalizadas o localizadas.
espiratorias - Se modifican con la tos.
- Estenosis del Árbol bronquial o edemas de las mucosas (broncoespasmo).

5
 RALES
HUMEDOS
- Se producen por el despegamiento de los infundíbulos adosados por el
exudado que comienza a formarse.
- Exclusivamente inspiratorios, final de la inspiración.
Crepitantes - Sonido como rozar el cabello con los Dedos.
- No se modifican con la tos.
- Neumonía, TBC, EAP, Reexpansión de atelectasias.
- Aparecen en zonas de condensación pulmonar, edema intersticial.
- Son de tonalidad más elevada, similar al sonido de la sal al fuego.
Subcrepitantes - Se auscultan en ambos tiempos ventilatorios.
- Infiltrados, exudados intersticiales, EAP, Fibrosis pulmonar, Bronquiectasias.

- Representan presencia de líquido en la Vía aérea (secreciones, exudado,

sangre) en zonas donde hay aire.
- El ruido es similar a soplar agua con jabón.
Mucosos - Ruidos discontinuos, en ambos tiempos ventilatorios, aunque predominan en la
inspiración.
- Se modifican con la tos.

6
Tos
La tos se define como la espiración violenta con expulsión de gas alveolar a gran velocidad,
después de una inspiración profunda. Voluntaria o refleja.

Se define como una respuesta espiratoria explosiva para eliminar material o sustancias irritantes
inhaladas en las vías respiratorias. También puede ser la manifestación de una enfermedad o
incluso un acto voluntario.

La tos posee la función de mantener libre las vías aéreas, ya sea de secreciones de origen
bronquial / alveolar o de cuerpos extraños. Mecanismo defensivo.

MECANISMO DE ACCIÓN

La tos es el resultado de una compleja serie de reflejos fisiológicos que protegen al pulmón de la
aspiración de sustancias nocivas.

La tos como acto reflejo de defensa requiere de un arco que se inicia con una estimulación de los
receptores, una vía aferente que va al centro tusígeno y una vía eferente que parte del mismo a
los órganos encargados de provocar la tos. Los receptores para la tos están presentes en todo el
tracto respiratorio, pero más concentrados donde esta es más efectiva, como ser en la mucosa de
la pared posterior de la faringe, cuerdas vocales, mucosa traqueal, mucosa de la carina y de los
bronquios de mayor calibre. También se han descrito receptores en los senos paranasales,
conducto auditivo externo, en las membranas timpánicas, la pleura, el pericardio, el diafragma y el
estómago. El parénquima pulmonar está desprovisto de receptores para la tos.

Los estímulos capaces de inducir la tos son de tipo inflamatorio, mecánico, químico, térmico o
psicógeno.

Los estímulos inflamatorios son desencadenados por edema o hipersecreción de la mucosa,

irritación por exudados en la superficie de la mucosa que se trasmiten a las terminaciones
nerviosas o por contracción de tejido cicatrizal que determina tracción de aquellas.

Los estímulos mecánicos son producidos por la inhalación de determinadas partículas,

compresión de las vías aéreas y por tensión sobre estas estructuras. Las lesiones por compresión
pueden ser divididas en extramurales e intra-murales. Entre las primeras se destacan el aneurisma
aórtico, neoplasias pulmonares primarias y secundarias y los tumores mediastinales; entre las
segundas se tienen al carcinoma broncogénico, tumor carcinoide y otros tumores bronquiales de
bajo grado de malignidad, metástasis endo-bronquiales, cuerpos extraños y granulomas endo-
bronquiales.

7
 Los estímulos químicos pueden ser originados por la inhalación de gases irritantes, cloro, y otros.
El humo del tabaco irrita la mucosa respiratoria por su composición química, siendo el tabaquismo
la causa más frecuente de estímulo químico de la tos.

Dentro de los estímulos térmicos de la tos, ya sea la inhalación de aire caliente o muy frío, son
condicionantes que acontecen más frecuentemente sobre un árbol traqueobronquial con cierta
base patológica (EPOC, hiperreactividad bronquial, etc).

Por último, los estímulos psicógenos se pueden observar en pacientes con alguna patología de
base o en pacientes sanos en los cuales constituye un mecanismo para liberar tensiones nerviosas
o stress.

Una vez que cualquiera de estos estímulos incita a los receptores sensoriales del trigémino,
glosofaríngeo, vago y nervio laríngeo superior, dependiendo de la zona tusígena estimulada,
envían un mensaje al centro tusígeno en el bulbo y éste envía un mensaje en respuesta al estímulo
a través de los nervios laríngeo superior, el frénico y los raquídeos dando lugar al mecanismo de la
tos.

CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN DE LA TOS

 Tos de origen central: tumores, encefalitis, etc.

 Tos de origen periférico: origen en el Aparato Respiratorio Humos, gases irritantes,
cuerpos extraños, etc.

8
  Tos de otros orígenes:
 Zonas no respiratorias que captan estímulos sensitivos (nervio vago).
 Vísceras abdominales, peritoneo y pericardio.
 Conducto auditivo externo (anastomosis del n. vago).
 Estímulos sobre el n. vago: Compresión.

EFECTOS ADVERSOS / COMPLICACIOENS DE LA TOS

o Cansancio: puede llegar a la fatiga muscular (recordar el elevado coste energético)

o Vómitos: en personas con tos reiterada. Existe proximidad entre los centros nerviosos de
la tos y el vómito.
o Fracturas costales: debe existir enfermedad de base.
o Neumotórax: el aumento de la presión intratorácica puede producir roturas pulmonares o
de bullas.
o Neumomediastino: Por el aumento de la presión intratorácica se puede producir una
lesión pulmonar y existir comunicación bronquiolar – mediastínica.
o Alteraciones circulatorias: por el aumento de la presión intratorácica:
 Hemorragias conjuntivas y retinianas.
 Desprendimiento de retina.
 Descenso brusco del gasto cardíaco.

CLASIFICACIÓN DE LA TOS
Tos Tos Tos Tos Tos Tos
Seca Húmeda Productiva No productiva Eficaz Eficiente
Ruido neto y Al ruido Cuando Cuando no Cumple el Realiza el acto
bien claro. No particular se le permeabiliza la cumple la objetivo / tusígeno
hay remoción agregan ruidos vía aérea función de función del acto cumpliendo el
de exudado. secundarios por (expectora – permeabilizar, ni tusígeno. objetivo con el
Causas movilización de deglute). de proteger la menos gasto
cardíacas, secreciones / vía aérea. energético.
pleurales, exudado.
centrales, etc.

TERMINOLOGÍA

 Resuelve la vía aérea: Significa que cumple con una tos húmeda, productiva, eficaz y
eficiente.
 Resuelve parcialmente la vía aérea: Significa que alguna de las características no se
cumplió eficientemente. Se requiere tos asistida y/o aspiración traqueal
 No resuelve la vía aérea: Se requiere técnica de aspiración traqueal.

9
TÉCNICAS DE TOS ASISTIDA

1. TÉCNICAS DE TOS DIRIGIDA O CONTROLADA / TOS ASISTIDA

Objetivo: Eliminar secreciones del árbol traqueobronquial. Incrementar la presión espiratoria, con
una fuerza centrípeta desde epigastrio y región anterior del tórax.

Fundamento: Imitar los atributos de una tos espontánea efectiva, con ayuda para el control
voluntario sobre el reflejo, y compensando las limitaciones físicas (control glótico, fortalecimiento
muscular, coordinación, estabilización de la vía aérea).

Consideraciones:

 Técnica eficaz para drenar 5 a 6 primeras ramificaciones bronquiales.

 Debería generar un PFT de 160 l/min como mínimo con una presión no inferior a 40 - 60
cmH2O.
 Su eficacia dependerá de la cantidad de mucus, la gravedad de la patología obstructiva y
de la estabilidad del árbol bronquial.

2. TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN TRAQUEAL

Objetivo: Provocar el reflejo de la tos.

Fundamento: Se provoca mediante la estimulación del reflejo traqueal, sobre el hueco supra-
esternal. Se realiza deprimiendo la tráquea hacia abajo, adentro y atrás.

Consideraciones: Recordar anatomía y orientación de la tráquea. Técnica dolorosa y agresiva. Más

utilizada en población pediátrica. Puede provocar reflejo vagal. Se puede utilizar la presión de
trago.

3. TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN ESTERNAL

Objetivo: Incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta desde epigastrio y región
anterior del tórax para eliminar secreciones del árbol traqueobronquial.

Fundamento: Consiste en colocar las manos sobre el esternón y ejercer una presión en sentido
posterior y descendente durante la espiración, solicitando al paciente que tosa.

Consideraciones: Recordar la biomecánica del esternón durante el ciclo ventilatorio. Técnica

parcialmente dolorosa. La fuerza se realiza con el talón de la mano. Se puede realizar con la
variante, ejerciendo presión en “J”.

10
4. TÉCNICA ESTIMULACIÓN INTER-ESCAPULAR

Objetivo: Incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta desde epigastrio y región
posterior del tórax para eliminar secreciones del árbol traqueobronquial.

Fundamento: Consiste en colocar las manos sobre la zona interescapular y ejercer una presión en
sentido anterior y descendente durante la espiración, solicitando al paciente que tosa.

Consideraciones: La fuerza se realiza con el talón de la mano. Colocar la mano sobre región
paravertebral, no en apófisis espinosas.

5. TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN ESTERNAL + ESTIMULACIÓN INTER-ESCAPULAR

Se combinan las técnicas para incrementar la presión espiratoria.

6. TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF) / HUFFING / JADEO

Objetivo: Movilizar y expectorar el exceso de secreciones, se realizan espiraciones forzadas con

glotis abierta desde volúmenes pulmonares diferentes: bajos y medios.

Fundamento: La espiración forzada desde volúmenes medios y mínimos optimiza la movilización

de secreciones periféricas.

Consideraciones: Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3-

4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva),
repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones
forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo.

OTRAS TÉCNICAS

 Cambio de decúbito +  Inhibición del tono muscular.

Posicionamiento + Posición  PEEP extrínseca.
facilitadora.  Estimulación de los pilares
 Disociación de cintura escapular y posteriores diafragmático.
pélvica.  Elongación de psoas-iliaco y
 Utilización de PMR. piramidal.

MANIPULACIÓN MIOFASCIAL

 Manipulación esternal.  Manipulación de suprahioideos e

 Manipulación diafragmática. infrahioideos.
 Manipulación intercostal.  Manipulación de hoz del cerebelo.
 Manipulación de centro frénico.

11
Tecnicás kinesicás respirátoriás
Las técnicas kinésicas respiratorias se definen como el conjunto de técnicas y procedimientos que
incluyen maniobras manuales, ejercicios respiratorios, posiciones y técnicas específicas, cuyo
objetivo general es mejorar la ventilación regional pulmonar, la función de los músculos
ventilatorios y disnea.

Objetivo general:

Prevenir las posibles disfunciones respiratorias, restituir la función pulmonar y mejor la calidad de
vida de los pacientes.

Objetivos específicos:

 Mejorar el aclaramiento mucociliar.

 Disminuir el trabajo respiratorio, mediante la disminución de la resistencia bronquial.
 Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento en la eficacia del trabajo de
los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica.
 Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares.

12
POSTURAS

POSICIONES FACILITADORAS

Objetivo: Mejorar la expansión pulmonar y la oxigenación arterial; rotando sobre los laterales,
posición prona y o sedestación.

Descripción: Consiste en girar el tronco sobre su eje para mejorar la expansión pulmonar y la
oxigenación arterial, rotando sobre los laterales o la posición prona. Los pacientes deben rotar por
sus medios o con la asistencia del personal.

Fundamento: Las presiones pleurales, la relación V/Q y los volúmenes pulmonares se modifican en
relación al decúbito del paciente.

Consideraciones: Los pacientes deben rotar por sus medios o con la asistencia del personal del
equipo de salud.

DRENAJE POSTURAL (DP)

Objetivo: Mejorar la eliminación de secreciones, la ventilación y mantener en buenas condiciones

el movimiento de la pared torácica, acompañado de ciclos ventilatorios controlado.

Descripción: Es la técnica que busca una orientación de los segmentos hacia los bronquios
principales y tráquea. Utiliza la acción de la gravedad para lograr una higiene bronquial adecuada.
Permite la evacuación de secreciones, siendo necesario colocar al paciente en la posición de
drenaje según los segmentos o lóbulos pulmonares afectados. Durante el transcurso del
tratamiento se adoptarán las posiciones requeridas por un mínimo de 15 a 20 minutos, a
tolerancia del paciente.

Fundamento: Utilizar la gravedad para cumplir con el objetivo.

Consideraciones: El segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina.
Las posturas pueden implementarse en forma individual o asociadas a otras técnicas de higiene
bronquial.

Contraindicaciones:

 Hipertensión intra-craneana.  Distensión abdominal.

 Trauma no estabilizado.
 Cirugía reciente.
 Fístula bronco-pleural.
 Insuficiencia cardiaca.
 Neumotórax.
 Grandes derrames pleurales.
 Hipertensión arterial descontrolada.
 Cirugía esofágica reciente.
 Riesgo de bronco-aspiración.
 Insuficiencia coronaria.
 Hemoptisis reciente.
 Aneurisma de grandes vasos.
 Inestabilidad cardiopulmonar.

13
* El drenaje postural siempre debe acompañarse de otra TKR.

DRENAJE AUTÓGENO (DA)

Objetivo: Mejorar la eliminación de secreciones, la ventilación y mantener en buenas condiciones

el movimiento de la pared torácica, acompañado de ciclos ventilatorios controlados.

Descripción: Es una técnica de inspiración y espiración controlada, en la que el paciente, con la

información que ha recibido del Terapista Respiratorio, va a seleccionar su frecuencia respiratoria,
el volumen corriente y la sectorización de la ventilación para facilitar la eliminación de
secreciones.

Inicialmente, moviliza volúmenes desde el punto de reposo espiratorio del volumen corriente
hacia el volumen de reserva espiratorio, posteriormente desde el punto de reposo inspiratorio de
volumen corriente a volumen de reserva espiratorio y finalmente desde distintos niveles del
volumen de reserva inspiratorio hacia volumen de reserva espiratorio. Con estas maniobras lentas
y progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la vía aérea y facilita el aclaramiento
mucociliar en zonas determinadas del árbol bronquial.

Se realiza en posición sedente, también puede emplearse la posición de decúbito. En pacientes

desde los 5 años de edad, se requiere de la comprensión y colaboración del mismo.

Instrucciones:

a) La cabeza del paciente debe esta levemente extendida y la inspiración debe ser nasal para
preservar las funciones de la vía aérea superior.
b) El patrón respiratorio debe ser diafragmático, por lo que el paciente debe ser
previamente instruido sobe su ejecución. Con el propósito de reeducar el patrón
respiratorio, es importante aconsejarle al paciente que coloque su mano en el abdomen
para percibir la movilidad del diafragma en la inspiración.
c) Se le pide al paciente realice una inspiración lenta, evitando toser.
d) Seguido de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos; para optimizar la distribución de la
ventilación. El volumen corriente o la capacidad vital requeridos, serán bajos o altos,
dependiendo de la fase de drenaje autógeno en la que se encuentre el paciente.
e) Luego se realiza una espiración rápida manteniendo la boca y la garganta abiertas para no
interrumpir el paso del aire.

Fundamento: Conseguir el mayor flujo posible de aire en los bronquios y mejorar la eliminación de
secreciones bronquiales mediante el control de la respiración.

Consideraciones:

 El paciente debería estar debidamente entrenado.

 En el DA, el DP se considera el último recurso.

14
  La tos no productiva debería evitarse. - Indicado para patologías crónicas.

TÉCNICAS

PERCUSIÓN / CLAPPING / GOLPETEO

Objetivo: Mejorar el desplazamiento de las secreciones hacia las vías aéreas de mayor calibre, por
intermedio de ondas vibratorias aplicadas sobre la caja torácica.

Descripción: Se coloca al paciente en las posiciones de drenaje requeridas, sobre el área a drenar,
se imparte un golpeteo sobre la pared del tórax, percutiendo con la mano ahuecada, desde la zona
diafragmática a la clavicular, en adultos y niños mayores y en lactantes con la punta de los dedos.
El movimiento de la mano se debe realizar a partir de la muñeca y no del codo. Se debe tener
precaución es pacientes con osteoporosis y osteopenia.

Fundamento: El fenómeno vibratorio podría, por resonancia a través del órgano hueco (pulmón),
aumentar la amplitud de los movimientos ciliares.

Consideraciones:

 La gama de frecuencia ideal para el transporte de mucus es de 25 a 35 Hz, mientras que

manualmente se alcanza de 1 a 8 Hz.
 Actualmente no pueden ser utilizadas como único medio de higiene bronquial.
 La finalidad es la de desprender las secreciones del árbol bronquial y con espiraciones
profundas y luego forzadas eliminar las secreciones. El ritmo de la percusión se lleva a
cabo por contracciones de los flexo-extensores de la muñeca, a una frecuencia entre 4 y 7
Hz que impactarán sobre el tórax dejando llegar el impulso, pero no la carga o peso de la
mano sobre la pared torácica.

Contraindicaciones:

 Alteraciones de la coagulación.  Insuficiencia cardiaca.

 Anestesia espinal en las últimas 48  Cardiopatía isquémica.
horas.  Hemoptisis.
 Enfisema subcutáneo.  Disnea severa.
 Broncoespasmo.  Abscesos pulmonares no drenados.
 Osteoporosis.  Embolia Pulmonar.
 Fracturas recientes de tórax.  Dolor torácico agudo.
 Presencia de marcapaso.

15
 (En la imagen B utiliza el borde cubital)

VIBRACIÓN

Objetivo: Modificar la reacción del mucus bronquial, por medios oscilatorios aplicados sobre el
tórax, alterando sus propiedades físicas (disminución de la viscosidad) para facilitar la depuración.
Tixotrophismo.

Descripción: Esta técnica precisa de una habilidad y destreza importantes para conseguir la
emisión de ondas (2 y 16 Hz) que puedan alcanzar la luz bronquial e interferir en los flujos
espiratorios. Durante la espiración y ejerciendo aproximaciones de los diámetros torácicos,
siguiendo el recorrido postero-anterior del arco costal el Terapeuta Respiratorio, transmite unas
vibraciones con sus manos, provocadas por contracciones isométricas de los flexo-extensores de la
muñeca; se aplica vibración en la pared del tórax, en posición de drenaje, durante la fase
espiratoria, en dirección a la vía aérea central para movilizar las secreciones presentes en el tracto
respiratorio. El terapista debe tensar los músculos de brazos y transmitir la vibración a través de
las manos. Si está permitido en el paciente, debe realizarse posterior a la percusión para una
adecuada higiene bronquial.

La duración de la percusión, vibración y drenaje postural conjuntamente debe ser mínimo de 15 a

20 minutos, o a tolerancia del paciente.

Fundamento: Se ha demostrado in-vitro la capacidad de las vibraciones, de modificar la visco-

elasticidad del mucus bronquial.

Consideraciones: La aplicación de esta técnica ofrece dificultad en la realización de modo eficaz

durante un tiempo suficiente, además de los límites físicos de la transmisión a través del órgano
hueco, eventualmente modificado en función de la patología.

ASPIRACIÓN TRAQUEAL

Objetivo: Eliminar las secreciones traqueo-bronquiales mediante la utilización de una sonda que se
introduce en la tráquea.

16
Descripción:

1. Disponer precauciones universales de bioseguridad; guantes, gafas, y máscara, si es el caso

híper-oxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de
resucitación manual.
2. Híper-inflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente pre-ajustado con el ventilador mecánico, si es
el caso.
3. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
4. Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de
aspiración por ruta naso-traqueal, si es aplicable.
5. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
6. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80
a 100 mmHg para los adultos y de 10 a 20 mmHg para neonatos y niños).
7. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
8. Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones
y en la respuesta del paciente a la aspiración. Procurar realizarlo en menos de 10 segundos.

Fundamento: Soporte instrumental ante la imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones
bronquiales.

Consideraciones:

 Naso-traqueal.
 En ARM (tubo endotraqueal – cánula de traqueostomía).
 Maniobra invasiva.

IN-EXSUFLATOR

Objetivo: Drenar y eliminar secreciones, empleando alternativamente presión positiva y negativa.

Descripción: Es un equipo que favorece la permeabiliza la vía aérea al aplicar gradualmente

presión positiva en las vías aéreas y posteriormente cambiar a presión negativa. Dicho cambio
produce un alto flujo espiratorio similar a la tos fisiológica. Se conecta al paciente a través de una
interfase: mascarilla facial, pieza bucal o adaptador para vía aérea artificial.

Fue desarrollado con el objetivo de evitarse las técnicas de higiene bronquial más invasivas, se
trata de un aparato q promueve una insuflación y ex-suflacion pulmonar a través de la
programación de una presión positiva q varia de 20 a 50 cm de H2O seguida de una presión
negativa de los mismos valores. En seguida se programa una pausa que varía de 0 a 5 segundos
(entre los ciclos). La insuflación promueve un incremento de la capacidad inspiratoria y la ex-
suflacion aumenta los flujos espiratorios con el consecuente incremento del pico flujo de la tos.

17
Fundamento: Aumento del flujo espiratorio.

Consideraciones: Ante una disfunción bulbar grave, el uso de la técnica puede ser completamente
ineficaz, dado que puede provocar colapso de la vía aérea superior.

RE-EXPANSIÓN

COMPRESIÓN / DESCOMPRESIÓN

Objetivo: Aumentar los volúmenes y flujos pulmonares. Mantener la elasticidad tóraco-pulmonar,

mediante presiones manuales sobre la caja torácica.

Descripción: Son compresiones que el terapeuta debe realizar manualmente sobre el tórax
durante el acto espiratorio, y descompresiones durante la inspiración. Las manos del terapeuta
estarán situadas dependiendo del área a tratar, disponiéndose los dedos entre los espacios
intercostales. La presión ejercida sobre el tórax estará acompañando los movimientos
ventilatorios, intensificando la espiración, a través de la elevación del diafragma y
consecuentemente mejorando la ventilación de bases pulmonares. La selección de esta técnica,
dependerá de la auscultación pulmonar, de las condiciones torácicas y de la tolerancia del
paciente. La desobstrucción, constituye uno de los procedimientos destinados al aumento de la
higiene bronquial.

Fundamento: Mediante la compresión se potencia la energía elástica, y la descompresión permite

optimizar la excursión torácica.

Consideraciones: La intensidad de las presiones debe modularse sobre el tórax frágil o con
movilidad reducida.

PRESIÓN TORÁCICA / TÉCNICA DE BLOQUEO

Objetivo: Favorecer la expansión de las zonas libres, mediante la compresión continua manual
contralateral.

Descripción: Se realiza una compresión durante el ciclo ventilatorio (inspiración / espiración) sobre
la caja torácica del paciente con las palmas de las manos, permitiendo la expansión de las zonas
libres.

Fundamento: Intervenir en la presión intratorácica alternativamente.

Consideraciones:

 Las presiones torácicas continuas, en pacientes ventilados en modo controlado por

presión, llegan precozmente a la presión seteada.

18
  La intensidad de las presiones debe modularse sobre el tórax frágil o con movilidad
reducida.

AIR STACKING

Objetivo: Facilitar el aumento del volumen pulmonar, utilizando presión positiva intermitente.

Descripción: Se utiliza una bolsa de reanimación o AMBU (Airway Mask Bag Unit).

Esta técnica actúa durante la fase inspiratoria. Consiste en entregar múltiples insuflaciones de aire
a través de una bolsa de reanimación manual, buscando alcanzar la CIM. Esta técnica aumenta el
volumen inspirado y remplaza las insuflaciones periódicas (suspiros), contribuyendo, además, a
mejorar la movilidad torácica y prevenir atelectasias. La CIM es un indicador indirecto de
distensibilidad pulmonar. La técnica clásica está descrita con una bolsa de reanimación manual,
una válvula unidireccional, un corrugado entre 20 y 30 cm y en el caso que exista fuga de aire, una
pinza nasal

Fundamento: Optimización de la ventilación colateral (poros de Konh y vías de Lambert).

Consideraciones:

 Indemnidad de la función bulbar.

 Valores de Pemax conservados.

TECNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF) – HUFFING / CICLO ACTIVO

Objetivo: Movilizar y expectorar el exceso de secreciones bronquiales mediante espiraciones

forzadas combinadas con períodos de control ventilatorio.

Fundamento: La espiración forzada desde volúmenes medios y mínimos optimizan la movilización

de secreciones periféricas.

Consideraciones:

 Cuando se intentan movilizar secreciones desde la periferia, empezar soplando desde un

volumen elevado es un gasto energético innecesario.
 El CICLO ACTIVO se diferencia de la TEF, por la inclusión de una pausa inspiratoria.
 Requiere colaboración y entrenamiento del paciente.

19
TOS DIRIGIDA O CONTROLADA / TOS ASISTIDA

Objetivo: Eliminar secreciones del árbol traqueobronquial. Incrementar la presión espiratoria, con
una fuerza centrípeta desde epigastrio y región anterior del tórax.

Fundamento:

Imitar los atributos de una tos espontánea efectiva, con ayuda para el control voluntario sobre el
reflejo, y compensando las limitaciones físicas (control glótico, fortalecimiento muscular,
coordinación, estabilización de la vía aérea).

Consideraciones:

 Técnica eficaz para drenar 5 a 6 primeras ramificaciones bronquiales.

 Debería generar un PFT de 160 l/min como mínimo con una presión no inferior a 40 - 60
cmH2O.
 Su eficacia dependerá de la cantidad de mucus, la gravedad de la patología obstructiva y
de la estabilidad del árbol bronquial.

PEP OSCILANTE

Objetivo: Modificar la reacción del mucus bronquial, por mecanismos oscilatorios, alterando sus
propiedades físicas (disminución de la viscosidad) para facilitar la depuración.

Fundamento: Al espirar se produce una vibración endo-bronquial.

Descripción: Recurso desarrollado para producir movimientos de oscilación y vibración intra-

bronquial, que busca desprendimiento mucociliar y la higiene bronquial de pacientes híper-
secretores, que presentan dificultad para la movilización del moco de sus vías aéreas y su
expectoración. Existen diferentes dispositivos con esta aplicación por cuanto mencionaremos la
utilidad del Acapella – oscilación de alta frecuencia. También se utiliza el Fluter – Oscilación de alta
frecuencia.

20
PRESIÓN POSITIVIA ESPIRATORIA (PEP)

Objetivo: Evitar el colapso prematuro de la vía aérea.

Descripción: Therapeep – Presión positiva al final de la espiración.

Fundamento: Es un sistema facilitador basado en el principio de retroalimentación. (feedback). El

control visual estimula al paciente a mantener su esfuerzo.

Consideraciones:

 Se requiere la comprensión y colaboración del paciente.

 Se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con patologías crónicas.

INCENTIVADORES INSPIROMETRICOS

Objetivo: Favorecer la expansión tóraco-pulmonar.

Fundamento: La presión positiva espiratoria permite aumentar la presión endo-bronquial.

Descripción: Triball o Triflo – Incentivador inspirométrico / Coach 2 – Incentivador inspirométrico

volumétrico con control fijo / Voldyne – Incentivador espirométrico con control de flujo / Cliniflo –
Flujos constantes de bajo volumen.

Consideraciones:

 La inspiración se realiza por vía oral. Consecuentemente el aire ingresa sin la correcta
humidificación, filtración y temperatura.
 Posibilidad de aerofagia.

21
22
 Oxigenoterápiá
La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire
ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas o manifestaciones de la hipoxia.
Posee dos sistemas de administración: Sistemas de bajo flujo y sistemas de alto flujo.

La oxigenoterapia está indicada en caso de existencia de déficit en el aporte de oxígeno

(alteración de hematosis alveolo-capilar, incapacidad sanguínea para transporte de sangre,
disminución de oxígeno inspirado, déficit celular en la captación de oxígeno, etc).

Diferencia entre oxigenoterapia de alto flujo y de bajo flujo:

Tipos de SISTEMA SISTEMA

oxigenoterapia DE BAJO FLUJO
Son sistemas de administración de oxígeno
con los que el paciente inhala aire
procedente de la atmósfera y lo mezcla con
el oxígeno suministrado, por lo que la
Definición fracción inspiratoria de oxígeno (Fi02)
variará en función del patrón ventilatorio del
paciente (flujo inspiratorio, Vt, FR) así como
del flujo de oxígeno.
DE ALTO FLUJO
Se caracterizan por aportar todo el gas
inspirado por el paciente a una concentración
constante independiente de su patrón
ventilatorio.
El flujo de O2 se regula según indicaciones. La
entrada de aire a través de los orificios
laterales es proporcional al flujo de oxígeno.

- Cánula nasal. - Máscara Venturi.

- Máscara de oxígeno. - Halo.
- Máscara de re-inhalación parcial. - Ventilación mecánica.
Elementos - Máscara de traqueostomía.
- Pieza en T.
- Tienda facial.

Máscara de oxígeno simple Cánula nasal

23
 Máscara de re-inhalación parcial

Máscara de traqueostomía Pieza en T

Tienda facial

Máscara de Venturi

Halo

24
 Véntilación mecánica invasiva

Véntilación mecánica no invasiva

25
DISPOSITIVO SISTEMA FIO2 MAX INDICACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
- EAP, ICC, SDRA, - Mantiene funciones - Riesgo de bronco-
EPOC. fisiológicas aspiración por dificultad
- Neumonia. (expectoración, fonación, de eliminar secreciones.
- Post-operatorio. deglución, etc). - Congestión nasal.
- Patología nerviosa - Evita complicaciones de - sequedad de mucosas.
Ventilación periférica. intubación o ventilación - Lesiones por apoyo de la
mecánica no Alto flujo. - Intoxicación. mecánica invasiva. máscara.
60%
invasiva - Trombo-embolismo - Distención gástrica y
pulmonar. riesgo de vómito.
- Riesgo de isquemia
miocárdica.
- Neumotórax.

- Hipoxemia moderada- - Permite altas - Puede producir re-

severa. concentraciones de O2. inhalación de CO2.
- Insuficiencia cardiaca, - Buen tratamiento a corto - Interfiere con la
edema agudo de pulmón, plazo. expectoración,
intoxicaciones por - Es precisa para el control alimentación, etc.
Bajo flujo. 40-80%
Máscara de re- inhalación, etc. de FiO2. - Precisa una continua
inhalación - Pacientes que precisan - Útil en traslados de fuente de humedad.
mayor control de FiO2. pacientes. - Puede sentir
claustrofobia.
- Puede producir lesiones
por decúbito.
- Pacientes que mantienen - Comodidad: Permite - Aporta una FiO2 máx. de
un volumen corriente AVD. 44%.
mayor a las ¾ partes del - No produce - Se descoloca fácilmente.
normal. claustrofobia. - Aplicarlo por nariz no es
- Pacientes con frecuencia - Se puede aplicar efectivo si el paciente
Cánula nasal Bajo flujo. 22-40% respiratoria <25 temporalmente por la boca. respira por boca.
respiraciones por minuto. - Fácil aplicación para el - Puede producir pequeñas
- Estabilidad del patrón paciente o su familia. heridas sobre el mentón si
ventilatorio. - Bajo costo. se ajusta en exceso.
- Hipoxemia leve-
moderada.
- Insuficiencia respiratoria - Permite excelentes - Precisa humidificación
aguda grave (EPOC, EAP, concentraciones de O2. obligatoria superiores al
etc.). - Es muy precisa para el 30%.
- Hipoxemia, hipercapnia. control de la FiO2. - Interfiere con la
- Pacientes que precisen - Bajo coste y desechable. expectoración, la
conocer con exactitud la - Al suplir todo el gas alimentación, etc.
Máscara Alto flujo. 24-50% FiO2 que reciben. inspirado permite controlar - Puede provocar
Venturi la temperatura, humedad y claustrofobia.
concentración. - Se pueden descolocar
- Útil en pacientes con fácilmente.
retención crónica de CO2. - Se desconecta la goma de
ajuste.
- Puede producir lesiones
por presión.

26
 - EAP, ICC, SDRA, - Bronco aspiración.
EPOC. - Neumotórax.
- Neumonia. - Atelectasia.
- Post-operatorio. - Infección pulmonar.
Ventilación - Patología nerviosa - Hipo/híper-ventilación.
mecánica Alto flujo. 60% periférica. - Arritmias e hipotensión.
invasiva - Intoxicación. - Tos y vómitos.
- Trombo-embolismo - Dolor y hemorragias.
pulmonar.

- Hipoxemia leve- - Permite buenas - Con flujos superiores a 5-

moderada. concentraciones de O2. 6lpm puede haber re-
- EPOC. - No precisa flujos altos. inhalación de CO2.
- Pacientes que precisan - Es precisa para el control - Interfiere con la
mayor control del FiO2. de FiO2. expectoración, la
- Bajo coste y desechable. alimentación, etc.
Máscara de - Útil en traslado de - Precisa una continua
oxígeno Bajo flujo. 50-60% paciente. fuente de humedad.
- Se descoloca fácilmente.
- Se desconecta la goma de
ajuste.
- El paciente puede sentir
claustrofobia.
- Puede producir úlceras
por presión.
- Aislamiento definitivo de - Lesiones dentales.
la vía aérea. - Traumatismo en faringe,
- Optimización del manejo glotis, cuerdas vocales,
de la vía (ventilación tráquea o bronquios.
Intubación mecánica, aspiración - Hemorragia.
endotraqueal Alto flujo. directa, administración de - Bradipnea, hipotensión,
bucal fármacos, etc.). distención abdominal o
- Garantiza un aporte de O2 hipoxemia.
más eficaz a los órganos - Espasmo y edema de
vitales. cuerdas vocales y glotis.

PANEL DE OXIGENOTERAPIA

27
Para administrar oxígeno adecuadamente debemos disponer de elementos:

 Fuente de suministro de oxígeno: Es el lugar donde se almacena O2 y se distribuye.

 Manómetro y manorreductor: Sirve para medir y regular el oxígeno.
 Flujómetro y caudalímetro: Controla la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de
la fuente de suministro de oxígeno. Se acopla al manorreductor.
 Humificador: Humedece el oxígeno.

Mecanismo de distribución:

a) El gas está en la fuente de suministro de oxígeno a gran presión.

b) Al salir de la fuente medimos la presión (manómetro) y regulamos la presión que
deseamos (manorreductor).
c) A continuación, el oxígeno pasa por el caudalímetro y en él regulamos la cantidad de litros
por minuto que se va a suministrar.
d) Finalmente, el gas pasa por el humificador, con lo que ya está listo para ser inhalado por
el paciente.

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA

Las principales complicaciones se observan en pacientes sometidos a oxigenoterapia durante las

24 horas y con flujos superiores al 60%, así como en pacientes con retención crónica del CO2.

 Cefalea.  Fibroplastia del cristalino (niños

 Somnolencia. prematuros).
 Parestesias.  Tolerancia al oxígeno.
 Anorexia.  Interacción con fármacos
 Sequedad de mucosas. (catecolaminas, corticoides,
 Irritación traqueal. antibióticos, etc.).
 Tos.  Depresión respiratoria por
 Edema. desensibilización del centro
 Fibrosis. respiratorio.

28
Víás áereás
VÍA AÉREA FISIOLÓGICA

Se define como la vía aérea inerte al cuerpo humano en la cual el aire entra al sistema respiratorio
por la nariz o la boca, y el que entra por la nariz es filtrado, calentado hasta la temperatura
corporal, y humidificado conforme pasa por la nariz y los cornetes nasales. Así el aire es dirigido
hacia la orofaringe y nasofaringe. A continuación el aire pasa por la glotis y la laringe, y entra al
árbol traqueobronquial, después de pasar por las vías aéreas de conducción, el aire inspirado
entra a los alvéolos, donde entra en contacto con la sangre venosa mixta en los capilares
pulmonares.

VÍA AÉREA ARTIFICIAL

Es un método médico o médico-quirúrgico que tiene por objeto lograr el libre paso de gases hacia
los pulmones, asegurando así los mecanismos de la respiración. También es una vía de acceso que
facilita: la ventilación, permeabilidad y protección.

La ventilación mecánica tiene una gran importancia en el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria. Utilizada anteriormente como procedimiento de urgencia o como último recurso en
el tratamiento del paciente en estado crítico, se usa hoy con frecuencia para dar apoyo a pacientes
con insuficiencia respiratoria. Es un tema complejo y técnico, y esta exposición se limita a los
principios fisiológicos de sus usos, beneficios y riesgos.

29
TIPOS DE VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES

VENTILACIÓN MECÁNICA POR TRAQUEOTOMÍA

Definición: Consiste en la apertura y comunicación de la tráquea cervical con el exterior.

Indicaciones: Infección de las vía aéreas superiores; Lesiones traumáticas faciales o en laringe;
Malformaciones congénitas de las vías aéreas superiores; Obstrucción en las vías aéreas
superiores; Ventilación mecánica prolongada o riesgo de bronco-aspiración; Enfermedades
pulmonares crónicas; Enfermedades neurológicas; Granulomas; Infecciones; Colapso
supraestomal o estenosis traqueal.

Contraindicaciones: Edad temprana; Infección local; Tumores o mal formaciones; Imposibilidad de

identificar referencias anatómicas; Coagulopatía.

Complicaciones: Neumotórax, Neumomediastino, enfisema subcutáneo; Hemorragia por lesión del

istmo del tiroides; Decanulación accidental y problemas de recanulación; Falsa vía; Obstrucción del
tubo; Paro respiratorio

30
TUBO ENDOTRAQUEAL: INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

Definición: Colocación de un tubo traqueal que es introducido en la ventana nasal. La intubación

nasotraqueal puede realizarse mediante laringoscopia directa o, en pacientes con vía aérea difícil,
mediante fibroscopia. Posee la ventaja de aplicarse en pacientes en los cuales es imposible la
intubación vía bucal.

Indicaciones: Cirugía maxilofacial, orofaríngea y dental; Pacientes con inestabilidad de la columna

cervical; Intubación en pacientes con soporte ventilatorio invasivo prolongado.

Contraindicaciones: Sospecha de epiglotitis; Inestabilidad facial; Obstrucción de fosas nasales o

nasofaringe (estenosis, pólipos, encefalocele, tumores); Coagulopatía; Sospecha de fracturas de
base de cráneo; Paro cardiaco; Intubación de secuencia rápida.

Complicaciones: Sangrado nasal; Fractura de los cornetes; Disección retro-faríngea; Lesiones

nasales del septo y las coanas; Sinusitis y abscesos locales que pueden ser causa de bacteriemia y
sepsis en los pacientes con soporte ventilatorio.

TUBO ENDOTRAQUEAL: INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Definición: Colocación de un tubo de plástico flexible en la tráquea para mantener una vía aérea
abierta o para servir como un conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. La vía
de intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa es la vía de acceso a la tráquea más fácil
técnicamente, fácil de aprender, más rápida y menos dolorosa.

Indicaciones: Paro cardiorrespiratorio o inconciencia con apnea; Intubación de secuencia rápida en

pacientes de alto riesgo de aspiración de contenido gástrico; Coagulopatía o necesitad de
trombolisis o tratamiento anticoagulante; Epiglotitis u obstrucción de vía alta; Politraumatismo (Fx
de cráneo, inestabilidad facial, lesión cervical, etc).

Contraindicaciones: Inflamación aguda de la vía aérea (epiglotitis, laringitis, etc); Estómago lleno;
Tumores en faringe o supraglóticos; Asma.

Complicaciones: Necrosis del labio inferior (que puede evitarse cambiando el tubo de sitio
diariamente); Pacientes pueden morder y ocluir el tubo; Riesgo de extubación accidental e
intubación selectiva en bronquio derecho.

31
* Cánula de Guedel /tubo de Mayo): Sirve para morder. En la cánula se pueden introducir sondas
para limpiar la boca.

MÁSCARA LARÍNGEA

Definición: Mascarilla que se coloca en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad.

Provee una excelente vía aérea para la ventilación espontánea e, inclusive, puede usarse para
administrarse presión inspiratoria positiva. Es fácil de colocar y puede ser usada en aquellos casos
en los que la intubación endotraqueal es fallida. La máscara laríngea es más conveniente que la
máscara facial y funciona mejor en ventilación espontánea.

Indicaciones: Resolución de una vía aérea difícil imprevista; Resolución de una vía aérea difícil
prevista (quemaduras faciales, traumatismos faciales, tumor espinal cervical, limitaciones de la
movilidad de la articulación temporo-mandibular, etc); Control y mantenimiento de la vía aérea
permeable durante procedimientos anestésico-quirúrgicos en los que no sea imprescindible la
intubación.

Contraindicaciones: Imposibilidad de abrir la boca; Impermeabilidad total de las vías; Estómago

lleno y riesgo de regurgitación gástrica; Necesidad de generación de presiones altas en
las vías aéreas durante la ventilación

Complicaciones: Hipoxia; Aspiración del contenido gástrico; Irritación de los tejidos vecinos,
náuseas y vómitos; Traumatismo y parálisis de los nervios debido a la presión sobre los tejidos por
el manguito de la mascarilla.

32
 Comparación entre traqueostomía e intubación:

TRAQUEOSTOMÍA INTUBACIÓN
- Fácil de recambiar Inserción rápida por - Inserción rápida por personal entrenado.
personal Más confortable entrenado. - No necesita cirugía.
- Permite hablar. - Bien tolerado a corto plazo.
- No necesita cirugía. - Ausencia de problemas con e estoma.
- Permite comer vía oral.
- Bien tolerado a corto plazo.
VENTAJAS - Mejora el trabajo respiratorio.
- Mejora la higiene oral.
- Permite una mejor movilidad.
- Mejora la seguridad para el paciente.
- Facilita el destete del ventilador.
- Facilita la aspiración de secreciones de la vía
aérea.
- Formación de granulomas. - Necesidad de sedación.
- Complicaciones de estoma. - Lesiones laríngeas.
- Riesgo de sangrado e infección. - Aspiración de secreciones y riesgo de
- Aspiración de secreciones y riesgo de neumonía nosocomial.
INCONVENIENTES neumonía nosocomial. - Lesiones en boca y nariz.
- Formación de fístulas entre la tráquea y la - Riesgo de desplazamiento.
arteria innominada. - Requiere ingreso en UCI.
- Mortalidad por decanulación accidental.

33
 Volúmenes y cápácidádes púlmonáres
Los volúmenes pulmonares se basan en la cantidad de aire que ingresa y egresa de los pulmones.
Mientras que las capacidades pulmonares son la cantidad de volúmenes que de aire que trabaja el
pulmón durante la respiración.

VÓLUMEN DESCRIPCIÓN VALOR CAPACIDAD DESCRIPCIÓN VALOR

Corresponde al aire que se Es el volumen total que
utiliza en cada respiración. movilizan los pulmones, es decir,
Volumen 500 Capacidad sería la suma del vol. corriente, 4.600
corriente (VT) ml. vital (CV) vol. de reserva inspiratoria y vol. ml
de reserva espiratoria.

Volumen de Corresponde al máximo Es la suma de la capacidad vital y

reserva volumen inspirado a partir del 3.000 Capacidad el volumen residual. 5.800
inspiratoria volumen corriente. ml pulmonar ml
(VRI) total (CPT)

Volumen de Corresponde al máximo Capacidad Es la suma del volumen de

reserva volumen espiratorio a partir del 1.100 residual reserva espiratorio y volumen 2.300
espiratoria volumen corriente. ml funcional residual. ml
(VRE) (CRF)

Es el volumen de aire que Es la suma del volumen

queda tras una espiración corriente + volumen de reserva
Volumen máxima. Para determinarlo 1.200 Capacidad inspiratoria. 3.500
residual (VR) habría que utilizar la técnica de ml inspiratoria ml
dilución de gases o la
plestimografia corporal.

34
* Una persona en reposo realiza 12 respiraciones por minuto; si en cada entrada y salida de aire
moviliza 500 ml, en un minuto movilizará 6000 ml.

Otros volúmenes a tener en cuenta:

 Volumen respiratorio minuto: Es la frecuencia respiratoria por el volumen corriente (Fr x

VT). El valor normal es 6 L/min.

 Volumen del espacio muerto fisiológico: Aire que ingresa al pulmón, pero no hace
intercambio gaseoso, hay alveolar, anatómico y fisiológico. Normalmente su valor es de
4,2 L/min.

35
Pátrones múscúláres respirátorios
Los patrones respiratorios (PMR) fueron descriptos como un procedimiento terapéutico que
consiste en adoptar un régimen de respiración suave y tranquila, obteniendo un trabajo
respiratorio mínimo para el paciente.

Los PMR tienen como objetivo prevenir y restablecer las desviaciones de la fisiología respiratorita
mediante ventilaciones voluntarias controladas. Su fundamentación se basa en la distribución
selectiva de la ventilación.

Los patrones musculares respiratorios se encuentran indicados con la finalidad de:

 Aumentar y mantener volúmenes y capacidades pulmonares.

 Reeducar músculos ventilatorios.
 Favorecer la ventilación selectiva.
 Reestablecer flujos laminares.

Efectos fisiológicos:

 Favorecen al estiramiento del tejido pulmonar con la finalidad de re-expandir el

parénquima y reclutar zonas colapsadas, manteniendo algunos segundos un mayor
volumen de insuflación con aumento del gradiente de presión trans-pulmonar.
 Estimulan el movimiento diafragmático y costal.
 Mejoran la ventilación a nivel alveolar con el menor gasto energético.

Consideraciones:

o Requieren de un adecuado nivel de conciencia para quien lo realice (Glasgow 15/15).

o Conlleva tiempo de aprendizaje.

CLASIFICACIÓN DE PATRONES MUSCULARES RESPIRATORIOS

36
RESPIRACIÓN DESDE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF)

Este patrón se basa en respiraciones constantes que comienzan del nivel de la CRF (o reposo
espiratorio), es decir, desde la respiración normal; aumentando ventilación en las bases dado que:

 La distribución desigual de la ventilación se halla causada por la acción de la gravedad

sobre el pulmón.

 La presión intra-pleural es menos negativa en la base que en el vértice, esto se debe

a diferentes factores:
a) Distribución gravitacional del flujo sanguíneo.
b) El peso del pulmón suspendido por el hilio y sostenido parcialmente por la
pared torácica y el diafragma.

 La presión expansiva en la base es baja teniendo un volumen de reposo pequeño,

debido a que los alvéolos en esa región están comprimidos y experimentan un
cambio volumétrico mayor durante la inspiración, por lo tanto su ventilación es
superior.

 En el vértice, al ser por alvéolos más grandes, debido a que la presión intra-pleural
es más negativa, posee un gran volumen de reposo con una presión expansiva
elevada experimentando un pequeño cambio de volumen durante la inspiración.

Resultado: Aumento de la ventilación en zonas basales.

RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA (RD)

En el primer tiempo de la inspiración, el músculo diafragma se contrae realizando un punto fijo de

inserción sobre el centro frénico y enderezando la curvatura. En consecuencia aumenta el
diámetro vertical de tórax.

En ocasión del segundo tiempo los fascículos costales del diafragma actúan sobre las seis últimas
costillas, que están situadas en un plano inferior con relación al centro frénico. Los arcos costales
se elevan desplazándose lateralmente hacia delante, en consecuencia se aumentan el diámetro
transversal y anteroposterior del tórax. El aumento del tórax en sus tres diámetros repercute
sobre el abdomen que se estrecha. La masa intestinal es impulsada entonces contra la pared
anterior del abdomen, que se eleva.

37
La inspiración lenta produce un movimiento aéreo hacia las regiones dependientes con una mayor
distensibilidad (Compliance), de manera que estas son más expansivas que las zonas no
dependientes (no basales).

Resultado: Aumento de la ventilación en zonas basales; Trabajo específico del músculo diafragma.

SOLLOZO INSPIRATORIO (SI)

Estudios demuestran que es más fácil insuflar un pulmón a volúmenes pequeños que a volúmenes
grandes, fundamentalmente cuando los pulmones se tornan rígidos.

Prolongando el tiempo inspiratorio se produce la apertura y llenado de unidades alveolares, con

constantes de tiempo prolongadas, favoreciendo de esta forma, una mejor distribución de la
ventilación mejorando la relación ventilación/perfusión y por tanto el intercambio gaseoso.

Resultado: Aumento de la capacidad pulmonar total (especialmente en bases); Aumento

de la capacidad residual funcional.

RESPIRACIÓN INTERCOSTAL (RI)

La actividad muscular intercostal modifica la presión pleural principalmente en las regiones

superiores resultando entonces un aumento ventilatorio de esas zonas. De acuerdo a lo expuesto
en la respiración diafragmática, recordamos que el intercostal es uno de los patrones musculares
que interviene fisiológicamente en la respiración tranquila.

Resultado: Incremento de ventilación en zonas mediales y laterales.

ESPIRACIÓN ABREVIADA (EA)

Un pulmón, posee más capacidad a inflarlo a volúmenes pulmonares pequeños. Si se intercalan

espiraciones abreviadas con propulsión labial se obtendrá:

 Capacidad pulmonar total.

 Disminución del cierre prematuro de la vía aérea.
 Integridad bronquio-alveolar.
 Aumento de la permanencia del aire dentro del pulmón, favoreciendo el
intercambio gaseoso.

Resultado: Aumento de la capacidad residual funcional; Aumento de la capacidad pulmonar total;

Aumento del volumen residual.

38
RESPIRACIÓN DURANTE BRONCO-ESPASMO (RDB)

Para la comprensión de este patrón, es menester tener en cuenta la circulación del aire a través
de tubos. Nos referimos a fenómenos físicos teniendo en cuenta, que el árbol respiratorio, puede
asemejarse a un sistema tubular. Por lo tanto, la circulación del aire depende de:

 La diferencia de presiones entre los extremos del tubo. Dicha diferencia depende
de la celeridad y tipo de flujo, que puede ser:
a) Laminar: Las líneas de corriente son paralelas a los lados del tubo. El gas del
centro del tubo se desplaza con doble velocidad que la velocidad media.
b) Transicional: A medida que el flujo se acelera, se genera inestabilidad, en
particular, en las ramificaciones, aquí las líneas de corriente se separan de la
pared, y se originan remolinos locales.
c) Turbulento: El flujo se acelera aún más, produciendo una desorganización
lineal, mayor.

 El ruido de los tubos: Según la Ley de Poiseuille, sabemos que si el radio disminuye
a la mitad, la resistencia aumenta 16 veces.

 Resistencia de la vía aérea: Es igual a la diferencia de presión entre alvéolos y

boca, dividido por la velocidad del flujo.

Factores determinantes de la resistencia de la vía aérea:

 Musculo liso bronquial: Debido a la disposición de sus fibras, al ser estimulado, produce
estrechamiento de la vía aérea, aumentando la resistencia de la misma.
 Densidad y viscosidad del gas inspirado: La resistencia de la vía aérea es proporcional a
ambos.
 Compresión dinámica de la vía aérea: Se deben tener en cuenta los puntos de presión
igualada (EPP) donde la presión intra-luminal es igual a la extra-luminal. Fisiológicamente
los EPP se encuentran en los bronquios lobares y segmentarios (contiene cartílago), a
bajos volúmenes pulmonares; conduciéndose a tráquea, cuando los volúmenes
pulmonares aumentan.
 En conclusión, el PM durante el broncoespasmo, permite manejar volúmenes pequeños a
frecuencias altas, trasladando los EPP a vías aéreas superiores, las cuales por su
morfología, aseguran el mantenimiento y la integridad de la vía aérea. Ello favorece a una
deflación homogénea del pulmón.

39
El patrón muscular respiratorio durante el broncoespasmo genera:

 Disminuye la resistencia aérea.

 Reduce el trabajo respiratorio.
 Produce una mejor distribución del flujo aéreo.

Resultado: Aumento de la distribución de la ventilación; Aumento de la profundidad respiratoria;

Aumento de la capacidad residual funcional; Disminución de turbulencia; Disminución del trabajo
respiratorio.

RESPIRACIÓN DESDE EL VOLUMEN RESIDUAL (VR)

Una vez que se ha exhalado la mayor cantidad posible del gas del pulmón. En este momento la
presión intra-pleural en la base se positiviza. Los alvéolos no ventilan por el colapso de la vía
aérea, en estas condiciones el vértice ventila mejor que la base. Así se explica la distribución de la
ventilación cuando el sujeto inspira, a partir de volumen residual, en forma suave.

Resultado: Aumento de la ventilación en zonas apicales.

40
 RELACIÓN DE LOS PATRONES MUSCULARES RESPIRATORIOS CON LA
VENTILACIÓN

PATRÓN MUSCULAR TÉCNICA DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN Y

RESPIRATORIO VOLÚMENES PULMONARES
Inspiración nasal y espiración bucal Incremento en zonas basales.
Respiración diafragmática uniforme sin variaciones bruscas.
(RD) Volúmenes constantes.

Inspiraciones sucesivas y cortas. La Incremento de la capacidad pulmonar

Sollozo inspiratorio (SI) inspiración llega a CPT. Espiración bucal total (CPT) especialmente en zonas
(seseando). basales.

Relación de inspiración/espiración 1:2. Incremento en zonas mediales y

Respiración intercostal (RI) Inspiración y espiración nasal suficiente y laterales.
uniforme.

Respiración desde la Espiración tranquila hasta el nivel de Incremento en zonas basales.

capacidad residual funcional reposo espiratorio seguido de inspiración.
(CRF)

Respiración desde el Espiración forzada e inspiración tranquila Incremento en zonas apicales.

volumen residual (VR) y suficiente (no profunda).

Relación de inspiración/espiración 1:1. Incremento en zonas apicales, medias y

Respiración durante el Respiración suficiente, sin forzar sin basales.
broncoespasmo (RDB) turbulencias, uniforme y silenciosa. 30
ciclos por minuto.

Relación inspiración/espiración 3:1, Incremento de la capacidad residual

Espiración abreviada (EA) alcanzando CPT (máximo nivel funcional, de la capacidad pulmonar
inspiratorio) y luego espiración. total y del volumen de reserva
inspiratorio.

41
 Volúmenes y capacidades pulmonares durante patrones musculares respiratorios

Interpretación de gráfico:

o Ondas ascendentes: Representan movimientos inspiratorios (entrada de aire del pulmón).

o Ondas descendentes: Representan movimientos espiratorios (salida de aire del pulmón).
o Las ondas (o curvas) pueden ser más o menos variadas dependiendo del esfuerzo que se
requiera para ingresar o egresar aire del pulmón.

42
 VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES DURANTE CADA PMR

PMR ORDEN VERBAL EJES CARTESIANOS

Ingrese aire lento y hondo por la nariz y llévelo al
abdomen, luego expulse el aire por la boca
Respiración lentamente.
diafragmática (RD)

Ingrese el aire tres veces por la nariz y luego

expulse el aire por la boca.
Sollozo inspiratorio
(SI)

Ingrese el aire por la nariz y luego expulse el aire

también por nariz.
Respiración
intercostal (RI)

Expulse el aire por la boca y luego ingrese el aire

Respiración desde la suavemente por la nariz.
capacidad residual
funcional (CRF)

Egrese todo el aire por la boca y luego ingrese el

aire por la nariz lentamente.
Respiración desde el
volumen residual (VR)

Ingrese el aire por nariz y luego expulse por la

Respiración durante boca manteniendo los labios fruncidos.
el broncoespasmo
(RDB)

Ingrese el aire por nariz y expulse la mitad por

nariz, vuelva a egresar la otra mitad, ingrese todo
Espiración abreviada el aire por nariz nuevamente y expulse el aire por
(EA) la boca.

43
Disfúncion múscúlár ventilátoriá
Desde el punto de vista funcional, el aparato respiratorio puede considerarse formado por dos
elementos fundamentales:

1. Un intercambiador de gas (el pulmón) que permite la captación por la sangre del oxígeno
atmosférico y la eliminación del carbónico.
2. Una bomba muscular que se encarga de renovar continuamente el aire contenido en el
intercambiador, para que mantenga una composición óptima y en todo momento la
transferencia de los gases se adecue a las necesidades del organismo. La bomba está
compuesta por la pared torácica, los músculos respiratorios que la desplazan, los centros
respiratorios que controlan los músculos, y los nervios que conectan los centros a los
músculos

El mal funcionamiento de alguna de las partes de que están constituidos estos dos componentes
puede provocar fracaso respiratorio. Aunque la mayoría de las veces se acaban implicando ambos
elementos, resulta útil en la práctica considerarlos por separado, por su diferente repercusión
sobre el intercambio gaseoso: El fallo de cualquiera de las partes que constituyen la bomba
muscular imposibilita la captación del oxígeno por la sangre (hipoxia) y la eliminación del anhídrido
carbónico (hipercapnia), abocando al cuadro de insuficiencia respiratoria que Bates y Campbell
denominaron de "tipo II". En cambio, en sus etapas iniciales, el fracaso del pulmón ("tipo I"), se
acompaña de descenso de oxígeno, con CO2 normal e incluso bajo (hipoxia e hipocapnia). Por ello,
el fallo agudo de la bomba representa siempre una amenaza vital, que demanda adoptar
decisiones inmediatas "in situ", muchas veces sin esperar resultados de pruebas complementarias
la llegada al Hospital.

La bomba muscular respiratoria exige el funcionamiento coordinado de diversos componentes,

desde el impulso central generado en los centros bulbares y transmitidos hasta las fibras
musculares, hasta la estabilidad de la caja torácica y la cavidad pleural, pasando por la
permeabilidad de las vías respiratorias superiores. El fallo de cualquier de ellos puede desembocar
en un compromiso homogéneo del intercambio gaseoso, pero la expresividad clínica y los aspectos
diagnósticos y terapéuticos muestran peculiaridades para los diferentes síndromes que se agrupan
en torno al fallo de bomba respiratoria.

44
 La ventilación es responsabilidad fundamental de las fibras I, mientras que la tos depende sobre
todo de las de tipo II. Las tipo I son más resistentes a la fatiga, lo que explica que la dificultad para
lograr una tos eficaz sea una de las primeras manifestaciones de la insuficiencia muscular.

Cuando se necesita mayor esfuerzo inspiratorio, se reclutan los llamados "músculos accesorios"
de la respiración: Esterno-cleido-mastoideos, subclavios, pectorales mayor y menor, serrato
anterior, trapecio y dorsal ancho. Todos estos músculos, que permanecen inactivos en la
respiración tranquila en sujetos normales, poseen un punto de inserción extra-torácica y otro en la
parrilla costal. Por ello, cuando se anclan en la inserción extra-torácica, su contracción estira la
parrilla costal y aumenta el volumen de la caja.

La espiración se realiza en condiciones normales de reposo de forma pasiva, con escasa

contracción muscular, debido a la energía potencial almacenada en todos los elementos elásticos
que constituyen la bomba respiratoria. Cuando el retroceso elástico no es suficiente para el
vaciamiento pulmonar, la ayuda más importante la brindan los músculos de la prensa abdominal.
El aumento de la presión abdominal tiende a elevar el diafragma y compensar el descenso de su
cúpula secundaria a la híper-insuflación.

La repetición continuada de la ventilación permite que se renueve el aire contenido en el espacio

ocupado por los alveolos y mantenga una composición constante. Para que se adapte a las
necesidades de cada momento, existe un complejo sistema de regulación que se inicia en un
impulso respiratorio central, originado en una agrupación neuronal situada en el bulbo (centro
respiratorio), cuyos axones constituyen vías descendentes que llegan a las motoneuronas del asta
anterior de la médula, desde donde parten los nervios periféricos. Sobre el centro influyen otros
estímulos procedentes de centros protuberanciales, responsables del ritmo de la ventilación y de
la corteza cerebral. La intensidad y frecuencia de respuesta del impulso central se adapta a las
demandas por un mecanismo fundamentalmente de carácter humoral: cuando unas células
especializadas (quimiorreceptores) detectan elevación de CO2, disminución de O2 o descenso del

45
pH, aumenta la frecuencia e intensidad de los impulsos y por tanto, la fuerza de la contracción
muscular y el volumen de aire renovado.

La disfunción muscular puede adoptar dos formas: "debilidad" o "fatiga" muscular.

Las estructuras que atraviesa la disfunción muscular ventilatoria son en el siguiente orden:

1. Cerebro (Ej: ACV, TEC).

2. Médula espinal (Ej: lesión medular).

3. Sistema neuromuscular (Ej: miastenia gravis, esclerosis lateral o múltiple, distrofia neuro
muscular).

4. Tórax – pleura (Ej: cifo-escoliosis, enfermedad Scheuermann).

5. Vía áreas altas (Ej: obstrucción).

6. Sistema cardiovascular (Ej: insuficiencia cardiaca congestiva, alteración del retorno

venoso).

7. Vías aéreas baja (Ej: bronco-espasmo).

Esto quiere decir que cualquier daño o afección producida en alguna de dichas estructuras puede
causar una disfunción muscular ventilatoria debido a que la capacidad ventilatoria del aparato
respiratorio depende de la integridad del SNC, normalidad de la bomba formada por los músculos
respiratorios, que constituyen la parte motora activa, y por las estructuras pasivas del tórax y
abdomen, que constituyen el soporte mecánico para la acción muscular. Ejemplo: Un TEC o un
ACV generarán una alteración neuromuscular, modificando el tono muscular, provocando por
consecuencia que un hemitórax deje de expenderse y afectando así el sistema de respiración.

HISTOLOGÍA DE LA MUSCULATURA VENTILATORIA

DIAFRAGMA

 Es el principal músculo inspiratorio.

 Músculo estriado.
 Aposición diafragmática: 6ta costilla se encuentra la zona contacto entre la caja torácica y
el diafragma. Conforma parte de la bomba muscular ventilatoria.
 A comparación de los músculos periféricos, el diafragma demuestra: Mayor tolerancia a la
fatiga, mayor flujo sanguíneo, mayor densidad capilar, mayor capacidad oxidativa.
 Posee un 80% de fibras resistentes a la fatiga y un 20% de fibras anaeróbicas (tipo IIb).

46
FISIOLOGÍA DE LA MUSCULATURA VENTILATORIA

 La principal función es intervenir en el trabajo respiratorio.

 El diafragma, es el músculo inspiratorio más importante, es el responsable de la ejecución
del 30-90% del trabajo respiratorio.
 Los músculos accesorios (tiraje) son usados cuando se requiere un aumento del
volumen/minuto o cuando el diafragma se encuentra débil o fatigado.
 Los músculos espiratorios no son usados durante la respiración espontánea.
 Los músculos espiratorios se activan en los casos que el trabajo respiratorio se encuentre
aumentado.

ANOMALIAS DE LA FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA

47
 FATIGA DEBILIDAD
Incapacidad de un músculo para mantener la fuerza Pérdida de la capacidad e un
requerida o esperada después de contracción continuas. Es músculo en reposo para
Definición potencialmente reversible con el descanso (aplicando producir una fuerza y se
ventilación mecánica). presenta ya desde la primera
contracción.
Tipo de fibra Tipo I Tipo IIa Tipo IIb
Se caracterizan por tener gran Metabolismo aérobico Son de glucolisis rápida, con
capacidad para el más rápido. Tienen menor fatigabilidad rápida, pero
metabolismo aeróbico, alta densidad capilar y capaces de generar alta tensión.
densidad capilar y mitocondrial pero son
mitocondrial, y tener igualmente resistentes a la
Definición tolerancia a las contracciones fatiga, contracción rápida.
repetidas durante períodos
prolongados de tiempo,
contracción lenta. Es por lo
anterior que se les define
como “resistente a la fatiga”.
Fatiga Fatiga lenta. Fatiga lenta. Fatiga rápida.
Se produce por enfermedades que afectan a las fibras musculares, nutrición incorrecta, atrofia
muscular por desuso, enfermedades inflamatorias, insuficiencia cardiaca congestiva y
Debilidad alteraciones hidro-electrolíticas.
La debilidad del músculo hace que sea más vulnerable a la fatiga.
No es reversible con el reposo.

* Temblor es un signo de fatiga muscular ventilatoria.

* Las patologías crónicas entran en categoría de debilidad. Ej: EPOC.

48
 ETIOLOGÍA

Las circunstancias de aparición de la fatiga respiratoria suele ser multifactorial, y se puede dar por
dos factores:

1. Disminución de los aportes de energía a los músculos ventilatorios:

 Disminución del flujo sanguíneo a los músculos ventilatorios.
 Alteración cualitativa en la sangre arterial. Ej: IRA.
 Caída de los depósitos de energía intra-muscular (electrolitos).
 Aporte de nutrición propio del diafragma (oligoelementos). El principal oligoelemento de
nutrición para el diafragma es el Cobre.

2. Aumento de los requerimientos de energía:

 Aumento del trabajo respiratorio.
 Disminución de la fuerza muscular inspiratoria.

* Restrictivo y obstructivo aumentan la demanda. Cuando está disminuido el flujo sanguíneo,

cuando hay una alteración cualitativa o una deficiencia, disminuye el aporte de energía. Na, P, K
son electrolitos que aportan energía al músculo.

FACTORES QUE AUMENTAN LA DEMANDA DE ENERGÍA

Aumento del trabajo respiratorio Disminución de la fuerza muscular inspiratoria
 Aumento del marcado del volumen minuto.  Atrofia muscular por desnutrición e
 Cambios en el patrón respiratorio que, por alterar la inactividad o efectos sistémicos de la
relación óptima entre frecuencia y volumen corriente, inflamación pulmonar:
disminuyen la duración del reposo espiratorio. Ej:  Se observa con frecuencia en pacientes con
Taquicardia. enfermedades respiratorias crónicas y en
 Aumento de la resistencia de la vía aérea. Ej: Secreciones, enfermos en ventilación mecánica prolongada.
obstrucción, broncoespasmo.
 Disminución de la distensibilidad pulmonar. Ej:
Bronquiectasia, bronquitis crónica, fibrosis quística.
 Disminución de la distensibilidad, o compliance, del tórax.
Ej: Cifoescoliosis, obesidad, toracoplastias, etc.

* Signo de Hoover:

Aumento de la CRF que pone a los músculos en posición de semi-inspiración por lo que quedan en
desventaja mecánica. Igualmente, en casos de aumento de VR, el diafragma se aplana. El único
efecto de la contracción diafragmática en estas condiciones es traccionar centrípetamente sus
inserciones periféricas, con lo que deprime el reborde costal inferior.

49
 En otras palabras: Aparece cuando el diafragma está aplanado, se fija el centro frénico y empiezan
a moverse las costillas en inspiración y los intercostales se hunden, por consecuencia biomecánica
se empiezan a traccionar los pilares posteriores del diafragma, logrando el signo.

SITUACIONES QUE DISMINUYEN LOS APORTES DE ENERGÍA

 Caída del gasto cardiaco: En shock cardiogénico se asocia a fatiga de los músculos
inspiratorios, disociado electromecánica y paro respiratorio, lo que conduce al paro por
hipoxemia.
Disminución del flujo
sanguíneo a los  Redistribución de la perfusión: Durante el ejercicio intenso, el flujo se deriva hacia los
músculos músculos en actividad, con déficit relativo a la perfusión del diafragma.
inspiratorios
 Aumento de la intensidad y duración de la contracción del diafragma: Para vencer
una resistencia ventilatoria aumentada, lo que interfiere con la perfusión del diafragma.

Alteración cualitativa  Disminución del contenido de O2 por hipoxemia o anemia.

de la sangre arterial  Disminución del aporte nutricional (glucosa, fosfatos, ácidos grasos, etc).

Caía de los depósitos  Desnutrición/malnutrición.

de energía intra-  Tiempo insuficiente para la recuperación por acortamiento de tiempo de reposo
muscular respiratorio. La relación inspiración-espiración adecuada es 1:2.

* Reflejo de inmersión: Es la acción de conservación de nutrientes y sangre en órganos nobles

(corazón, cerebro, pulmones, riñón, etc) en caso de que el organismo sufra una disminución de la
frecuencia cardiaca. Es una redistribución de la perfusión.

* La relación inspiración-espiración adecuada es 1:2. En casos patológicos se ve afectada, por

ejemplo, en el EPOC es 2:1 y en broncoespasmo 1:1.

OTROS TIPOS DE ETIOLOGÍA

Alteraciones electrolíticas Drogas

- Hipofosfemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, - Aminoglicósidos (neomicina, gentamicina y
hipokalcemia. amikacina.
- Café y teofilina.
- Corticosteroides.

50
ZONAS DE EFICIENCIA DIAFRAGMÁTICA

 Relación longitud-tensión: Lo determina la contracción del diafragma en relación a las

costillas, centro frénico, columna lumbar, etc.
 Zonas de aposición: 6ta espacio inter-costil se encuentra la zona contacto entre la caja
torácica y el diafragma. Conforma parte de la bomba muscular ventilatoria.
 Perfusión diafragmática: Según su tipo de fibra.
 Requerimientos nutricionales: Relacionado con el aporte de sangre y los oligoelementos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En la práctica, la detección de debilidad y fatiga muscular respiratoria debe ser apoyada en datos
clínicos.

 Disnea: Que traduce la percepción subjetiva de la necesidad de utilizar una parte notable
de la Pi-max en introducir el volumen corriente. Alivio de la disnea al adoptar la posición
supina.

 Taquipnea: El centro respiratorio responde reduciendo el volumen tidal (Vt) y aumentado

la frecuencia, con el objetivo de descender la Ptidal y prevenir la fatiga. De aquí que el
signo más valioso para detectar su presencia desde el punto de vista clínico es la
taquipnea progresiva.

 Respiración con los labios fruncidos: Asociada a la contracción de los músculos

abdominales durante la espiración, en un intento de aumentar la presión alveolar
(provocar cierto grado de PEEP).

 Tirajes: Utilización de la musculatura auxiliar inspiratoria. Dilatación de las alas nasales

durante la inspiración y otros signos fasciales.

 Adopción de posiciones corporales especiales: Apoyo de los brazos sobre un punto

estable, en el intento de reclutar un mayor número de músculos accesorios.

 Asincronía entre los movimientos del abdomen y la pared torácica (respiración

paradojal): Contracción del diafragma ineficaz, que obliga a que la presión negativa se
obtenga por la acción de los músculos accesorios, que protruyen el diafragma hacia la
cavidad torácica e invierte el movimiento abdominal durante la inspiración.

 Tos débil o ineficaz: Como consecuencia de dificultad para realizar una inspiración
profunda y debilidad de los músculos espiratorios.

51
  Disminución de la presión inspiratoria y transdiafragmática máximas: La fatiga
diafragmática aparece cuando se utiliza un 40 – 50% o más de la presión
transdiafragmática máxima, ya sea porque se debe emplear una presión
transdiafragmática muy alta o porque la presión transdiafragmática máxima está
disminuida. Existe riesgo de fatiga muscular cuando la presión inspiratoria máxima es
inferior a -50 cm H2O.

 Alteración ventilación / perfusión.

SECUENCIA DE LOS SIGNOS DE FATIGA

1. Aumento de la frecuencia respiratoria con conservación del volumen corriente y, por lo

tanto, aumento del volumen minuto y de la ventilación alveolar.

2. Movimientos respiratorios irregulares, con periodos de respiración diafragmática

alternados con periodos de respiración costal; movimientos paradójicos del abdomen.
Todo esto permite que un grupo muscular descanse mientras el otro se contrae.

3. Aumento de la PaCO2 y acidosis respiratoria aguda, que traducen la caída de la ventilación

alveolar por disminución del volumen corriente.

4. Caída de la frecuencia respiratoria, que indica que el paro respiratorio es inminente.

* Los 4 signos se dan de manera progresiva en el orden anterior.

PREVENCIÓN DE LA DISFUNCIÓN MUSCULAR VENTILATORIA

Ante un paciente con disfunción o fatiga muscular respiratoria, lo lógico es tomar medidas que
reduzcan la carga respiratoria, aumenten los aportes de energía, mejoren la contractibilidad
muscular y, si lo anterior resulta insuficiente, reposar los músculos mediante la ventilación
mecánica.

52
EVALUACIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS EN TERAPIA

1) Capacidad vital (pura): Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir, sería la
suma del vol. corriente, vol. de reserva inspiratoria y vol. de reserva espiratoria.

2) Presiones musculares máximas:

 Presión inspiratoria máxima (PIMax): Fuerza que generan todos los músculos inspiratorios.
 Presión espiratoria máxima (PEMax): Fuerza que generan todos los músculos espiratorios.

3) P 0.1:
 Permite sospechar la fatiga de la musculatura ventilatoria.
 Mide la presión bucal tras 100 milisegundos de realizar la oclusión (P 0.1).
 Aunque este parámetro fue propuesto para medir el impulso ventilatorio central (centro
respiratorio), cuando supera el valor de 6-8cm de H2O, traduce que el centro respiratorio
está aumentando la intensidad de su impulso, en músculos al límite de la fatiga.

* Presión transdiafragmática: Diferencia entre la presión esofágica (reflejo de presión pleural) y la

presión gástrica. Se utiliza para medir/estimar la PIMax.

CONDICIONES ESPECIALES QUE GENERAN FATIGA MUSCULAR VENTILATORIA

Los pacientes con sepsis, son propensos a sufrir fatiga muscular ventilatoria.

La sepsis ocurre cuando las sustancias químicas liberadas en el torrente sanguíneo para combatir
una infección desencadenan una inflamación en todo el cuerpo. En consecuencia, pueden ocurrir
cambios que dañen varios sistemas.

La sepsis tiene un flujo sanguíneo sistémico normal o aumentado que genera una alteración en
la extracción de oxígeno en los tejidos e hipo-perfusión regional en determinados tejidos
(dependiendo del tejido séptico), generando hipoxia tisular, lo cual generará una hipoxia en los
músculos ventilatorias que provocará la fatiga muscular respiratoria.

53
Ventilácion mecánicá
Procedimiento de ventilación artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar a sustituir
total o parcialmente la función de bomba ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e
influir en la mecánica pulmonar (es decir que proporciona flujo ventilatorio, pero esto no asegura
el intercambio gaseoso).

Es una técnica de apoyo, incluida dentro de la oxigenoterapia, que consiste en la utilización de

medios mecánicos que se encarguen total o parcialmente de las necesidades ventilatorias del
paciente, lo cual puede ser realizada o asegurada por el mismo.

La ventilación mecánica se utilizará siempre y cuando el paciente no pueda mantener una

ventilación espontánea.

* Recordar que la administración de oxígeno es contemplada como un fármaco debido a que se

prescribe, suministra/administra, dosifica, tiene biodisponibilidad en los tejidos, es tóxico y tiene
un efecto fisiológico sobre el cuerpo.

EFECTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA SOBRE LOS MÚSCULOS VENTILATORIOS

 El descanso de los músculos respiratorios es la mejor forma de revertir la fatiga, pero no hay
que olvidar que el descanso excesivo genera atrofia/debilidad.
 La inmovilización es una causa importante de la disminución de la fuerza y resistencia.
 El efecto del desuso tiene consecuencia en la síntesis proteica muscular, disminución del
número de fibras, su diámetro y en la capacidad de generar fuerza. Efectos adversos en
relación con los sistemas musculares enzimáticos que tienen que ver con la producción de
energía, con la glucolíticas y con la actividad oxidativa mitocondrial.
 La relación entre el trabajo respiratorio y el entrenamiento de la musculatura es importante
en el paciente con asistencia respiratoria mecánica. Los modos asistidos con presión se
prefieren a los controlados.

54
 VENTILACIÓN ESPONTÁNEA VENTILACIÓN MECÁNICA
La inspiración espontánea se produce por generación de Durante la ventilación mecánica, al aplicar una presión
una presión intratorácica sub-atmosférica (presiones positiva a las vías aéreas aumenta la presión intratorácica
pleural y alveolar negativas), como consecuencia de la (presiones alveolar y pleural positivas).
contracción de los músculos respiratorios (diafragma),
que provoca la expansión de la cavidad torácica. Debido a las interacciones homeostáticas de los pulmones y
otros órganos, la ventilación mecánica puede afectar a casi
cualquier sistema corporal. Sus efectos dependerán del
cambio en las presiones fisiológicas dentro del tórax
(positividad de la presión intratorácica), y su magnitud
estará en relación con la presión media de la vía aérea y con
el estado cardiopulmonar del paciente.
La diferencia fundamental entre la ventilación espontánea y la ventilación mecánica radica en la inversión de la presión
intratorácica (intra-pleural) durante la fase inspiratoria.

En ambas situaciones, bien por descenso de la presión intra-pleural o por aumento de la presión alveolar, se produce un
incremento en la presión trans-pulmonar que origina un cambio en el volumen del pulmón. Este distinto mecanismo por
el cual se consigue el mismo objetivo de incrementar el volumen pulmonar es el causante de la mayoría de las
diferencias fisiológicas entre la ventilación espontánea y la mecánica.

Diferencia entre soporte total y soporte parcial de la AVM:

Los términos sustitución total y parcial de la ventilación se utilizan para describir la cantidad o
extensión de la ventilación mecánica proporcionada.

Soporte total de la ventilación mecánica Soporte parcial de la ventilación mecánica

Implica que el ventilador aporta toda la energía
necesaria para mantener la ventilación alveolar efectiva,
sin que haya interacción del paciente y el ventilador.
Para este tipo de soporte ventilatorio se emplea el
modo de ventilación controlada, que está indicado en
pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad
hemodinámica o que están recibiendo relajantes
musculares.
Es cualquier grado de ventilación mecánica en la cual el
paciente participa de manera activa y asume parte del
trabajo respiratorio para conseguir una ventilación
eficaz. Las ventajas principales de la sustitución parcial de
la ventilación son una disminución del requerimiento de
sedación y relajación, la prevención de la atrofia
muscular por desuso durante periodos prolongados de
ventilación, la sincronía entre el esfuerzo del paciente y
el ventilador, la mejor tolerancia hemodinámica a la
presión positiva y facilitar la retirada de la ventilación
mecánica. Entre sus desventajas destacan el incremento
del trabajo respiratorio y la dificultad para lograr un
intercambio gaseoso adecuado.

55
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

La ventilación mecánica invasiva son aquellas modalidades de soporte ventilatorio que permiten
incrementar la ventilación alveolar con la necesidad de un acceso artificial a la vía aérea,
intubación endotraqueal o traqueostomía (vía aérea artificial). Es un proceso invasivo.

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

 Mejorar la oxigenación arterial.

 Suplir la capacidad para realizar la ventilación.

 Llevar un volumen de aire a los pulmones para que en los alveolos se produzca la
hematosis.

 Reducir el trabajo muscular.

 Revertir la hipoxemia o la acidosis respiratoria.

La respiración concierne al intercambio gaseoso y la ventilación concierne a la bomba ventilatoria que lleva
los flujos de oxigeno con diferencia de presiones.

56
 VALORES CRÍTICOS PARA INICIAR ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA

 Deterioro del estado de conciencia (confusión, coma, agitación, etc).

 Severa inestabilidad hemodinámica.
 Incapacidad para realizar el trabajo ventilatorio (disnea, uso de la musculatura accesoria)
 Fatiga muscular (asincronía tóraco-abdominal, respiración paradójica).
 Signos de hipoxemia e hipercapnia (taquicardia, híper-tensión arterial, cianosis,
sudoración profusa).
 Frecuencia respiratoria: >35 rpm.
 Capacidad vital: < 15 ml/kg.
 PIMax: < -25 cmH2O.
 Presión arterial de O2: < 60 mmHg o saturación de O2 < 90%.
 Presión arterial de CO2: > 55 mmHg.

Ventiladores mecánicos a lo largo de la historia

ra
1 Generación 2da Generación 3ra Generación
 Años 50’/60’.  Años 60’/70’.  Años 80’ en adelante.
 Ventiladores muy simples de IPPV  Se fueron agregando nuevas  Se aplicaron a los ventiladores
(ventilación). funciones: IMV, SIMV, CPAP. los importantes.
 Fueron incorporando dispositivos  Electrónicos, control analógicos  Avances tecnológicos:
como mezcladores. (sin procesador). Microprocesadores, sensores
 Espirométricos, de fuelle,  Ciclados por volumen. de flujo, etc.
compresor.  Algunos incorporan compresor.  Electrónicos, controlados por
 Neumáticos.  Algunos tienen un modo de microprocesador.
 Ciclados por presión apnea.  Gran variedad de modos
 No tienen alarma.  Monitoreo muy elemental ventilatorios.
 Sin modos de ventilación de  Ciclados por flujo, presión,
seguridad. tiempo y/o volumen.
 Sin monitoreo.  Algunos poseen fuente de aire
propia.
 Importante capacidad de
monitoreo.
 Desarrollado sistema de
alarma.
 Modo de seguridad o apnea
muy confiable.

57
CRITERIOS DE DESCONEXIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA

 Resolución de la causa que condicionó la insuficiencia respiratoria.

 Criterios funcionales (PaCO2 > 60mmHg con F1O2 < 0,4 y PEEP de 5 cmH2O).
 Estabilidad clínica (cardiocirculatorio estable y sin fiebre).
 Consciente (Glasgow >13).
 Ausencia de dolor o sedación.
 Posición semi-incorporada del paciente.
 Vigilancia clínica.
 Monitorización de la frecuencia respiratoria y cardiaca, presión arterial, pulsioximetría y
gasometría arterial.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

 Insuflación: El gas movilizado insufla los pulmones (VC) a expensas de un gradiente de

presión positiva. La máxima presión alcanzaba en la vía aérea es la presión pico.
 Meseta: El gas introducido en el pulmón es mantenido en él para la distribución alveolar
(pausa inspiratoria).
 Deflación: Es el vaciado pulmonar. Durante la espiración la presión decrece hasta llegar a
cero.
 Ciclado: Es la finalización de un ciclo ventilatorio.

58
PARÁMETROS DE LA ARMI

 Trigger:
 Nivel de sensibilidad.
 Se emplea en modos de ventilación asistida.
 Determina la presión positiva requerida para iniciar la ventilación mecánica.
 Si es escaso el respirador funciona de manera asistida-controlada.
 Se denomina «trigger» al inicio de la inspiración por el paciente. Es el mecanismo (tiempo,
presión o flujo) que el ventilador utiliza para finalizar la espiración y comenzar la fase
inspiratoria.

 Tipos ventilatorios:
 Por volumen: Variable independiente por volumen y/o variable dependiente por presión.
Se utiliza en patologías restrictivas.
 Por presión: Variable independiente por presión de la vía aérea y/o variable dependiente
por volumen.

 Modos ventilatorios – Asistencia o soporte ventilatorio:

 Un modo de ventilación es la manera en que un ventilador interacciona con el paciente
para lograr la respiración. Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la
combinación de los posibles tipos de ventilación (controlada o espontánea), variable
primaria de control (volumen o presión), variables de fase (trigger, límite, ciclado y basal) y
secuencia respiratoria (sustitución total o parcial de la ventilación).
 Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales,
alternativas y especiales, de acuerdo con la frecuencia de utilización, el uso en
determinadas fases de la patología pulmonar o su empleo en pacientes concretos.
 Soporte total: Ventilación mecánica controlada. El respirador realiza todo el trabajo.
 Soporte parcial: Ventilación mecánica asistida y asistida-controlada. El paciente inicia la
ventilación alveolar.

 FiO2.

 Ciclado:

59
  Es la variable presión, flujo, volumen o tiempo, medida y utilizada por el ventilador para
terminar la inspiración y comenzar la fase espiratoria. En la ventilación controlada por
volumen, la variable de ciclado es el volumen; en la ventilación controlada por presión, el
ventilador es ciclado por tiempo; y en la ventilación con presión de soporte, el cambio de
inspiración a espiración se produce por flujo.

 Límite:
 La variable de límite es el valor máximo de presión, flujo o volumen que puede alcanzarse
y mantenerse durante toda la inspiración, pero que no finaliza la fase inspiratoria.

 PEEP:
 Presión positiva al final de la espiración.
 Es el mantenimiento de una presión positiva en las vías aéreas durante toda la fase
espiratoria de un ciclo respiratorio, con la finalidad de aumentar la capacidad residual
funcional (CRF).
 Existen dos tipos de PEEP: PEEP intrínseca (o auto PEEP) y/o PEEP extrínseca.

Ventilación mecánica de soporte parcial

ASISTIDA ASISTIDA-CONTROLADA
- El paciente inicia el ciclo ventilatorio - El ventilador asegura una
(leve actividad del diafragma) y el ventilación alveolar en caso de no
respirador continua. haber estímulo por parte del
- Todo esfuerzo inspiratorio del paciente.
paciente (alcanzando el umbral de
sensibilidad pre-regulada)
desencadena la insuflación de un
ciclo ventilatorio.
- La frecuencia es fijada por el
paciente.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

 Intubación endotraqueal:
 Asepsia.
 Maniobra.
 Indemnidad de la vía aérea.

 Lucha contra el respirador:

 Niveles de sedo-analgesia.

60
  Resistencia vía aérea.

 Barotrauma:
 Propiamente dicho.
 Insuflación de una bulla.

 Neurológicas:
 Aumento de la PIC.

 Infecciosas:
 Neumonía intrahospitalaria.
 Supresión del papel fortalecedor de las vías aéreas superiores.
 Sinusitis.
 Gastrointestinales:
 Ulceración gástrica.
 Dilataciones cólicas.
 Disminución de la motilidad.

 Traqueostomía:
 Erosiones traqueales.
 Hemorragias graves.
 Migración de la cánula.

 Alteraciones hemodinámicas:
 Disminución del gasto cardiaco.
 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Dificultad del retorno venoso.

 Otras:
 Volutrauma.
 Atelectrauma.
 Biotrauma.

EFECTOS SISTÉMICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánica ejerce sus efectos sobre el sistema respiratorio principalmente mediante
variaciones en la relación ventilación-perfusión.

Debido a las interacciones homeostáticas de los pulmones y otros órganos, la ventilación

mecánica puede afectar a casi cualquier sistema corporal. Sus efectos dependerán del cambio en
las presiones fisiológicas dentro del tórax (positividad de la presión intratorácica), y su magnitud

61
 estará en relación con la presión media de la vía aérea y con el estado cardiopulmonar del
paciente.

SISTEMAS CORPORALES AFECTADOS POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Variaciones en la relación Produce aumento de la relación entre la ventilación alveolar por minuto y el flujo
V/Q. circulatorio pulmonar por minuto.

Cortocircuito (shunt). Se produce cuando la sangre fluye a través de alvéolos no ventilados (perfusión sin
ventilación) y por tanto no participa en el intercambio gaseoso.
Efectos
Espacio muerto. La aplicación de presión positiva a la vía aérea produce distensión de las vías aéreas
respiratorios de conducción, con lo cual el espacio muerto anatómico se incrementa. Por otra
parte, la sobre-distensión de los alvéolos normales puede causar una compresión de
los capilares alveolares, reducir la perfusión y ocasionar un aumento del espacio
muerto alveolar
Re-distribución de la La presión positiva sigue la vía de menor resistencia y de mayor distensibilidad, y
ventilación y flujo puede sobre-distender las unidades alveolares más sanas, comprimir los capilares
sanguíneo pulmonar. alveolares y producir una redistribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia regiones
menos ventiladas, incrementando paradójicamente el shunt y la hipoxemia.

Reducción del retorno Durante la ventilación mecánica, el aumento de la presión de la vía aérea se
venoso. transmite al espacio intra-pleural y a todas las estructuras intra-torácicas, induciendo
un efecto de compresión de los grandes vasos que da lugar a un ascenso de la presión
venosa central. Esta elevación de la presión auricular derecha reduce el gradiente de
presión existente entre las venas sistémicas y el lado derecho del corazón, y se
produce una reducción del retorno venoso y un descenso de la precarga ventricular
derecha, lo que se traduce en disminución del gasto cardiaco e hipotensión arterial.
Aumento de la resistencia La aplicación de grandes volúmenes o niveles altos de PEEP (> 15 cm H2O) puede
vascular pulmonar. producir un sobre-distensión alveolar, con la consiguiente compresión de los capilares
adyacentes, que lleva a un incremento de la resistencia al flujo sanguíneo pulmonar.
Compresión del corazón Debido a la expansión pulmonar, se generará compresión de ambos ventrículos en la
por distención pulmonar. fosa cardiaca lo cual puede descender el gasto cardiaco.
Isquemia mio-cardiaca. La ventilación mecánica puede conducir a disfunción ventricular isquémica. El flujo
Efectos arterial coronario depende de la presión de perfusión coronaria. La reducción de este
gradiente de presión o la compresión de los vasos coronarios, como consecuencia del
cardiovasculares aumento de la presión intratorácica, pueden causar isquemia miocárdica.
Mecanismos En los individuos normales es infrecuente que se desarrolle una hipotensión arterial
compensadores. importante en respuesta a la ventilación mecánica, debido a que el descenso del
volumen sistólico es rápidamente compensado por el aumento del tono simpático,
induciendo taquicardia y un aumento de la resistencia vascular sistémica.

Efecto beneficioso de la La ventilación mecánica con presión positiva también puede ser beneficiosa para los
presión positiva en la pacientes con disfunción ventricular izquierda. El empleo de PEEP puede mejorar la
disfunción ventricular oxigenación miocárdica y optimizar la función ventricular. La reducción del retorno
izquierda. venoso disminuye la precarga ventricular y, por tanto, puede mejorar la función
sistólica en caso de sobrecarga de volumen. Además, el aumento de la presión
intratorácica reduce la presión transmural sistólica del ventrículo izquierdo, con lo
cual disminuye la post-carga ventricular y aumenta el gasto cardiaco.

62
 Reducción de los efectos El mantenimiento de una presión media lo más baja posible ayuda a minimizar la
adversos de la ventilación reducción del gasto cardiaco que se produce durante la ventilación mecánica.
mecánica sobre el sistema
cardiovascular.

La caída del gasto cardiaco provocada por la presión positiva lleva a una disminución
de la presión arterial y una reducción paralela del flujo sanguíneo renal, que da lugar a
Respuesta renal a los un descenso de la filtración glomerular y en último término de la diuresis. No
obstante, un factor de mayor importancia en la disfunción renal inducida por la
cambios hemodinámicos.
ventilación mecánica parece ser la redistribución del flujo sanguíneo dentro del riñón,
Efectos que disminuye en la región exterior de la corteza y aumenta en la zona medular. Esto
ocasiona una mayor reabsorción de sodio y agua, y se traduce en un descenso de la
renales natriuresis y de la diuresis.
Efectos en doctrinos de la El descenso en la presión aórtica inducido por la PEEP provoca la inactivación de los
ventilación con presión barorreceptores auriculares y aórticos, y da lugar a una mayor liberación de hormona
positiva. antidiurética, que es la causa del desarrollo de oliguria.
Reducción de la presión de Debido a que la ventilación con presión positiva puede reducir el gasto cardiaco y la
perfusión cerebral. presión arterial media, también puede descender la presión de perfusión cerebral.
Efectos Por otra parte, la inducción de hiperventilación para tratar la hipertensión
intracraneal disminuye la PaCO2 y puede causar isquemia si se produce una
vasoconstricción cerebral excesiva.
neurológicos
Incremento de la presión La ventilación mecánica puede provocar un aumento de la presión intracraneal como
intra-craneal. consecuencia del incremento en la presión venosa yugular y de la reducción del
retorno venoso cerebral, lo que ocasiona una disminución de la presión de perfusión
cerebral. No obstante, la relación entre la presión positiva en la vía aérea y la presión
intracraneal depende del grado de distensibilidad pulmonar y cerebral.
Efectos en la mucosa La ventilación con presión positiva incrementa la resistencia esplácnica, disminuye el
gástrica. flujo venoso esplácnico y puede contribuir al desarrollo de isquemia de la mucosa
Efectos sobre el gástrica. Éste es uno de los factores implicados en la mayor incidencia de úlceras
gástricas y de hemorragia digestiva en los pacientes graves ventilados
mecánicamente, por lo que debe realizarse profilaxis de la gastritis erosiva.
aparato digestivo
Disfunción hepática. Este efecto parece estar relacionado con el descenso del gasto cardiaco (como
consecuencia de la reducción del retorno venoso), el movimiento descendente del
diafragma (con compresión mecánica de la superficie del hígado) y la disminución del
flujo arterial y portal (por aumento de la resistencia esplácnica), y todo ello puede
conducir al desarrollo de isquemia hepática.

* La ventilación mecánica puede afectar a prácticamente cualquier sistema orgánico, pero sus
efectos más evidentes se producen sobre el sistema cardiovascular.

63
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

La ventilación mecánica no invasiva consiste en técnicas de asistencia ventilatoria mecánica

parcial, destinadas a pacientes que conservan la actividad del centro respiratorio pero que son
incapaces de mantener una ventilación espontánea adecuada a sus demandas metabólicas.

OBJETIVOS DE LA VMNI

 Aumentar la ventilación alveolar.

 Corregir los gases en sangre arterial.
 Disminuir el trabajo ventilatorio.
 Disminuir la sensación de disnea.
 Sin necesidad de intubación endotraqueal o traqueostomía.

COMPLICACIONES

 Aparición de lesiones por presión debido a interfase (máscaras).

 Aerofagia (deglución de aire, lo cual genera distensión abdominal).
 Intolerancia a la interfase.
 Presencia de fuga.
 Alteraciones de la conciencia, agitación y dificultades para dormir.

64
PREDICTORES DE ÉXITO EN LA VMNI

Los factores que mejor predicen éxito en la ventilación mecánica no invasiva son:

a. Pacientes jovenes.
b. Severidad leve en el APACHE (score).
c. Escala de Glasgow 15/15.
d. Respiración coordinada con el ventilador.
e. Pocas fugas de aire.
f. Mejoría en el patrón respiratorio, frecuencia cardiaca y respiratoria, antes de las primeras
horas de uso.
g. Rapidez en su aplicación.
h. Ausencia de neumonía
i. Equipo médico y paramédico debidamente entrenado.

Selección de pacientes Exclusión de pacientes

- Dificultad respiratoria de - Paro respiratorio.
moredada a severa. - Incapacidad de proteger la vía
- Taquipnea. aérea.
- Uso de músculos accesorios. - Paciente inestable.
- PH < 7,35. - Bajo glassgow.
- PCO2 < 200. - Secreciones excesivas.
- Expectativa de solución a corto - Cirugía facial / esofago.
plazo. - Intolerancia a la máscara.

INDICACIÓN DE LA VMNI

 EPOC.
 Edema pulmonar cardiogénico.
 Deformidad de la pared torácica.
 Enfermedades neuromusculares.
 Apnea del sueño.
 Trauma de tórax.
 Asma.
 Fibrosis quística / bronquiectasia.
 Atelectasia.
 Inmunocomprometidos.
 Destete de UTI.

65
CONTRAINDICACIÓN DE LA VMNI
 Trauma / quemadura facial.
 Cirugía reciente facial, de la vía aérea
superior o del tracto gastrointestinal
superior.
 Obstrucción fija de la vía aérea superior.
 Incapacidad de proteger la vía aérea.
 Hipoxemia que amenaza la vida.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Severa co-morbilidad.
 Mal estado de conciencia.
 Confusión / agitación.
 Vómito.
 Obstrucción intestinal.
 Secreciones en la vía aérea.
 Consolidación focal en Rx de tórax.
 Neumotórax en drenaje.
 Trauma de cráneo.
66
Tráúmá toráco-ábdominál
Una herida traumatica en el tórax o abdomen, conllevará posiblemente una cirugía
correspondiente, dejando también entonces una herida quirurgica. En ambos casos, se afecta la
mécanica ventilatoria del paciente, generando una disfunción pulmonar postoperatoria.

Toracotomía ampliada antero-lateral

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA

 Factores generales: Edad, sobrepeso, híper-secreción, patología cardiovascular asociada, etc).

 Factores respiratorios: Surgen de las pruebas funcionales:

- Modificación de la mecánica respiratoria.
- Modificación del patrón ventilatorio.
- Modificación del intercambio gaseoso.
- Modificación de mecanismos de defensa.
- Disquinesia diafragmática.

FACTORES RESPIRATORIOS
Modificación de la mecánica respiratoria Modificación del patrón ventilatorio
- Síndrome restrictivo. - Dolor.
-  CV – FEV1. -  Frecuencia respiratoria.
-  CRF. - Abolición de suspiros (morfina).
- VC hasta zonas de volumen de cierre. - Respiración monótona.
- Shunt. -  CRF.

67
 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

 Objetivos  Objetivos  Objetivos

motrices: respiratorios: ventilatorios:
- Unidad Terapia - Unidad Terapia - Unidad Terapia
Intensiva (UTI). Intensiva (UTI). Intensiva (UTI).
- Área Cuidados - Área Cuidados - Área Cuidados
Intensivos Intensivos Intensivos
Altos (ACIA). Altos (ACIA). Altos (ACIA).
- Alta médica. - Alta médica. - Alta médica.

OBJETIVOS Profilácticos Terapéuticos Integrales

MOTRICES
 Conservar rango articular.  Fomentar los arcos de  Facilitar cambios de
 Evitar aparición de movimiento reducidos por la decúbito.
úlceras por presión. patología base.
UTI  Prevenir hipotensión  Mejorar trofismo muscular.
postural.  Facilitar retorno venoso.
 Prevenir trastornos  Controlar posturas
circulatorios. viciosas/antálgicas.

 Evitar hipotensión  Fortalecer grupos musculares  Lograr sedestación y

ortostática. anti-gravitatorios. bipedestación independiente.
 Corregir posturas viciosas/  Reestablecer la diferentes
ACIA antálgicas. fases de la marcha.
 Educar al paciente en el
esfuerzo (funciones básicas,
evitar valsalva).
 Instruir a la  Educar al paciente en las AVD.  Garantizar cuidados
familia/acompañantes en  Advertir de aquellas actividades generales de la herida.
las asistencias mínimas. que puedan generar dehiscencia  Utilizar adecuadamente faja
de herida quirúrgica o abdominal en tiempo y
ALTA eventración. forma.
 Continuar con indicaciones
del profesional.

68
 OBJETIVOS Profilácticos Terapéuticos Integrales
RESPIRATORIOS
 Conservar  Permeabilizar vía aérea.  Lograr menores
permeabilidad de la vía  Aumentar volúmenes y requerimientos de
aérea. capacidades pulmonares. oxigenoterapia.
 Mantener volúmenes y  Facilitar mecanismos de tos  Conservar la vía aérea
UTI capacidades pulmonares. fisiológica. fisiológica (de ser posible).
 Conocer las posibles  Controlar diariamente
complicaciones drenajes abdominales y
respiratorias. avenamientos (oscilación,
burbujeo, decúbito y bloqueo).
 Prevenir complicaciones  Manipular correctamente  Educar al paciente en la
respiratorias asociadas a avenamientos y drenajes. manipulación de
la patología base.  Aumentar volúmenes y avenamientos o drenajes.
 Evaluar diariamente la capacidades pulmonares.  Indicar al paciente la
clínica de la patología  Estimular ventilación colateral. repetición de actividades
ACIA base (auscultación,  Generar variaciones de aprendidas (PMR, posición
inspección, etc). presión intra-torácica. facilitadora, etc).
 Prescindir de oxigenoterapia
mediante destete paulatino y
metódico.
 Mantener volúmenes y  Continuar con indicaciones  Considerar los cuidados
capacidades. del profesional. generales en la vía aérea
 Prevenir intercurrencias  Favorecer ventilación colateral (exposición a humo,
respiratorias asociadas a y la distribución. polución, polvillo).
ALTA la patología base.  Realizar seguimiento
ambulatorio prudencial.
 Establecer pautas de
alarma.

69
 OBJETIVOS Profilácticos Terapéuticos Integrales
VENTILATORIOS
 Controlar diariamente la  Estimular biomecánica  Funcionalizar la
clínica de la patología ventilatoria fisiológica. biomecánica respiratoria.
base.  Facilitar mecanismos de tos
 Evitar el uso de fisiológica.
UTI músculos accesorios.

 Considerar la  Re-Funcionalizar la  Concientizar al paciente en

repercusión del dolor
torácico y abdominal en
los signos vitales y en la
biomecánica ventilatoria.
ACIA  Observar signos de
fatiga y debilidad
diafragmática.
biomecánica ventilatoria. el uso habitual de faja
 Facilitar la sedestación. abdominal.
 Reestablecer la permeabilidad  Educar al paciente durante
activa de la vía aérea. esfuerzo en las funciones
 Estimular los componentes vitales básicas.
necesarios para una tos
fisiológica eficaz (PIMax, Pe
Max, cierre de glotis, cierre de
esfínter externo del ano).

 Mantene  Continuar  Considerar

ALTA

EJEMPLOS DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

- Permeabilizar vía aérea. - Educar al paciente en el esfuerzo.

- Mantener volúmenes y capacidades - Prevenir maniobra de valsalva.
pulmonares. - Re-Funcionalizar las vías aéreas
- Aumentar volúmenes y capacidades superiores.
pulmonares. - Estimular ventilación colateral.
- Favorecer la biomecánica - Vehiculizar las secreciones hacia la
ventilatoria. carina.
- Generar variaciones de presión - Desensibilizar disnea.
intra-torácica.

70
- Fomentar los mecanismos de tos - Educar al paciente en la
fisiológica. manipulación de avenamientos
- Identificar / reconocer torácicos.
complicaciones respiratorias. - Educar al paciente en la
- Prevenir complicaciones manipulación de drenajes
respiratorias. abdominales.
- Lograr menores requerimientos de - Prevenir la dehiscencia de heridas
oxigenoterapia. quirúrgicas.
- Fomentar la aposición - Evitar evisceración abdominal.
diafragmática. - Prevenir disfunción ventilatoria
- Flexibilizar la caja torácica. post-quirúrgico.
- Promover el aumento de la - Disminuir espacio muerto
compliance torácica. anatómico.
- Disminuir esfuerzo espiratorio. - Medir el espacio muerto en la vía
- Prevenir el aumento de la aérea artificial.
resistencia de la vía aérea. - Controlar la presión del balón
- Controlar precisiones de la vía testigo.
aérea. - Disminuir riesgo de bronco-
- Permitir correcta excursión torácica. aspiración.
- Humidificar la vía aérea. - Conservar volumen residual.
- Facilitar las funciones de la vía aérea - Estimular la capacidad pulmonar
fisiológica. total.
- Estimular la tos fisiológica eficiente. - Aumentar la capacidad residual
- Fortalecer la musculatura de funcional (CRF).
activación tusígena. - Disminuir durante la obstrucción el
- Incentivar la ventilación volumen de reserva inspiratorio.
propioceptiva. - Otorgar posicionamientos y
- Independizar al paciente en la posiciones facilitadoras dependiente
higiene bronquial matutina. la auscultación.
- Prevenir hipoxemia. - Estimular tixotrofismo.
- Mejorar el intercambio gaseoso. - Realizar técnicas invasivas de
- Evitar toxicidad con oxígeno. aspiración traqueal según
- Prevenir shunt. necesidad.
- Conservar valores aceptables de - Evitar desplazamientos de la vía
saturación de oxígeno. aérea artificial.
- Identificar signos de dificultad - Permitir movilidad de la caja
respiratoria. torácica.
- Controlar signos vitales durante - Evaluar disfunción ventilatoria.
terapia kinésica. - Determinar tipos de
- Conservar parámetros respiratorios comportamiento respiratorio.
torácicos. - Identificar patrones respiratorios
patológicos/neurológicos.

71
- Evaluar diariamente la clínica de la
patología respiratoria base.
- Prescindir la oxigenoterapia
mediante deteste paulatino y
metódico.
- Incentivar al paciente la realización
de actividades indicadas por el
profesional.
- Prevenir incurrencia respiratoria
asociada a la patología base.
- Realizar seguimiento ambulatorio
acorde.
- Prevenir atelectasia por falta de
volumen.
- Evitar pérdidas de PEEP.
- Mejorar / aumentar el rango
articular.
- Prevenir anquilosis articular.
- Promover la movilización precoz
(lenta, gradual y paulatina).
- Controlar ulceras por decúbito.
- Reeducar propiocepción.
- Identificar alteraciones sensoriales
(profunda y superficial).
- Estimular el control cefálico.
- Facilitar la ubicación de la cabeza en
el espacio y seguimiento visual.
- Estimular equilibrio de tronco.
- Estimular reacciones de equilibrio
(tronco, en bipedestación, etc).
- Facilitar diferentes fases de la
marcha.
- Otorgar elementos mecánicos para
la marcha.
- Favorecer el trofismo muscular.
- Evitar hipotensión postural.
- Evitar hipotensión ortostática.
- Favorecer retorno venoso.
- Disminuir la resistencia vascular
periférica.
- Prevenir complicaciones
circulatorias.
- Estimular sedestación precoz.
- Fortalecer musculatura anti-
gravitatoria.
- Lograr sedestación activa.
- Lograr independencia funcional.
- Reeducar actividades de vida diaria
(AVD).
- Facilitar cambios de decúbitos.
- Prevenir síndrome hombro-mano.
- Prevenir aumento de la PIC.
- Evitar posturas viciosas.
- Evitar posiciones antálgicas.
- Permitir actividades de transición de
peso.
- Facilitar traslados.
- Reducir edema.
- Mejorar el trofismo muscular.
- Inhibir el tono muscular.
- Evitar reacciones asociadas.
- Identificar signos meníngeos.
- Identificar signos de deterioro
meníngeo.
- Alinear vía aérea artificial con la vía
aérea fisiológica.
- Prevenir aumentos de tono en el
complejo oro-facial.
- Instruir a la familia en asistencias
mínimas.
- Garantizar cuidado en heridas
quirúrgicas.
- Controlar avenamiento pleural,
drenaje torácico o abdominal.
- Identificar conducta activa o
expectante del tratamiento.
72
Tráúmá encefálo-cráneáno (TEC)
Cualquier lesión o deterioro funcional del contenido craneano secundario a un intercambio
brusco de energía mecánica (trauma).

* Flujograma del manejo de TEC en el HECA:

Área de emergencia primaria (AEP)  Neurocirugía  Unidad Terapia Intensiva (UTI)  Área
Cuidado Intensivos Altos (ACIA)  2do Nivel / Internación domiciliaria / Alta hospitalaria.

MEDIDAS INICIALES EN LA REANIMACIÓN DE TECG

Primera línea Segunda línea
o Cabecera a 30°. o Craniectomía descompresiva.
o Anticonvulsivantes. o HTE: Híper-ventilación.
o HTE: Propofol. o Control AEB.
o Control AEB. o Propofol.
o Compensación HD: Manitol. o Tiopental.
o Inestabilidad HD: Glucosado hipertónico (de
elección).
o Control pupilar.
o Neuro-monitoreo: PIC.
o Normovolemia.
o Euglicemia.
o Normocapnia.
o Hipotermia.

73
TRATAMIENTO

OBJETIVO

Los objetivos de tratamiento se deben adecuar tanto a las secuelas como al área donde se atienda
la patología.

Ejemplo:

 Consultorio externo: Reeducar marcha tijera.

 2do nivel / internación domiciliaria: Permeabilizar la vía aérea.
 Terapia intensiva: Disminuir la PIC.

MONITOREO PERMANENTE

 Signo vitales: Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.

 Posición de la cama: 30° - 45°.

 Presión arterial media (PAM): 50 – 150mmHg.

 Presión intra-craneal (PIC): 0 – 10mmHg (o hasta 15mmHg en valsalva) (+ 25mmHg valor

patológico).

 Presión de perfusión cerebral (PPC): PAM – PIC. Valor normal entre 70-100 mmHg.

 Saturación de oxígeno: Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la

hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Valor normal: 95 - 99%.

74
 Patrón respiratorio / asistencia mecánica ventilatoria.

 Gasometría arterial: La gasometría arterial es una técnica de medición respiratoria invasiva

que permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH, las presiones arteriales de
oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato.

 Frecuencia cardiaca: Valor normal entre 60 – 100 latidos por minuto.

 Tensión arterial: 90mmHg sistólica / 60mmHg diastólica.

 Capnografía: Medida del dióxido de carbono en la vía aérea de un paciente durante su ciclo
respiratorio, es decir, la medición de la presión parcial de CO₂ en el aire espirado

 Pupilas: Reacción a través del Nervio óculo-motor (III Par craneal). Pueden presentarse:
Tamaño (isocóricas, anisocóricas, midriasis o miosis), forma (circular u ovoide) y reacción a la
luz.

 Temperatura: El valor normal oscila entre 36°-37°.

 Glasgow: Escala neurológica cuyo fin es clasificar el nivel de conciencia del paciente.

 Nivel de sedo analgesia.

 Alineación de cabeza sobre cuello: Flexión de cabeza-cuello: Ocluye agujero rasgado posterior
que es por donde pasan los pares craneales. Inclinación o rotación: Ocluye carótidas.

 Alineación de vía aérea fisiológica y artificial: La vía artificial desalineada dentro de la vía
aérea fisiológica provoca el reflejo de arcada y aumenta la PIC. También se provocan reflejos
arcaicos oro-faciales (succión, mordida, etc. En caso de traqueostomía aumenta el reflejo de
tos (aumenta PIC).

 Sujeción del tubo endotraqueal: Debe ser por encima del pabellón auricular, ya que si se hace
por debajo generará presión yugular (disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral).

 Cuidados posturales generales: Dispositivo anti-escara occipital, dispositivo anti-escara anti-

equino, des-rotación de miembros inferiores, sobre-elevación de miembros superiores,
inhibición del tono muscular, vendaje circulatorio de MMII, etc.

 Medición del espacio muerto de la vía aérea artificial: Cada pieza genera espacio muerto. Al
programar la ventilación mecánica se debe calcular de más debido a este espacio muerto.
Total: 113 ml que no están entrando en el organismo del paciente.

75
 Aspiración de secreciones: Se realiza sólo cuando existe necesidad debido a que puede toser y
aumentar la PIC por ende.

 Control de la presión del balón testigo: Debe tener 25-28cmH2O aproximadamente para no
generar el reflejo de tos (por erosión de la vía) (en caso de demás) o micro-aspiración (en caso
de menos.

* En pacientes sin monitoreo de PIC, alerta ante signos de deterioro sensorio.

76
DESPERTAR DEL PACIENTE

Se utiliza senso-percepción. Con su propio hemi-cuerpo, tocamos distintas partes de su cuerpo. Se

aplica de manera instantánea. También se trabaja la línea media, la coordinación, la aproximación
distal a proximal, seguimiento visual, etc.

El objetivo es proporcionar estímulos propioceptivos al paciente sobre su propio cuerpo y

entorno, debido al déficit de uso de éste, lo cual generó un deterioro neurológico.

77
INTERVENCIÓN INTER-DISCIPLINARIAS

PREVENCIÓN DE ATELECTASIAS
CLASIFICACIÓN CAUSAS TRATAMIENTO KINÉSICO
Obstructivas. Por tapón mucoso. THB / Re-expansión.
Falta de volumen. Weanning dificultoso. Presión positiva intermitente / Air
staking.
Restrictivas. Hipertrofia / espasticidad. Inhibición del tono.
Mecánicas. Desplazamiento de TET y/o cánula Control de presión del balón y
de traqueostomía. sujeciones.

Pasivas. Decúbito supino obligado. Posicionamiento.

Pérdida de volumen.
Desconexiones eventuales de ARM. - Circuito cerrado de
aspiración.
- Humedad de la vía aérea y
aerosolterapia en mismo
dispositivo.
- Control del espacio
muerto.

* Es importante identificar la causa de la atelectasia para el tratamiento kinésico.

78
 VALORES DEL ÍNDICE BIESPECTRAL
VALORES BIS GRADO DE HIPNOSIS
100 Despierto.
80 – 100 Responde a la voz normal.
60 – 80 Responde al hablar en voz alta o ante un movimiento. Sedación moderada.
40 – 60 Baja probabilidad de recuerdo explícito. Falta de respuesta a los estímulos
verbales. Sedación profunda.
0 – 20 Burst Suppression.

0 EEG plano.

79
Consenso de rehábilitácion
respirátoriá
Nuevo consenso argentino de rehabilitación respiratoria: Actualización 2008.

La Rehabilitación Respiratoria (RR) es un tratamiento dirigido a las personas con enfermedad

respiratoria crónica que padecen síntomas persistentes y deterioro de la calidad de vida, y a sus
familias.

OBJETIVO

 Reducir los síntomas.

 Mejorar la calidad de vida e incrementar la participación física y emocional en las actividades
de la vida diaria
 Mejorar y mantener el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad a
través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Aunque la EPOC afecta primariamente el tejido pulmonar, también produce importantes

consecuencias a nivel sistémico:

La medición de variables relacionadas con otros aspectos de la enfermedad, como la tolerancia al

ejercicio, la disnea, o el índice de masa corporal (IMC), permiten predecir más eficazmente el curso
evolutivo de estos pacientes, que mediciones aisladas como el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1).

En resumen: La EPOC afecta en general al organismo, por lo cual, no se debe contemplar solo su
impacto a nivel pulmonar y/o respiratorio, sino que también se debe tener en cuenta el estado
físico general de la persona.

80
 La intolerancia al ejercicio descripta en la EPOC, atribuida clásicamente a factores pulmonares, se
relaciona también con fenómenos intrínsecos del músculo:

 Trastornos funcionales del músculo periférico: La disfunción muscular en la EPOC, se refleja a

través de la alteración de sus tres propiedades fisiológicas, fuerza, fatigabilidad y resistencia.

 Cambios fisiopatológicos del músculo periférico en la EPOC: Existen dos fenómenos

claramente diferenciados aunque posiblemente relacionados entre sí:

a) La pérdida de masa muscular.

b) El funcionamiento muscular anómalo.

 Mecanismos etiopatogénicos de la disfunción muscular en la EPOC:

- Alteraciones proteicas, nutricionales y metabólicas, disfunción muscular por el uso de
corticoesteroides, hipoxia tisular, hipercapnia, incremento de sustancias pro-
inflamatorias y estrés oxidativo tanto a nivel sistémico como local.
- El sedentarismo presente en estos pacientes, relacionado a la disnea con el ejercicio,
causa pérdida de masa muscular, reduce la capacidad de generar fuerza y disminuye el
umbral de fatiga afectando la resistencia muscular.

FISIOPATOLOGÍA DE LA EPOC

o Pérdida de masa muscular (generando fatiga).

o Pérdida de unidades motora en los músculos (generando debilidad).
o Aumento del número de fibras musculares tipo II por encima de las de tipo I (de contracción
lenta más resistentes a la fatiga).
o Desequilibrio en la relación aporte-consumo de oxígeno a nivel de la microcirculación y
capilarización anormal del músculo.
o Alteraciones a nivel del sistema oxidativo celular (prolongando el tiempo de recuperación de
la fosfocreatina al finalizar el ejercicio).
o Incremento precoz en la producción de ácido láctico durante el ejercicio, lo que condiciona la
aparición de un umbral láctico temprano.
o Alteración en la función mitocondrial en el músculo periférico.
o Hipoxemia.

81
ROL DE LA REHABILITACIÓN

El entrenamiento físico constituye una estrategia que permite revertir algunas de las alteraciones
musculares atribuibles al desuso muscular en pacientes con EPOC. El entrenamiento disminuye la
respuesta de estrés oxidativo al ejercicio, por lo tanto el entrenamiento físico mejora la tolerancia
al ejercicio y la calidad de vida en los pacientes con EPOC.

Al mejorar la función muscular periférica, el ejercicio de miembros inferiores y superiores

disminuye el atrapamiento aéreo independientemente de la terapia farmacológica, por mejoría
probable en la fuerza muscular respiratoria.

El rol de un kinesiólogo en la rehabilitación respiratoria consta de:

- Evaluar.
- Planificar y supervisar sesiones de RR, en etapas de adquisición y mantenimiento.
- Educar al paciente y la familia.

* Recomendación general: Antes de ingresar a un programa de RR los pacientes deben estar

tratados en forma óptima desde el punto de vista farmacológico y no farmacológico. Ejemplo de
farmacológico aplicable: La administración simultánea a la RR de tiotropio (un broncodilatador
anticolinérgico de acción prolongada) aumenta el efecto beneficioso de la RR en la tolerancia al
ejercicio, disnea y la calidad de vida.

Beneficios de la rehabilitación respiratoria

- Mejoría en la capacidad de ejercicio.
- Mejoría en la tolerancia al ejercicio de miembros
inferiores.
- Mejoría en la tolerancia al ejercicio de miembros
superiores.
- Mejoría al entrenamiento de músculos respiratorios.
- Mejoría en la calidad de vida.
- Reducción de la disnea.
- Reducción hospitalizaciones y días de internación.
- Mejoría en la sobrevida.

82
 Criterios de inclusión de pacientes en rehabilitación respiratoria
(RR)
- EPOC.
- Asma.
- Bronquiectasias.
- Fibrosis quística.
- Trasplante pulmonar.
- Cirugía de reducción del volumen pulmonar.
- Secuelas post-tuberculosis.
- Neuro-musculares (ej: Enfermedad de Duchenne y/o
atrofia muscular espinal).
- Fibrosis pulmonar.

Criterios de exclusión de pacientes en rehabilitación respiratoria (RR)

Factores que interfieren en el proceso de RR
- Falta de motivación.
- Déficit cognitivo grave.
- Enfermedades psiquiátricas.
- Factores geográficos y sociales.
Enfermedades que ponen en riesgo al paciente
- Estenosis valvular aórtica grave.
- Hipertensión pulmonar con historia de
síncope.
- Cardiopatía isquémica.
- Insuficiencia hepática grave.
- Neoplasia diseminada.
- Trastornos metabólicos descompensados.

83
 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

Capacidad Espirometría.
ventilatoria máxima
Medición de volúmenes pulmonares.
Saturación de oxígeno trans-cutánea en reposo y durante la actividad
Intercambio
Difusión de monóxido de carbono
gaseoso
Gases en sangre arterial en reposo y en ejercicio.
Músculos Presión inspiratoria máxima (PiMax) y la presión espiratoria máxima
FUNCIÓN respiratorios (PeMax)
RESPIRATORIA
Ejercicio: Escala de Borg modificada y/o Escala analógica visual

Disnea Síntoma (funcional): Escala del Medical Research Council (MRC) y/o Los
Índices Basal y Transicional de Disnea de Mahler (BDI y TDI)
Laboratorio: Prueba de ejercicio cardiopulmonar progresivo y/o Pruebas de
ejercicio sub-máximas.
Campo: La prueba de caminata de 6 minutos realizada según las
Ejercicio
recomendaciones de la American Thoracic Society; Prueba de caminata de
carga progresiva (prueba de lanzadera o shuttle test); Shuttle test de
resistencia.

Interrogatorio - St George Respiratory Questionnaire (SGRQ).

CALIDAD DE genérico - Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ).
VIDA
Interrogatorio - SF-36.
específico
- Brzycki.
FUNCIÓN Pruebas de fuerza y - Epley.
MUSCULAR resistencia máxima. - Landers.
ESQUELÉTICA - O’Conner.
Consulta profesional Entrevista médico-psiquiátrica
ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN Cuestionarios - Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD).
específicos - Beck depresión inventory.

Evaluaciones globales:

Índice BODE que sirve para medir la respuesta a la rehabilitación respiratoria. Este índice asigna
un puntaje al VEF1, la disnea, la distancia recorrida en 6 minutos y el índice de masa corporal.

84
PAUTAS DE ENTRENAMIENTO EN PACIENTES CON EPOC

El entrenamiento aeróbico es capaz de mejorar la capacidad oxidativa muscular de los pacientes

con EPOC e incrementar su tolerancia al ejercicio. También se produce un incremento de la fuerza
muscular luego de un programa de entrenamiento de la misma.

Se debe entrenar la musculatura de los miembros inferiores sobre la cual existe la mayor
evidencia en sus beneficios. También se sugiere entrenar la musculatura de los miembros
superiores, músculos respiratorios activos en la EPOC, ya que su uso implica una marcada disnea y
deterioro de la calidad de vida. El impacto de su entrenamiento (especialmente el ejercicio no
soportado) ha generado evidencia en la disminución de la disnea, mejoría de la tolerancia al
ejercicio y de la calidad de vida.

Como regla general en entrenamiento: El volumen y la frecuencia del trabajo, así como su
intensidad o la forma en que se realiza, inciden de manera diferente en el resultado obtenido.

Recomendación: Se debe incluir ejercicios aeróbicos de miembros superiores e inferiores en todo

programa de RR, especialmente en pacientes con EPOC.

MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA (RR)

Luego de la evaluación recomendada, se sugiere elegir el método de entrenamiento:

 Método continuo constante (MCC):

- Consiste en la aplicación de una carga sin interrupción, y efectiva a lo largo del tiempo.
Se basa en la aplicación relativamente larga (20-30 minutos).

- La intensidad de la carga se realiza entre el 70-90% de la carga máxima de la evaluación.

- La progresión de la carga se hará de dos maneras: Se alcanza primero el tiempo total de

trabajo y luego se va progresando la carga; Se alcanza primero la intensidad deseada y
luego se prolonga progresivamente el tiempo de trabajo.

 Método continuo variable (MCV):

- Se recomienda la aplicación de un cambio sistemático entre fases de carga.

- Intensidad: 80% de la carga máxima tomada en la evaluación) y recuperación o descanso

(40% de la carga máxima tomada en la evaluación) en los inicios de la rehabilitación.

- La progresión para incrementar la intensidad depende de los tiempos de carga y

recuperación.

85
 - El cambio de fase se realiza cuando el paciente se estabiliza en las variables de control
evaluadas (Ej.: saturación de O2, frecuencia cardíaca, disnea).

 Métodos con intervalos:

- Presentan como característica común el cambio sistemático entre fases de carga y de
descanso activo más intensas.

- La duración de los descansos puede situarse entre medio minuto y varios minutos, en
función de la intensidad y duración de la carga, y nivel de preparación física.

- Si se procede con el sistema de series existen entre las mismas (cada una de 4-6
repeticiones) pausas inter-series de mayor duración para retrasar el cansancio.

- Se diferencia del método continuo variable por los porcentajes de intensidad que se
utilizan, siendo con los intervalos mucho más elevados.

INTENSIDAD DE CARGA

Depende del método que se utilizará. Se sugiere comenzar con intensidades entre 40% a 50% de
la carga máxima inicial, y en el transcurso de la adaptación del paciente al ejercicio ajustar la carga
según el método usado. Cargas entre el 50 y el 80% de la máxima alcanzada inicialmente generan
mayores beneficios (tolerancia al ejercicio, reducción de la ventilación y del ácido láctico, mayor
densidad de enzimas oxidativas), por lo que se recomienda trabajar a la máxima intensidad
posible. Sin embargo, se han comunicado beneficios con cargas de trabajo más bajas. La relación
existente entre la frecuencia cardíaca y la intensidad de trabajo, varía ampliamente en los sujetos,
afectándose por drogas, enfermedades pre-existentes, etc.

FRECUENCIA DE LAS SESIONES

Se recomienda como mínimo 3 sesiones semanales, de no menos de 30 minutos de ejercicio

efectivo cada una.

DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

La situación ideal sería poder mantener el entrenamiento “de por vida” intentando encontrar el
equilibrio entre costo y beneficio e implementando estrategias para garantizar el mantenimiento
de los efectos.

86
Se ha observado que los cambios adaptativos musculares siguen una curva exponencial a lo largo
del entrenamiento, de manera que se producen incrementos en el consumo de oxígeno después
de 3 a 4 semanas (tiempo mínimo recomendado para obtener mejoría en la capacidad funcional
del sujeto).

Recomendación: Se aconseja una duración mínima de 12 semanas.

La EPOC es una enfermedad crónica y progresiva en la que los cambios fisiopatológicos se

desarrollan a lo largo del tiempo. Este hecho, sumado a la caducidad de los efectos obtenidos por
un programa de rehabilitación puntual, nos alerta de la necesidad de establecer estrategias que
permitan el mantenimiento de los efectos obtenidos en la capacidad física y social del enfermo.

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS PARA INCREMENTAR LOS BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO

a) Oxígeno suplementario: El uso de oxígeno permite la utilización de una mayor intensidad de

entrenamiento aumentando la capacidad de ejercicio. Se debe recomendar oxígeno durante la
RR a todo paciente que reciba oxigenoterapia crónica, aunque a mayor flujo según
prescripción del rehabilitador o médico tratante; en el resto de los pacientes, queda a decisión
del equipo de rehabilitación si conviene o no proveer oxígeno.

b) Ventilación no invasiva (VNI): Ha demostrado beneficios en la disminución de la disnea y el

aumento de la tolerancia al ejercicio, como consecuencia de la disminución de la carga de los
músculos respiratorios, disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando el intercambio de
gases.

c) Electroestimulación neuromuscular (NMES): La aplicación de NMES más movilización activa

de extremidades superiores o inferiores mejora significativamente la fuerza muscular y la
capacidad de ejercicio.

d) Entrenamiento de músculos respiratorios: Disminuye la disnea por cierto tiempo, incrementa

la fuerza y resistencia, aumenta la capacidad de caminata y mejora la calidad de vida
relacionada con la salud. El entrenamiento de los músculos inspiratorios se inicia
generalmente con baja intensidad, incrementándose gradualmente hasta llegar a un 60 a 70%
de la Presión inspiratoria máxima (PiMax) la cual es medida con un manovacuómetro.

e) Entrenamiento de fuerza: Se sugiere entrada en calor apropiada para trabajos de fuerza y

realizar una fase de adaptación al trabajo de fuerza no menor a 4 semanas, para evitar
lesiones; Involucrar grandes masas musculares actuando en conjunto para aumentar la
coordinación intramuscular; Trabajar miembros superiores, inferiores y tronco, aprovechar
aquellos movimientos que coincidan con la mecánica respiratoria para optimizar el ejercicio.

87
EDUCACIÓN

La educación es un componente fundamental dentro de un programa de rehabilitación

respiratoria. La educación de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas es de suma
importancia para que éstos y su familia adquieran conocimientos y habilidades relacionadas con la
enfermedad.

OBJETIVOS

a) Permitirles una mayor participación en su tratamiento.

b) Generar una actitud positiva y un vínculo activo con el equipo de salud que lo asiste.
c) Generar un mejor manejo de la enfermedad por parte de los pacientes.
d) Aumentar la adherencia a los regímenes de tratamiento.

88
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

La desnutrición y la disfunción muscular son dos factores determinantes de la gravedad clínica y el

pronóstico de la enfermedad respiratoria.

La suplementación calórica tiene como objetivo alcanzar los requerimientos energéticos y

mantener o restaurar el peso corporal. El aporte adecuado de proteínas es fundamental para
estimular la síntesis proteica y para mantener o restaurar la masa magra en pacientes con bajo
peso, e incluso con peso normal.

EVALUACIÓN

Índice de masa corporal (IMC):

Puede ser evaluado a través de diferentes técnicas como, por ejemplo, bio-impedanciometria y
análisis del fraccionamiento antropométrico.

OBJETIVO

Conservación de la masa magra y la pérdida de grasa en casos de incremento de la misma.

INCLUSIÓN DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Pacientes que presenten:

- IMC < 21 kg/m2 o > 25 kg/m.

- Pérdida involuntaria de peso > 10% durante los últimos 6 meses o >5% en el último mes.

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

Se ha propuesto la utilización de hormonas o esteroides para promover la ganancia de peso y

masa magra:

o Hormona de crecimiento: Su administración promueve un balance nitrogenado positivo con

ganancia de peso y elevación del porcentaje de masa magra, sin impactos beneficiosos en
otras áreas.
o Esteroides anabólicos: Se aplican combinados con el entrenamiento físico. Su utilización no
debe superar entre los 2 - 6 meses de duración. Se ha observado aumento de la masa magra
que no se sostiene luego de la suspensión del tratamiento, sin mejoría en la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida.

89
 Soporte nútricionál

Soporte NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL

nutricional
Medida de soporte nutricional mediante la cual se Aporte de nutrientes por vía extra-digestivas.
Definición introduce los nutrientes directamente en el tubo
digestivo.
- No quirúrgicas (nasogástrica, orogastrica, Vena central; Vena periférica.
Vía de nasoyeyunal).
administración - Quirúrgicas (faringostomía, esofagostomía,
gastromía, yeyunostomía).
Aportar al paciente las calorías necesarias para Aportar al paciente las calorías necesarias para
Objetivo reponer y mantener el estado nutricional normal. reponer y mantener el estado nutricional normal.

Pacientes que no pueden o no consiguen consumir Tracto gastro-intestinal no funcional; Incapacidad

nutrición suficiente para satisfacer sus necesidades de recibir una buena cantidad de nutrientes por vía
metabólicas; Complemento de la ingesta enteral; Vómitos persistentes; Obstrucciones o
inadecuada, o aumento de la demanda. deformaciones del tubo digestivo; Reposo
Indicaciones obligatorio; Fístulas de alto débito; Pancreatitis
aguda; POP inmediatos de cirugías intestinales;
Anorexia; Desnutrición; Sepsis; Quemaduras graves;
Neoplasias.
Bronco-aspiración; Infección; Sangrado; Oclusión.; Neumotórax; Embolia gaseosa; Lesión arterial;
Desplazamiento; Obstrucción intestinal; Diarrea; Sangrado; Lesión de plexo braquial; Posicionamiento
Constipación; Distención abdominal; del catéter; Embolia de catéter; Lesión del conducto
Náuseas/vómitos; Perforación; Infarto intestinal. torácico; Híper/hipo-glucemia; Trastornos hidro-
Complicaciones electrolíticos; Alteraciones PH; Gastritis erosiva;
Alteraciones del hepatograma; Ictericia colestática;
Litiasis vesicular; Contaminación del sitio de
inserción, Contaminación del catéter; Contaminación
secundaria.

COMPLICACIONES

 Complicaciones de la nutrición enteral:

 Postoperatorio inmediato de una cirugía abdominal: La función gástrica está

alterada, y existe un íleo gástrico que suele prolongarse durante uno o dos días. Por
otra parte, el colon también presenta íleo más prolongado, que tarda en desaparecer
entre 3 y 5 días.

90
  Diarrea: Causada por alteraciones del tubo gastrointestinal, el tiempo de ayuno
previo, la desnutrición y la intolerancia a la lactosa.

 Complicaciones de la nutrición parenteral:

 Sepsis por catéter: Es una de las complicaciones más frecuentes, pudiéndose

presentar bacteriemia y sepsis, y obligar a la suspensión de la NP. El origen de la
sepsis por catéter puede ser: a) Por falta de asepsia en el momento de la colocación.
b) Por manipulación de las conexiones de los equipos de infusión. c) Por las bolsas
de NP contaminadas en origen.

 Trastornos hidro-electrolíticos: Producido por exceso o defecto de nutrientes.

Soporte Imágenes Observaciones

Nutricional
Requiere colaboración del paciente en caso de estar consciente. Se
introduce por uno de los orificios nasales con el paciente algo
NET incorporado, hasta que llegue a la pared posterior de la faringe. Para
No quirúrgica evitar que la sonda pase a las vías aéreas, se pide al paciente que
trague saliva o en caso de falta de colaboración se le flexiona la
cabeza mientras se sigue la progresión en la introducción manual de la
sonda hasta que su extremo distal llegue a la cavidad gástrica.
Consiste en la colocación del tubo en el estómago para alimentación
o descompresión. La alimentación por medio de una gastrostomía
NET está contraindicada si el estómago tiene una enfermedad primaria, el
Quirúrgica vaciamiento gástrico y duodenal es anormal, existe reflujo esofágico
significativo o falta reflejo del vómito.

Es necesaria una vena de alto flujo para que la solución nutricional no

produzca lesión endotelial. Permite la administración por largos
NPT períodos de tiempo.
Central

Se utiliza dextrosa, electrolitos y vitaminas para crear una solución

mediante una mezcla, con el objetivo de ser aplicados dentro del
Hidratación torrente sanguíneo e hidratar al paciente que lo necesite.
Parenteral

91
 Anexo: Plánillá de evolúcion diáriá RR
Entrenamiento en Cinta FC Sesión 1ª 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Máx. ª ª ª ª ª ª ª ª ª ª ª
Veloc. Máxima: ultimo 220 – Sat O2 I:
nivel x 3,6: edad F:
Veloc. 90% FC 90% FC I:
F:
Veloc. 80% FC 80% Disnea I:
(Borg) F:
Veloc. 70% FC 70% TA
Veloc. 60% FC 60% Oxigeno

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp Tiemp
o: o: o: o: o: o: o: o: o: o: o: o:
Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.: Veloc.:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat: Sat:
FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC: FC:
D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:

92
Tiempo 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª
Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió Sesió
n n n n n n n n n n n n
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
: : : : : : : : : : : :
Glúteo Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
½ Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Glúteo Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
> Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Gemelos Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Cuádriceps Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Bíceps Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Femoral Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Escaleras Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Sentadillas Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Estocadas Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Bíceps Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Braquial Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Dorsal Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Ancho Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Tríceps Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Pectoral Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
> Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Deltoides Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Extensión Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Horizontal Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Paraverteb. Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Abdominale Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser: Ser:
s Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car: Car:
Elongación
MMII
Elongación
MMSS
Elong. Tres
Escuadras

93
Trabajo 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª
Respiratorio Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Voldyne / Coach

Triflo II / Triball

ClinicFlo
Acapella
RC Cornet
Threshold

Man. Kinésicas

PMR

Ej. Musc. Inspir.

Thera PEEP
PPI
CPAP

Desensibilización
de la Disnea:
Elong Tendón
Central

Escala de 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª

Borg Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Final Cinta D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Final Trab. D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
MMII F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Final Trab. D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
MMSS F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:
Final Trab. D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D: D:
Respiratorio F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F: F:

OBSERVACIONES:

94
Anexo: Cúestionário St. George de
Cálidád de Vidá (SGRQ)

95
 PARTE 1

Marque con una X sólo una respuesta en cada Casi todos Varios días Pocos Sólo en caso Nunca
de infecciones
pregunta. los días de la días en respiratorias

de la semana semana el mes

1. Durante los últimos 3 meses, he tosido:  (4)  (3)  (2)  (1)  (0)
2. Durante los últimos 3 meses, he arrojado flemas     
(expectoración):

3. Durante los últimos 3 meses, me ha faltado el     

aire:

4. Durante los últimos 3 meses, he tenido crisis de     

silbidos en el pecho:

5. Durante los últimos 3 meses, ¿cuántas veces

ha tenido problemas respiratorios que fueran Más de 3 veces 3 veces 2 veces 1 vez Ninguna
vez
graves o muy desagradables?

(4)  (3)  (2) (1)  (0)

6. ¿Cuánto duró la peor de sus crisis respiratorias?

(Pase a la pregunta 7 si no ha tenido ninguna Una semana o 3 días o más 1o 2 Menos de un
más días día
crisis grave)
 (3)  (2)  (1)  (0)

7. Durante los últimos 3 meses, en una semana

normal, ¿cuántos días buenos (con poco Ningún día 1o 2 días 3 o 4 días Casi todos los Todos los
bueno buenos buenos días fueron días
problema respiratorio) ha tenido? buenos fueron
buenos

 (4)  (3)  (2)  (1)  (0)

8. Si le silba el pecho, ¿es peor en las mañanas

cuando se levanta? No Sí

 (0)  (1)

96
 PARTE 2

Sección 1 ¿Cómo describiría su Es mi Me causa Me causa No me causa

enfermedad respiratoria? problema más muchos pocos ningún
importante problemas problemas problema
Marque con una X sólo una
respuesta
 (3)  (2)  (1)  (0)

Si alguna vez ha tenido un Mi problema Mi problema Mi problema

trabajo remunerado, marque respiratorio me respiratorio respiratorio no
con una X una de las siguientes obligó a dejar de interfiere (o afecta (o no
opciones: trabajar por interfirió) con mi afectó) mi
completo trabajo o me ha trabajo
hecho cambiar de
empleo

 (2)  (1)  (0)

Sección 2 Estas preguntas se relacionan con las actividades que actualmente le producen falta de
aire. Para cada opción marque con una x verdadero o falso, según sea su caso.

Verdadero Falso

Sentarse quieto/a o acostarse quieto/a en la cama  (1)  (0)

Asearse o vestirse  

Caminar en la casa  

Caminar fuera de la casa, en un terreno plano  

Subir un piso por las escaleras  

97
 Subir por una superficie empinada  

Hacer ejercicio o practicar algún deporte  

Sección 3 Estas preguntas también tienen que ver con su tos y la falta de aire que actualmente sufre.
Para cada opción marque con una X verdadero o falso, según sea su caso.

Verdadero Falso

Me duele al toser  (1)  (0)

Me canso al toser  

Me falta el aire al hablar  

Me falta el aire al agacharme  

Me agoto fácilmente  

98
Sección 5 Estas preguntas se refieren a su medicación. Si usted no toma ninguna medicación,
pase directamente a la Sección 6.

Para cada opción marque con una X verdadero o falso, según sea su caso

Verdadero Falso

La medicación que tomo no me ayuda mucho  (1)  (0)

Me da vergüenza tomar mi medicación delante de

otras personas  
Tengo efectos secundarios desagradables
provocados por la medicación  
La medicación que tomo interfiere mucho con mi  
vida

99
100
Anexo: Eválúácion kine-respirátoriá
Apellido y Nombre:

Diagnóstico: Teléfono:

Médico derivante:

Edad: Peso: Altura: IMC:

Oxigenoterapia:

FC: TA: PULSO:

FCMAX: FC 70%: FC 80%: FC 90%:

Disnea: Borg Basal: IDB Malher:

FR (sesión 1): FR (sesión 24)

St. Georges`s INICIAL FINAL

SINTOMAS

ACTIVIDADES

IMPACTO

TOTAL

101
 SHUTTLE TEST INICIAL

SHUTTLE 1 SHUTTLE 2

Basal Final Basal Final

Sat O2 (%) (%) Sat O2 (%) (%)

FC (m) (m) FC (m) (m)

Disnea (Borg) (Borg) Disnea (Borg) (Borg)

Fatiga Fatiga
MMII (Borg) (Borg) MMII (Borg) (Borg)

Distancia total caminada (m) Distancia total caminada (m)

Último nivel completado - Último nivel completado -

SHUTTLE TEST FINAL

SHUTTLE 1 SHUTTLE 2

Basal Final Basal Final

Sat O2 (%) (%) Sat O2 (%) (%)

FC (m) (m) FC (m) (m)

Disnea (Borg) (Borg) Disnea (Borg) (Borg)

Fatiga Fatiga
EEII (Borg) (Borg) EEII (Borg) (Borg)

Distancia total caminada (m) Distancia total caminada (m)

Último nivel completado - Último nivel completado -

102
 PARAMETROS RESPIRATORIOS INICIAL FINAL

ESPIROMETRIA

PIMAX

PEMAX

PEF

INSIPIRACION PROFUNDA desde CRF

ESTADO ACIDO-BASE:

PH O2 CO2 SAT% HCO3 E.B

INICIAL

FINAL

RX. DE TORAX:

Antecedentes Personales:

Antecedentes Familiares:

Antecedentes Laborales/Ambientales:

Antecedentes de Internación:

Medicación:

Historia tabáquica:

103
Historia de actividad física:

Inspección:

Tipo de tórax:

Simétrico Asimétrico

Escoliótico Cifótico Enfisematoso Carinatum Excavatum Periforme

Expansión torácica:

Simétrico Asimétrico

Patrón ventilatorio:

Costal superior

Costal inferior

Abdominal

Signo de Höver

104
Tirajes:

Derecho izquierdo

ECOM

SUPRAESTERNAL

SUPRACLAVICULAR

INFRACLAVICULAR

INTERCOSTAL INT.

INTERCOSTAL EXT.

MÚSCULOCUTANEO

Auscultación:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tos:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

105
 Expectoración:

Mucosa

Serosa

Mucoserosa

Seromucosa

Mucopurulenta

Purulenta

Con estrías de sangre

Sin estrías de sangre

Herrumbrosa

Hemática

CICLO SUEÑO/VIGILIA:

¿Cómo duerme?:

Posición:……………………………………………………………………………….

Calidad:……………………………………Horas:……………………………………

Hs de trabajo:

106
Evaluación Fuerza/Resistencia:
 Cuádriceps (sentado – 3x10 rep 1 Kg)
 Tríceps sural (parado, punta de pie – 3x10 rep 1 Kg)
 Glúteo ½ (parado, abducción - 3x10 1Kg)
 Dorsal Ancho (sentado levantar caderas – 3x10 rep)
 Pectoral (flexión horiz.– 3x10 rep 1 Kg)
 Deltoides (sentado, 3x10 rep 1 Kg)
 Bíceps (mancuerna 1 Kg – 3x10 rep)

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

107
Anexo: Fichá de eválúácion
Fecha: / /

Fecha:………………………… Habitación………… Cama…………………..

Apellido y Nombre:…………………………………………………. Edad:……………...

Fecha de ingreso al hospital:…………………Fecha de ingreso a Kinesiología……………..

Motivo de Ingreso:……………………………………………………………………………

Diagnóstico Principal:………………………………………………………………………...

Lesiones asociadas:

Antecedentes Personales (Patológicos):

Complicaciones:

Medicación:

POP: SI/NO

Motivo de ingreso a cirugía:……………………………………………………………………………………………………………..

Abordaje quirúrgico / incisión:………………………………………………………………………………………………………

Procedimiento quirúrgico:………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Drenaje: NO / SI Localización:

Evaluación kinésica (características de presentación paciente):

APARATO RESPIRATORIO:

Vía aérea artificial: SI/NO

Traqueotomía: SI/NO Convencional / percutánea

Soporte de oxígeno: SI/NO

Tipo de tórax:

108
Normolíneo Longilíneo Brevilíneo

Enfisematoso Asténico cifoescoliótico Excavatum Carenatum Otro

Observaciones:

Expansión torácica: simétrica / asimétrica

Observaciones:

Tipo ventilatorio predominante: diafragmático / costal superior

Ritmo respiratorio: regular / irregular

Frecuencia respiratoria:……………………….

Taquipnea:………………….………………….fcia.

Bradipnea:……………………………………..fcia.

Período de apnea:…………………………fcia.

Uso de músculos accesorios: NO/SI cuales: ………………………………

Tirajes: NO/SI cuales:………………..

Auscultación:

Respiración brónquica:

Murmullo vesicular:

Ruidos patológicos (localización)

Roncus:

Sibilancias inspiratorias:

Sibilancias espiratorias:

Crepitantes:

Subcrepitantes:

Mucosos:

Frote pleural:

Tos: SI/NO

109
Inicio: súbito / episódico / Constante

Características:

Productiva No productiva
Eficaz Ineficaz
Eficiente Ineficiente
Seca Quintosa Húmeda Congestiva Ronca Perruna

Expectoración: SI/NO

Frecuente / No frecuente / Cambios de decúbitos

Aspecto:

Seroso Mucoso Purulento Muco- Herrumbroso Sanguinolento Hemático Fetidez

purulento SI/NO

Dolor torácico: SI/NO

Inicio: Súbito / Gradual

Asociado a:

Tos Traumatismo Infección Drenajes

Irradiación del dolor:

Asociado a: Resp. Sup.: Tos: Disnea: Otros:

Clasificación de enfermedad respiratoria: ………………………….

Espirometría: NO / SI Patrón:

Conducta: ACTIVA / EXPECTANTE

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO KINÉSICO

PROFILÁCTICOS TERAPÉUTICO

VENTILATORIOS / RESPIRATORIOS:

110
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOTRICES:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EVOLUCIÓN:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

111