MUNICIPALIDAD DE MIRAFLORES

ANEXO N° 03

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DEL EQUIPO DE TELEFONÍA MÓVIL Y/O RADIO

TRONCALIZADO

DATOS DEL USUARIO RESPONSABLE

Fecha de entrega :
Nombres y apellidos :
DNI N° :
Unidad Orgánica de la que depende :
Número de Línea :
Teléfono Celular de Referencia :

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

Marca :
Modelo :
IMEI :
Accesorios que se asignan :

CLÁSULA DE COMPROMISO

- El usuario se responsabiliza por la pérdida, avería, robo o deterioro del equipo debiendo
asumir el costo total de la reparación o reposición del mismo según sea el caso.

- En caso de robo o desperfectos técnicos comunicarse a la brevedad posible a la Subgerencia

de Logística y Control Patrimonial.

- El equipo deberá ser devuelto con sus respectivos accesorios (Cargador, Manual, Memoria
Auxiliar, Handsfree, Batería, Cable USB, etc.), con los cual fue asignado.

Firman den señal de conformidad a los …. días del mes de.........................del año 20…

Quien entrega Quien recibe