Formato: Consentimiento Informado menores de edad

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD

Yo,…………………………………………………………. con DNI

………………….., como padre/madre/ de familia/tutor del
menor………………………………………….. autorizo la evaluación realizada por
……………………………………………..…………………………..,estudiante del
……… ciclo de la carrera de Psicología de la Universidad Privada del Norte, durante
las horas académicas de la asignatura de Pruebas Psicológicas I.

Declaro saber que los datos que se puedan encontrar en dicha evaluación serán
utilizados con fines estrictamente académicos, no divulgativos y que la información
derivada de esta evaluación será confidencial. También declaro conocer que no habrá
ningún tipo de devolución de resultados de esta evaluación por tratarse de una situación
de entrenamiento profesional.

Cajamarca…………de……………del 2022

Firma del evaluador Firma del Familiar/Tutor