AUTORIZACIÓN DE USO DE DERECHOS DE EMISION DE SEÑAL

DE CONTENIDOS AUDIOVISUALES Y RADIALES.

Sr Director Xtrema TV

A los -------días del mes de --------------- de 2022, Yo -----------------,

nacionalidad ----------------, DNI ---------------, con domicilio en la calle
------------------. Provincia. teléfonos ---------------------, email------------,
representante legal de la Firma o productora----------------, en este acto,
declaro:

Autorizar el uso de mi imagen y contenidos en la SEÑAL DE (poner acá

televisión/Radio) con nombre “---------------------------------“, de la ciudad
de----------, región/provincia de---------------, país.

Dicha autorización comprende el derecho de reproducción, distribución y

comunicación al público, incluyendo el uso de imagen corporativa con fines
publicitarios y no implica derecho de remuneración previsto en el Art. 56 de la
ley 11.723 de Propiedad Intelectual y de gestión colectiva obligatoria por
parte de MS Interactiva y CnAr Latam conforme a lo dispuesto en el Decreto
1914/06, de la ley Argentina.

Se deja constancia que dicha OBRA es producida en el marco de

entretenimiento y retransmisión de la emisora, a fin de cumplimentar las
reglas establecidas en la Plataforma Xtrema TV.

FIRMO DE CONFORMIDAD SELLO O LOGO