9

8
7
6
5
4
3
2
1
Ítem Ítem

22
21
20
19
18
17
16
14
13
12
11
10

Observación

Cargo
EXCELENTE

Apellidos y Nombre
EMPRESA
OBRA / PROYECTO

APELLIDOS Y NOMBRES

E
APELLIDOS Y NOMBRES
CASCO DE POLIPROPILENO CASCO DE POLIPROPILENO

LENTES DE PROTECCIÓN LENTES DE PROTECCIÓN

LENTES SOBRE MONTURA LENTES SOBRE MONTURA

REALIZADO
GUANTES DE CUERO O BADANA GUANTES DE CUERO O BADANA

BUENO
BOTINES PUNTA ACERO BOTINES PUNTA ACERO

BARBIQUEJO BARBIQUEJO

TAPONES AUDITIVOS TAPONES AUDITIVOS

__________________________________
OREJERAS TIPO COPA OREJERAS TIPO COPA

B
TRABAJOS EN FRIO
TRABAJOS EN FRIO

CORTAVIENTO CORTAVIENTO

RESPIRADOR SEMIFACIAL RESPIRADOR SEMIFACIAL

TRAJE IMPERMEABLE PINTURA TRAJE IMPERMEABLE PINTURA

GUANTES DE JEBE GUANTES DE JEBE

BOTAS DE JEBE PUNTA ACERO BOTAS DE JEBE PUNTA ACERO

LEYENDA
MANDIL MANDIL

REGULAR
GUANTES DE SOLDADOR GUANTES DE SOLDADOR

ESCARPINES ESCARPINES
ELEMENTOS A INSPECCIONAR

MANGAS MANGAS

Cargo
R
CARETA DE SOLDAR CARETA DE SOLDAR

TRABAJOS EN CALIENTE
TRABAJOS EN CALIENTE

Apellidos y Nombre
CARETA FACIAL ESMERILAR CARETA FACIAL ESMERILAR

LENTES DE OXIGENISTA LENTES DE OXIGENISTA

PANTALÓN DE JEAN - OBRERO PANTALÓN DE JEAN - OBRERO

CAMISA DE JEAN - OBRERO CAMISA DE JEAN - OBRERO

MALO -
CAMISA DE TELA (STAFF) CAMISA DE TELA (STAFF)

POLO MANGA LARGA POLO MANGA LARGA

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PERSONAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y CUMPLIMIENTO DEL CHECK LIST

OTROS
OTROS

CHALECO REFLECTIVO CHALECO REFLECTIVO

CHECK LIST DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
CHECK LIST DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

PONCHO IMPERMEABLE PONCHO IMPERMEABLE

ÁREA
FECHA

M
FILTROS 2097 - SOLDADURA FILTROS 2097 - SOLDADURA

REVISADO Y APROBADO

_____________________________
CARTUCHOS 6001 - PINTURA CARTUCHOS 6001 - PINTURA

OTROS …. OTROS ….

O
O
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CU
CU
PA PA
CI
ÓN CI
Versión 02
Versión 01

NO APLICA - N/A
N
STW - SSOMA - CL01
STW - SSOMA - PG12 - FC01

Fecha 10/06/2016
Fecha 15/02/2017

Dpto. SSOMA Steelwork Ingenieros S.A.C

Dpto. SSOMA Steelwork Ingenieros S.A.C.