Ficha para documentación del paciente.

Fecha/____/_____/____

Hora de ingreso:_________

Nombre del paciente: ________________________________Apellidos______________________________

Edad: _____________________________Fecha de nacimiento: ___________/________________________

Número de identificación: _________________________________________/________________________

Teléfono del paciente: ______________________Numero de algún familiar__________________________

Tipo de solicitud: Rutina……………..Emergencia extrema……Código rojo…………..STAT……………………………

Sexo del paciente: Masculino…………… Femenino………………Genero indefinido……… prefiere no decirlo……

Estado del paciente: _______________________________________________________________________

Cuál fue el motivo de ingreso: _______________________________________________________________

Diagnóstico del paciente: ___________________________________________________________________

Nombre y firma del llenante: ________________________________________________________________

Hoja para signos vitales

Aspectos que se deben tomar en cuenta antes de tomar signos vitales:

1. Ingirió alguna bebida alcolica previa a la evaluación.

2. Ingirió alguna bebida energizante previo a la evaluación.
3. Fumó previo a la evaluación.
4. Hizo ejercicio previo a la evaluación.
5. Se encuentra en periodo de gestación.
6. Consumió alguna droga previa a la evaluación.

Resultado de la toma de signos vitales

Frecuencia cardiaca: _______________________________________

Frecuencia respiratoria: _____________________________________

Temperatura: _____________________________________________

Presión arterial: ___________________________________________

Sistólica________________________ Diastólica: _________________

Peso: ____________________________________________________

Nombre de la persona a cargo:_____________________________________ Firma:____________________