CÓDIGO FTA10-19

AFILIACIÓN ARL
VERSIÓN: 02

CUMPLIMIENTO ARTÍCULO 2 - LEY 1562/2012

NOMBRES Y
APELLIDOS (Completos)

No. DE DOCUMENTO FECHA NACIMIENTO DD MM AAAA

LUGAR DE DEPARTAMENTO MUNICIPIO

NACIMIENTO

EPS

FONDO DE PENSIONES

DIRECCION DE
RESIDENCIA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

TELEFONO FIJO

CELULAR No.

CORREO
ELECTRONICO

FECHA INICO DD MM AAA FECHA FIN DE DD MM AAAA

CONTRATO A CONTRATO

VALOR TOTAL DE VALOR MENSUAL DE

CONTRATO CONTRATO

FIRMA CONTRATISTA CONSTANCIA DE FECHA:

ENTREGA EN EL AREA DE
GESTIÓN HUMANA – PARA
Área: TRAMITE DE AFILIACIÓN RECIBIDO:
POR PARTE DE LA EPSS´