SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Nº DE REGISTRO

FORMULARIO (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806 Ley de Transparencia y

Acceso a la Información Pública, aprobada por el Decreto Supremo
Nº 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I/LM./C.E./OTRO

DOMICILIO

AV/CALLE/JR/PSJE Nº/DPTO/INT URBANIZACIÓN DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

III. INFORMACIÓN SOLICITADA: (concreta y precisa del pedido de información)

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN ( MARCAR CON UN “X”)

COPIA CORREO OTRO SE APERSONARÁ PARA CORREO
SIMPLE ELECTRÓNICO SU RECEPCIÓN ELECTRÓNICO
CD

APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

FIRMA Y HUELLA

OBSERVACIONES: