SEÑORES: FECHA:

REGISTRO CIVIL.
MARACAIBO , EDO ZULIA.

ASUNTO: ACTUALIZACION DE DATOS REGISTRO CIVIL

Yo mayor de edad, identificada con Cedula de

Identidad No. de Maracaibo Edo Zulia, obrando en calidad de madre y en
representación del menor MOISES GABRIEL ROJAS CASIANO
con Registro Civil Numero 1608/ 17-09-2015 por medio del presente escrito. Autorizo
expresamente, libre y sin ningún vicio del consentimiento para, la actualizacion de datos en
la respectiva acta de nacimiento , dando presentacion a su padre: Representante del
menor LEONARDO ENRIQUE CHAPARRO CABALLERO, IDENTIFICADO CON
CEDULA DE CIUDADANIA E- 1.019.132.716 DE NACIONALIDAD COLOMBIANA
EL MISMO QUEDA COMO REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR.

Atentamente:

NAIKELYS CAROLINA CASIANO CARRILLO

CI 24.376.086 DE MARACAIBO

FIRMAS: HUELLAS :

Adjunto: Fotocopia de la Cédulas/copia de sisben.