Está en la página 1de 1

CODIGO: SST-FO-031

INSPECCIÓN EXTINTORES VERSION: 1


FECHA: 1/07/2019

PROYECTO:
FECHA DE LA
INSPECCIONADO POR :
INSPECCION :

Marque según criterio: B= Bueno M= Malo N/A No aplica

EXTINTOR EXTINTOR EXTINTOR EXTINTOR


ELEMENTO DEL EXTINTOR NO: ______ NO: ______ NO: ______ NO: ______ OBSERVACIONES
B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
MANOMETRO
PASADOR

CILINDRO

MANGUERA
BOQUILLA
MANIJA
SEÑALIZACION
UBICACIÓN
INSTALACION
ACCESO
UBICACIÓN
FECHA DE RECARGA

MALO (M): La condición encontrada puede ocasionar


NO APLICA “ NA” : El parámetro
BUENO (B): La condición encontrada cumple con los lesiones graves, enfermedad grave o la muerte y daños
evaluado no aplica teniendo en cuenta el
parámetros establecidos en los procedimientos. considerables a la propiedad. Su intervención debe ser
criterio de evaluación.
inmediata.

_________________________________________
FIRMA DE SUPERVISOR SST O DELEGADO

También podría gustarte