Está en la página 1de 13

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI OTAK DASAR Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis. Otak terletak dalam tulang tengkorak, dengan diliputi oleh 3 lapisan pelindung, yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter. Durameter adalah lapisan pelindung otak terluar dan terkuat.(h) Durameter melipat pada 2 area yang berbeda di otak. Salah satu area ini terletak di antara hemisfer kiri dan kanan otak. Lipatan durameter ini disebut falx serebri. Area lainnya terletak pada belakang tengkorak, di antara lobus oksipital dari serebrum dan serebellum. Lipatan durameter di belakang ini disebut tentorium serebeli.(h) Falx serebri dan tentorium serebelli merupakan struktur anatomi yang penting karena, keduanya merupakan sumber potensi untuk terjadinya herniasi otak. Area penting otak lainnya yang berperan pada terjadinya herniasi otak adalah foramen magnum. Foramen magnum merupakan sebuah lubang di bagian bawah tengkorak. Batang otak turun dari bagian bawah otak melalui foramen magnum dan berubah menjadi medula spinalis saat turun ke bawah.(h) Arachnoid adalah membran halus dan bersifat impermeable, yang menutupi otak dan terletak antara lapisan piameter di bagian dalam dan durameter di bagian luar. Arachnoid dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial ( ruang subdural) yang terisi oleh selapis cairan; dipisahkan dari piameter oleh ruang subarachnoid yang berisi cairan Cerebro Spinal Fluid (CSF).(na) Arachnoid menjembatani antarsulkus pada permukaan otak, serta pada tempat-tempat tertentu, arachnoid dan piameter terpisah agak lebar untuk membentuk cisterna subaracnoid. Cisterna subarachnoid tidaklah sebesar ruang subarachnoid tempat pool dari CSF(na,rp)

Beberapa cisterna subarachnoid mayor yaitu(rp) :


y

Cisterna magna (cisterna cerebelomedulari) Merupakan cisterna subarachnoid terbesar. Lokasi dari cisterna ini antara cerebellum dan permukaan dorsal medula oblongata. CSF yang dihasilkan oleh sistem ventrikel didrainase ke cisterna magna melalui ventrikel keempat melalui Apertura Medial (Magendi) dan Apertura Lateral (Luscha)

Cisterna pontin (cisterna prepontin) Menempati area yang luas dari bagian depan pons dan mengandung arteri basiler. Cisterna ini terisi oleh CSF dan berdampingan dengan ruang subarachnoid yang berisi medula spinalis. Cisterna ini bersambung dengan cistena magna di belakang dan cisterna interpeduncular di bagian depan

Cisterna Interpeduncular (cisterna basal) Merupakan kavitas yang luas antara 2 lobus temporal anterior dan melingkupi pedunkulus serebral sebagai struktur yang mengandung fosa interpedunklar. Cisterna ini berisi sirkulus Willisi dan bersambung menjadi cisterna pontin.

Cistena quadrigeminal ( cisterna superior/ cisterna vena serebral besar) Cisterna ini berlolasi antara splenium dari corpus callosum dan permukaan inferior dari serebellum dan meluas dari ventrikel ketiga ke great cerebral vein.

Cisterna ambien Cisterna ambien merupakan selaput tipis, yang merupakan perluasan dari cisterna quadrigeminal yang meluas ke lateral mengelilingi otak tengah. Cisterna ini berfungsi sebagai penghubung antara cisterna quadrigeminal dan cisterna interpedunklar. Terminologi cisterna ambien bisa dimaksudkan untuk penghubung ini atau cisterna quaderigemial secara keseluruhan.

2.2 DEFINISI DAN ETIOLOGI(pp,r,n) Hernia Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga melewati falk serebri atau melewati tentrorial notch / incisura. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan intracranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak sehinnga menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Hernia otak bisa terjadi ketika sesuatu yang berada di dalam tengkorak memproduksi tekanan yang dapat memindahkan jaringan otak. Seringnya dikarenakan edema otak yang diakibatkan cedera kepala, stroke atau tumor otak. Hernia otak merupakan efek samping paling sering dari tumor otak,termasuk :
y y

Metastasis tumor otak Tumor otak primer Herniasi otak bisa juga disebabkan berbagai faktor yang menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial, termasuk :


y y y y

Abses Hemoragik Hidrosefalus Stroke yang menyebabkan edema otak

2.3 KLASIFIKASI Perbedaan sindrom dari hernia otak bisa berdasarkan pada area mana dari otak yang mengalami herniasi dan struktur di bawahnya yang terdorong. Umumnya hernia otak terbagi 2 kategori besar yaitu(o,ne,pp,m) :
y

Hernia supratentorial. Yang termasuk didalamnya adalah subfalcine/singulata, uncal dan transtentorial/sentral

hernia

Hernia infratentorial. Yang termasuk didalamnya adalah hernia asending dan desending infratentorial.

1) Subfalcine 2) Central 3) Uncal 4) Tonsillar 2.3.1 Hernia Supratentorial 3 Pola Utama dari Hernia Supratentorial digambarkan oleh Plum dan Posner yaitu
y y y

Hernia singulata Hernia transtentorial unkus Hernia transtentorial sentral.

Dari ketiga jenis hernia ini, hernia singulata memiliki ancaman klinis paling ringan. Hernia Transtentorial mengakibatkan 2 sindrom yang berbeda yaitu Sindrom Unkus dan Sindrom Sentral. Secara klinis, keduanya menunjukkan pola klinis awal

yang berbeda, tapi keduanya bergabung membentuk pola yang sama ketika mulai mengenai otak tengah dan bagian otak bawahnya (struktur batang otak). 2.3.1.1 Hernia Subfalcine/singulata
y

Definisi Pelebaran otak dibawah falx pada supratentorial serebri. Hernia ini termasuk yang sering terjadi. Subfalcine herniation, also known as midline shift or cingulate herniation, is the most common type of cerebral herniation and is easily recognized on CT and MR imaging. It is caused by unilateral frontal, parietal, or temporal lobe mass effect or edema

Pathogenesis When subfalcine herniation occurs, the anterior falx, although rigid, will tilt away from the mass effect. The posterior falx is wider, more rigid, and more resistant to displacement. This explains why subfalcine herniations occur anteriorly. As the mass effect increases, the ipsilateral cingulate gyros will be displaced beneath the free edge of the falx cerebrei, pushing down the ipsilateral corpus callosum. With further progression, the contralateral cingulate gyrus and contralateral corpus callosum are compressed. When subfalcine herniation becomes severe, both foramina of Monro become compressed and obstructed. This results in dilatation of the contralateral lateral ventricle, but the ipsilateral ventricle usually remains compressed because of mass effect. A edge of pressure necrosis may occur where the cingulate gyros is squeezed against the falx. Also, the pericallosal artery may be pressed against the unyielding falx, resulting in occlusion and brain infarction

Gambaran klinis Munculan klinis pertama berupa sakit kepala, yang jika proses herniasi berlanjut, akan menjadi kelemahan kontralateral pada kaki.

Temuan Klinis

Imaging Findings

Komplikasi

Sakit Kepala Kelemahan kontralateral kaki

Amputation

of

the

Ipsilateral anterior cerebral artery (ACA) infarction as ACA is entrapped under the falx

ipsilateral aspect of the frontal horn Asymmetric anterior falx

Other Obliteration of the herniations ipsilateral atrium of the lateral ventricle Septum pellucidum shift

associated

Gambaran radiologis

Temuan CT Scan
o Girus singulata berpindah melalui bawah falx o Ventrikel lateral berpindah ke arah berlawanan o Ipsilateral ventrikel terkompresi o Obstruksi Foramen Monro, pembesaran ventrikel lateral yang

berlawanan
o ACA berpindah, dapat menjadi tersumbat.

Subfalcine herniation. Coronal enhanced Tl- weighted MR image demonstrates a large enhancing mass (large arrow) within the left frontal lobe causing subfalcine herniation. The cingulate gyrus (outline arrow) is displaced beneath the falx cerebrei (small black arrow) and there is downward displacement of the corpus callosum (circle).

2.3.1.2 Hernia Transtentorial Unkus


y

Definisi(pa) Hernia transtentorial unkus terjadi ketika adanya masa di bagian lateral yang mendorong jaringan otak sentral dan mendorong bagian medial dari lobus temporal, yang mengandung girus unkus dan hipokampus,

melewati batas incisura tentorial ke dalam fosa posterior, sehingga diensefalon dan otak tengah terkompresi dan bergeser ke lateral ke sisi tentorium yang berlawanan.
y

Manifestasi klinis
o Tahap-tahap

Manifestasi
(pa,r)

klinik

dan

Patofisiologi

Hernia

Transtentorial Unkus

o Dilatasi pupil ipsilateral tanda dini hernia tipe ini, karena

terperangkapnya Nervus Cranial III dan arteri cerebri posterior di antara unkus dan tentorium
o Hemiparesis kontralateral karena kompresi pada jalur motorik

descending (hemiparesis yang terjadi kontralateral karena traktus korikospinal bersilangan di level pons)
o Hemiparesis ipsilateal karena besarnya pergeseran otak sehingga

mendorong otak tengah dan pedunkulus serebri sepanjang cisterna premesencepahlic sehingga Nervus III dan pedunkulus kontralateral tertekan ke batas tentorial yang serebral

berlawanan

(Kernohan`s notch) hal ini mengakibatkan false localizing sign. Terminologi ini dipakai karena bisa membuat keraguan tentang letak lesi sebenarnya.
o Refleks Babinsky positif bilateral o Perubahan pola napas napas Cheyne Stokes, napas ataksik o Sikap tubuh dekortikasi dan deserebrasi o Dilatasi dan fiksasi pupil o Flaksiditas o Henti napas y

Gambaran Radiologis Dari CT Scan, bisa dilihat gambaran radiologis berupa : Tahap Awal
o Unkus, girus parahipokampus mengalami protrusi ke medial o Pelebaran sisterna ambien ipsilateral o Pelebaran sisterna prepontin ipsilateral o Pelebaran kornu temporal kontralateral o Sisterna supraselar ipsilateral menghilang

Tahap Akhir
o Sisterna supraselar mengalami obliterasi sempurna o Batang otak tergeser oleh masa ke sisi lainnya (batang otak bisa

mengkompresi tentorium membentuk Kernohan`s notch)

o Kompresi N.III o Pergeseran Arteri cerebral Posterior ke arah inferomedial

Temuan ini bisa dilihat ketika ventrikel lateral ipsilateral terkompresi oleh dilatasi ventrikel kontralateral yang baru terjadi untuk mempertahankan volume yang sama. Pelebaran sisterna ipsilateral terjadi karena adanya fakta bahwa batang otak bagian bawahnya berdekatan dengan medula spinalis yang membentuk struktur yang keras dan panjang. Ketika bagian otak supratentorial bergeser (dianggap ke kanan), bagian superior dari otak tengah dan cord ikut bergeser ke kanan. Hal ini akan menyempitkan sisterna kontralateral dan melebarkan sisterna ipsilateral pada bagian anterolateral dari batang otak. 2.3.1.3 Hernia Transtentorial Sentral
y

Definisi (pa) Hernia transtentorial sentral terjadi ketika adanya pergeseran ke bawah dari hemisfer serebral, ganglia basal, diensefalon, dan otak tengah melewati tentorium notch Manifestasi klinis dan Patogenesis Hernia Transtentorial Sentral(pa) Tahap diensefalik dini
o Kesadaran berkabut tanda I yang muncul yang disebabkan karena

tekanan pada Reticular Activating System (RAS) pada otak tengah atas. RAS mengatur tentang kesadaran.
o Pupil kecil bilateral (kira-kira diameter 2 mm) with a full range of

constriction
o Respon

motorik

terhadap

nyeri

yang

purposeful

ataupun

semipurposeful Tahap diensefalik lanjut


o Respon motorik dekortikasi terhadap nyeri o Kekakuan o Pola napas Cheyne Stokes

Tahap keterlibatan otak tengah


o Dilatasi pupil o Gangguan refleks aduksi mata o Respon motorik deserebrasi terhadap nyeri o Pola napas hiperventilasi neurogenik- frekuensi >40 kali/ menit

karena tidak adanya stimulus penghalang dari pusat pernapasan Tahap keterlibatan pons bagian bawah dan medula bagian atas
o Pupil yang terfiksasi dengan diameter 3-5 mm o Hilangnya refles abduksi dan adduksi mata o Tidak adanya respon motorik atau hanya ada fleksi kaki terhadap

rangsangan nyeri.
o Diabetes Insipidus y

Gambaran Radiologis(r) Early


o Ipsilateral side of the suprasellar cistern is effaced o Ipsilateral ambient cistern and CPA are enlarge

Late
o Obliteration of all basal cisterns o Anterior choroidal and PCA are displaced inferomedially o Occlusion of perforating braches to midbrain and basal ganglia o Periaquedauctal stenosis o Midbrain hemorrhage o Kernohans notch

Jika hernia telah mencapai diensefalon, otak tengah, dan batang otak, maka prosesnya bersifat ireversible dan prognosisnya jelek.
y

Komplikasi
o Kernohan`s notch adalah pendarahan yang terjadi akibat kompresi

pada pedunkulus serebri kontralateral terhadap incisura yang merusak traktus kortikospinal sehingga menyebabkan hemiparesis ipsilateral. Tanda neurologis ini bisa diterminologikan sebagai false

localiser, karena bisa membingungkan atau salah perkiraan tentang lokasi lesi yang sebenarnya.
o Durrete hemoragik disebabkan karena pontine perforators yang

bergeser ke bawah karena pendorongan masa. Arteri basilaris memabawa perfoator pontine ini ke dalam pons. Ketika pons bergeser ke bawah, perforator ini tertarik dan bisa menyebabkan pendarahan ke dalam batang otak atau pons.
o Infark oksipital disebabkan karena adanya kompresi arteri serebri

posterior oleh unkus dan girus parahipokampus ipsilateral dengan pedunkulus serebri ipsilateral.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Tomografi Konvensional(rd) Pada cara ini, tongkat dihubungkan antara tabung dan kaset dengan maksud untuk menggerakkan kedua alat ini dengan cara berlawanan pada saat pemotretan. Jika gambar tersebut diamati, maka terlihat satu titik dalam tongkat yang tidak bergeser pada pergerakan tersebut, sedangkan titik-titik di atas atau dibawahnya semuanya mengalami pergeseran. Dengan demikian jelaslah bahwa semua objek yang terletak pada bidang yang melalui titik istimewa tersebut dan sejajar dengan kaset tak akan bergeser pula bayangannya dalam kaset, sedangkan semua objek di atas atau di bawah titik tersebut bergeser. Dengan kata lain, semua bayangan dalam bidang khusus tersebut akan terpotret tajam, sedangkan lain-lainnya akan kabur pada potret rontgen. Titik istimewa tersebut dapat diatur tingginya, sehingga dapat dibuat tomograf khusus. CT Scan(rd) Pada CT scan, komputer dikerahkan untuk menggantikan peranan film-kaset dan peranan kamar gelap dengan cairan-cairan developer serta fiksirnya

Pada gambar------ terlihat, bahwa tabung berhadapan dengan sejumlah detektordetektor. Keduanya bergerak memutari pasien sebagai objek yang ditempatkan di antaranya360. Selama bergerak memutar itu, tabung menyinari dan masing-masing detektor menangkap sisa-sisa sinar X yang telah menembus pasien, sebagaimana tugas film biasa. Semua data secepat kilat dikirim ke komputer yang mengolahnya (mengerjakan kalkulasi secepat kilat pula. Hasil pengolahan muncul dalam layar TV yang bekerja sebagai monitor. Hasilnya merupakan penampang bagian tubuh yang diputar itu dan disebut scan. CT scan telah sampai pada generasi keempat, di mana jumlah detektornya lebih banyak (berjajar mengisi seluruh lingkaran), Hanya tabungnya saja yang

mengelilingi pasien, sedangkan tiap detektornya tinggal tetap di tempat. Artinya, bahwa dengan demikian kecepatan dan daya resolusi pesawat tersebut menjadi lebih baik lagi. Tabung dan kumpulan detektor berada dalam suatu wadah yang disebut gantry. Di tengah-tengah gantry tersedia lubang, yang berfungsi untuk dapat memasukkan atau menggeser meja beserta pasien dengan motor.

Gambar....................Mulai pesawat CT generasi ketiga, gatry dapat dimiringkan ke belakang atau ke depan , masing-masing maksimal sampai 20, sehingga tidak hanya penampang tegak saja yang dapat dibuat, melainkan juga scan miring dengan sudut yang dikehendaki. Prosedur pemeriksaan CT Scan adalah sebagai berikut: pemotretan awal/ permulaan dilakukan dengan tabung yang dibiarkan diam, sedangkan pasien dengan mejanya yang tidak digerakkan. Hasilnya adalah sama dengan foto Rontgen biasa. Ini disebut topogram atau skanogram. Skanogram ini dibuat untuk

memprogramkan potongan-potongan mana saja yang akan dibuat. Kemudian satu persatu dibuat scannya menurut program tersebut. Dalam hal inilalah, pasien tetap diam di tempat, sehingga arah scannya dapat ditentukandengan tepat, sedangkan tabung-detektornya (generasi ketiga) atau tabung (generasi keempat)memutari pasien.

Gambar............................

También podría gustarte