GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA 4.

- INSUFICIENCIA RENAL CRNICA INTRODUCCIN La insuficiencia renal crnica es uno de los sndromes ms importantes en el campo de la nefrologa, se calcula que de 50 a 60 personas por milln de habitantes llegan a la fase de insuficiencia renal por ao en nuestro pas. Las causas capaces de producir este sndrome, son mltiples y variadas. En algunas enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, la lesin terminal es multifactorial y resulta de la suma de lesiones degenerativas, vasculares e infecciosas. En otros casos la lesin es secundaria al depsito de complejos antgeno-anticuerpos en algunas de las estructuras glomerulares y/o tubulares la reaccin inflamatoria y la esclerosis progresiva a que estos depsitos dan lugar destruyen las unidades glomerulotubulares del rin. DEFINICIN La insuficiencia renal crnica se caracteriza por la prdida progresiva de las nefronas, la adaptacin funcional de las nefronas remanentes y la repercusin que estos trastornos tienen sobre la mayora de los aparatos y sistemas del cuerpo. FISIOPATOLOGA El rin enfermo sometido cada vez a ms trabajo, es capaz de mantener la homeostasis del organismo y la habilidad de sobrevivir en condiciones clnicas satisfactorias.La magnitud de adaptacin de los riones es tal, que la composicin de los lquidos corporales no se modifica hasta que se ha perdido ms del 80% de la funcin renal. As, por ejemplo, solutos como la urea y la creatinina se elevan proporcionalmente a la cada en la funcin renal. La prdida de la funcin renal debe ser de ms del 75 u 80% antes de que se inicien alteraciones bioqumicas, endocrinas, nutricionales, hematolgicas y txicas, que todas sumadas dan lugar a lo que se conoce como sndrome urmico. TOXINAS EN LA UREMIA La urea es el metabolismo final del catabolismo protenico, se forma exclusivamente en el hgado y es excretada por el rin. En presencia de un filtracin glomerular que desciende progresivamente, la nica manera de mantener la excrecin de urea constante es a expensas de una elevacin progresiva de la urea sangunea. Adems del rin, el intestino tambin depura urea, de 0.5 a 1 g de nitrgeno es excretado por materia fecal en las 24 horas y el resto de la urea es hidratada y transformada en amonio y bixido de carbono. La mayor determinante de la urea sangunea, aparte de la filtracin glomerular, es la ingestin diettica de protenas. Cuando la urea se eleva en ausencia de una ingestin diettica exagerada de protena, se debe pensar en la presencia de un metabolismo proteico exagerado, uso de esteroides, infeccin y hemorragia gastrointestinal. La creatinina es una substancia proveniente del catabolismo muscular y es independiente de las medidas dietticas. La depuracin de la creatinina endgena es probablemente el ndice de funcin renal ms empleado en sujetos normales o con insuficiencia renal. ANEMIA El hallazgo ms consistente es la anemia. El grado de azoemia correlaciona con el grado de anemia. Mltiples factores se suman en la etiopatogenia de la anemia por uremia, desde la incapacidad de la mdula sea para aumentar la produccin de glbulos rojos, la disminucin en la vida media de los eritrocitos, el aumento en la destruccin perifrica, o la hemolisis fundamentalmente extracorpuscular, sangrado gastrointestinal, insuficiente liberacin del hierro por el sistema reticuloendotelial, o estados de deficiencia ya sean nutricionales (folatos) o inducidos por la hemodilisis.

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GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA FUNCION PLAQUETARIA La tendencia hemorrgica es otra caracterstica. El sangrado es generalmente subcutneo o de las membranas mucosas. La causa ms comn parece ser un defecto en la funcin plaquetaria. RESPUESTA INMUNE La deficiencia en la respuesta inmune es conocida desde hace largo tiempo. Los mecanismos por los cuales la insuficiencia renal produce esas alteraciones no es bien conocido. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA UREMIA Encefalopata urmica Los sntomas iniciales de ataque al sistema nervioso central son aquellos asociados con la depresin de la actividad cerebral manifestada por trastornos cognoscitivos y mentales: apata, fatiga, confusin, disminucin en el periodo de atencin, prdida de la memoria y disminucin en la capacidad de un esfuerzo intelectual prolongado. NEUROPATA PERIFERICA La neuropata urmica perifrica es una complicacin importante con el advenimiento de la dilisis y el trasplante. Afecta primero a las extremidades inferiores y despus a las superiores, es una lesin mixta sensitiva y motora. APARATO GASTROINTESTINAL Los sntomas gastrointestinales son muy comunes en la uremia. La anorexia, la nusea y el vmito. El hipo. La etiologa parece ser secundaria a trastornos del sistema nervioso. A medida que la lesin renal progresa, aparece estomatitis, esofagitis, gastritis, duodenitis, iletis, colitis y proctitis. La enterocolitis con diarrea es una complicacin tarda. A veces se acompaa de leo paraltico que parece ser de origen metablico. La pancreatitis detectada con frecuencia en la autopsia rara vez tiene significado clnico. FUNCION CARDIACA Pericarditis Hipertensin arterial Edema pulmonar Pleuritis MANIFESTACIONES CUTNEAS TRASTORNOS OFTALMOLGICOS TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con insuficiencia renal crnica en fase terminal, reviste tres captulos como son: - Dieta - Medicamento - Dilisis. DIETA Debe ser manejado por la dietloga en base al peso y talla del enfermo otorgando una ingesta de protenas que varan del 0.5 al 0.75 g / kg / da, alimentos con poco sodio y potasio, y que no sean elaborados previamente, no enlatados ni embotellados con aporte calrico proporcional a cada paciente, as como ingesta de agua, datos que debe proporcionar el nefrlogo siempre.

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GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA MEDICAMENTOS Los medicamentos usados en el enfermo con insuficiencia renal crnica terminal deben encaminarse a corregir los datos del sndrome urmico como son: Manejo de las infecciones con antibiticos especficos para la bacteria causal no txicos Antihipertensivos Antiemticos Complejo B, hierro y cido flico Eritropoyetina subcutnea Calcio, vitamina D3 Protectores de la mucosa gstrica Sedantes en caso necesario

DILISIS Los procedimientos substitutivos de la funcin renal se dividen en dos: - Membranas naturales - Membranas artificiales MEMBRANAS NATURALES - Dilisis peritoneal intermitente - Dilisis peritoneal automtica - Dilisis peritoneal continua ambulatoria - Dilisis peritoneal nocturna MEMBRANAS ARTIFICIALES - Hemodilisis con acetato - Hemodilisis con bicarbonato - Hemofiltracin - Hemodiafiltracin Este grupo de pacientes pueden recibir el beneficio del trasplante renal como una extraordinaria forma de alejarse del procedimiento dialtico y reintegrarse a la vida productiva, prcticamente normal, ya que deben de seguir tomando medicamentos anti-rechazo. Los procedimientos de trasplante son: - Trasplante de donador vivo relacionado - Trasplante de donador emocionalmente relacionado - Trasplante de donador cadavrico

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