Planilla de Inscripción

Datos del niño (a)

Nombres y apellidos:
____________________________________________________ Edad-
años________ meses________Fecha de nacimiento - día________
mes________ año________Lugar de Nacimiento:
____________________________________________________
Colegio / donde estudia: _____________________________________
Grado o nivel que cursa:
_________________________________________________
Alérgico a: ______________________________________________________________

Datos de los padres y representantes

Nombres y apellidos de la madre:
________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Tlf hab: _____________ Tlf Oficina: ______________ celular: ___________________

Correo

electrónico: ______________________________________________________
Nombres y apellidos del padre: __________________________________________

Cedula de indentidad:__________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Tlf hab: _____________ Tlf Oficina: ______________ celular: ___________________

Correo electrónico:
______________________________________________________
Personas autorizadas a retirar al niño (a)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cedula de indentidad:__________________________________________________