Ficha cosmetológica

Spa Villarroel 💋
1.- DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS……………………………………………
FECHA……………………………TELEFONO………………………………EDAD..
DOMICILIO………………………………………………………………………
OCUPACIÓN ……………………FECHA DE NACIMIENTO ………
CONTACTO DE REFERENCIA……………EMAIL…………………
CONTACTO DE EMERGENCIA………………CEL…………

2.- INTERROGATORIO

MOTIVO DE CONSULTA……………………………………………………………
FUMA (SI) (NO) DROGAS (SI) (NO) MEDICAMENTOS (SI) (NO)
CUALES………………………………………………………………………………………………
UTILIZA PROTECTOR SOLAR (SI) (NO) FACTOR (15-25) (30-50) (50+)
ANTICONCEPTIVOS (SI) (NO) CUIDADOS DE LA PIEL (SI) (NO)
QUE PRODUCTOS………………………………………………………………………………………
TOMA CAMA SOLAR (SI) (NO) EXPOSICIÓN SOLAR (SI) (NO)
CICLO MESTRUAL (REGULAR) (IRREGULAR) (EMBARAZO)
(MENOPAUSIA) (PERIODO DE LACTANCIA) OTRAS………………………………

3.- ENFERMEDADES

HORMONALES (SI) (NO) ALERGIAS (SI) (NO) DIABETES (SI) (NO) OTRAS…

4.- ALTERACIONES OBSERVADAS…………………………………………………………………

PALPACIÓN…………………..................................................................................

5.- DIAGNOSTICO COSMETOLOGICO……………………………………………………………

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6.-TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………………
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