Declaración Jurada de Domicilio

Apellido y Nombre:
Legajo N°: Sector:

Domicilio Actual
Calle: N°: Piso: Dpto.:
Entre Calle: y Calle:
Barrio: Localidad: Partido:
Provincia: C. Postal: Teléfono:
Habita en: Casa Propia Casa Alquilada Pensión
Dto. Propio Dpto. Alquilado

OBSERVACIONES: .........................................................................................................
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Marcar en el cuadro central la ubicación de la vivienda y los nombres de las calles que
figuran en el mismo.

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS Y ME

COMPROMETO A NOTIFICAR CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO DENTRO DE
LAS 48 HS. DE PRODUCIDO EL MISMO.

Firma: ................................................................. Fecha: ......................

Aclaración: .........................................................

Legajo N°: ........................