UPBEAT NYC Formulario de Admision LA INFORMACION DE EL(LA) RARTICIPANTE. Rae ere NDzd lee Nombre de Pacers) Aeted C. ena Godt Fecha de Nacimiento 4 8 Teléfono de la Casa (4 Ls a - ¥3Uo Direccion YSO E | 4d sf Wot cm Celular (424) LOK = ciudad “Prony Esiado MX _-Email_ adil ig pal cot Cédigo Postal_lo 4 5" astrid pegased Nombre de la escuela de el(a) estudiante, Heéaven heodomy = redo Leek Por favor marque la etnicidad que mejor describe a el(la)nifio(a) (Para los fines estadisticos SOLAMENTE) ‘Afro-Americano Asiatico Islas del Pacifico ‘Caucasico/Blanco Otro (por favor especificar____) sh utes son as iomas que se habla en su hogar Ei Tiene su nifio(a) necesidades o requerimientos especiales que deberiamos saber? Si &) Si usted eligié si, describa por favor: ‘Calica su hijo(@) para el programa de almuerzo gratis 0 reducido? (S6lo para propésitos estadisticos) Si No Como se enters sobre Upseat nvo?_tOmily yownbar — Trend. Ha recibido su nifio(a) lecciones de masica? Si Qo? Si su respuesta es si, por favor responda las proximas trés preguntas: Cual instrumento(s)? Por cuanto tiempo? Tiene or su propio Insirumento? (Sino, proporcionaremos uno a manera de prestamo) si INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA MEDICA Contactos de copia de seauridad (familiar 0 amigo) Primera persona de contacto dec Nombre Astrud Kena Bod Nombre “Lada “Pere Bod Relacién con el participante Mo PazC Relacién con el partcipante. wa) Teléfono #1 QGA~ 2EE- ASI Teléfono #1 ZN-211 - $340 Teléfono #2 T= art =$340 Teléfono #2 Email : Email in BD 121 [.Coo9 INFORMATION MEDICA Por favor haga una lista de a las condigones médicas/poplemas de sglud/alergigs de su hijo(a): Alera Melipee ela Cash)Su hijo(a) toma actualmente alguin medicamento recetado 0 de venta libre? (si es ast, registre a condicin/dolencia, et nombre del medicamento, a dosis, ls) horas) de da, el médico que lo receté) NO PARA SER LEIDA Y FIRMADA POR LA PARTICIPANTE EXPECTATIVAS DE COMPORTAMIENTO DE EL(LA) PARTICIPANTE Es importante seguir las instrucciones de los Iideres adultos en todo momento. Entiendo que como partcipante tengo la responsabilidad de ayudar a que la actividad sea una experiencia segura para todos a través de mi comportamiento y conducta ‘También entiendo el peligro de no seguir las regias e instrucciones y acepto seguirlas, Firma de ella) Partcipante Fecha ss PARA SER LEIDO Y FIRMADO POR EL PADRE O TUTOR Entiendo que mi hijo(a) debe estar saludable y en buena forma fisica para participar de manera segura en las actividades de UpBeat NYC y que informaré a los lideres del programa sobre cualquier medicament, dolencia, afeccién o lesion que pueda afectar su capacidad para participar de manera segura, PERMISO DE LOS PADRES PARA EMERGENCIA MEDICA* Et historial médico de mi hijo(a) es correcto y completo segin mi conocimiento. Si ocurre o surge una lesion u otra afeccién médica, por la presente doy permiso al personal o a los voluntarios de UpBeat NYC para que brinden atencién médica de rutina y busquen tratamiento de emergencia, incluidas radiograflas 0 pruebas de rutina. Acepto la divulgacién de cualquier registro necesario para fines de tratamiento, derivacién, facturacion 0 seguro. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos y por la presente garantizo el pago completo a los médioos tratantes o la unidad de atencién médica, En caso de una emergencia en la que no pueda decidir por mi hijo, autorizo al médicofhospital seleccionado por el personal de UpBeat NYC o al voluntario para asegurar y administrar al tratamiento para mi hijo, incluida la hospitalzaci6n, KP iniciates Wt Fecha PERMISO DE PUBLICIDAD/IMAGENIVOZ UpBeat NYC normaimente toma fotogratias, graba videos y/o graba audio de nuestras clases. Durante las actividades, se puede tomar una fotografia o una grabacién de video/audio de usted o su hijo(a). A menos que solcte lo contratio, su inicial a continuacién se cconsideraré como un permiso para que UpBeat NYC fotografie, filme, grabe su imagen y/o voz, ola imagen y/o voz de su hijo para User en cualquier publicaciones o materiales promocionales, en cualquier medio ahora conocido o desarrollado en el futuro sin ninguna ‘TRANSPORTE Doy mi permiso para que mi hijo sea transportado durante una actividad o evento autorizado. Doy mi permiso para que mi hijo vije con ‘cualquier conductor voluntario adult (inciuido el personal de UpBeat NYC), Entiendo que, si se utlizan vehicules de propiedad personal como transporte hacia y desde eventos o actividades de UpBeat NYC, el propietario del vehiculo es responsable de cualquier responsabilidad que pueda surgir durante el transporte. UpBeat NYC no brinda oper para ‘dafi§ a la propiedad, lesiones personales o responsabilidad que pueda ocurrir al usar vehiculos personales. intial TOI |O2aare ASUNCION DE RIESGQ Y LIBERACION DE RESPONSABILIDAD (Lea atentamente). doy permiso pare que Z participe en el programa UpBeat NYC. Entiendo que las Sctvidades/eventos del proyecto UpBeat NYC pueden implicar ciertos riesgos de actividad fisica y posibles lesiones y que UpBeat NYC brindara 2 cada participante una atencién razonable, pero que UpBeat NYC no puede garantizar que mi hijo permanezca libre de lesiones. No obstante, deseo que mi hijo participe en el programa UpBeat NYC y ASUMO el RIESGO de partcipar. Acepto LIBERAR. DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZAR y LIBERAR DE RESPONSABILIDAD a UpBeat NYC y @ sus funcionarios, empleados y ‘agentes (en adelante, los EXONERADOS) de cualquier reciamo y/o causa de accién que surja y esté relacionada con cualquier lesion, perdida, sancién, daft, lquidacién, costos u otros gastos o responsabilidades que ocurran como resutado de la participacion de mi hijo sapere ‘UpBeat NYC. Esta liberacién, sin embargo, no pretengle oe a los EXONERADOS mencionados anteriormente ce la rexppraabg qe sues jica negligencia, “ake Flima del Padre 0 Tutor(a) Fecha (Debe ser firmado por el padre o tutor(a) si el participante es menor de 18 afios) UPBEAT NYC NO DISCRIMINA POR RAZA, COLOR, GENERO, RELIGION, ORIGEN NACIONAL O ETNIA EN LA ADMISION DE ESTUDIANTES NIEN NINGUN PROGRAMA QUE ADMINISTRE.