EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

DEFINICION
Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea. Contando a partir del primer da del ultimo periodo menstrual normal En la definicin debe de diferenciarse dos trminos prolongado y postermino , deferenciar a la gestacin, de los trminos postmaduro y postmadurez que se aplican al RN.

INCIDENCIA
Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

ETIOLOGIA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis. a) FACTORES FETO OVULARES - Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.1 - Factor fetal, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis. B) FACTORES MATERNOS Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. y y y y Herencia (postmadurez habitual) Caractersticas constitucionales de la madre Perdida de balance hormonal al final del embarazo Falta de excitabilidad del miometrio

DIAGNOSTICO
Se basa en determinar los siguientes datos:

y y y y

Definir con exactitud la FUR y la FPP Descartar antecedentes de transtornos del siglo menstrual, especialmente las oligo y las amenoreas. Descartar el uso de anticonceptivos hormonales en los tre meses previos a la FUR,asi como induciones de la ovulacion Investigar la fecha en que resultaron positivos o negativos los primeros test inmunologicos de gestacion (estos resiltan positivos a partir de la sexta semana de embarazo) Investigar los datos de evolucion de la altura uterina

EXAMENAS AUXILIARES
ECOGRAFIA y Mediciones antropometricas : durante el primer trimestre las mediciones del saco gestacional y la distancia sefalo caudal permite determinar la ecografia con margen de error de cinco dias pero , a partir de las 12 ss el feto inicia una sifosis y estos datos pierden fiabilidad. A partie de las 14 ss, el diametro biparietal y la longitud del femur se relaciona mejor con la EG.entre las 14 y 30 ss de DBP permite calcular calcular la EG. Con un margen de error de una semana. Cantidad de L.A: en la gestacion normal el volumen de LA. Aumenta progresivamente hasta las 38 ss , cuando alcanza unos 1000ml; luego empieza a disminuir asta unos 800 ml a las 40ss. Se el embarazo se prolonga , pueden encontrarse unos 250ml a las 43ss. Determinacion de la madurez placentaria y areas de calcificacion

AMNIOCENTESIS Para efectuar estudios de LA. y y y y Estudios del sulfactante Relacion L/E Dosaje de urea y creatinina Investigacion de celulas naranja

AMNIOSCOPIA (Si existe dilatacion cervical) para estudiar los canbios en la transparencia LA

COMPLICACIONES
MATERNAS: los riesgos maternos durante el trabajo de perto ,induccion o cesarea son los mismos que para las gestantes de termino normal (ambos grupos igual pronostico).

PERINATALES: La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meconial. El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipo glicemia y policitemia. El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.

TRATAMIENTO
La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico. Evaluacin de la condicin fetal: se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos: - Registro basal no estresante (R.B.N.E.) - Amnioscopa (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.). - Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A. Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluacin de las condiciones cervicales: estandarizadas por el ndice de Bishop. Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas. La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: - T.T.C. positivo - Visualizacin de meconio a la amnioscopa - Oligoamnios - Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7).

Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal. Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin. Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por va vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la poblacin general.

MOMENTO DEL PARTO

El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico. Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringo traqueal, una vez producido el parto. Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros. Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

BIBLIOGRAFIA -Bochner, C.J.; Williams, J.; Castro, L. et al.: The efficacy of starting post -term antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am. J. Obstet. Gynecol. 159:550-54, 1988. -Clark, S.L.: Intrapartum management of the postdate patient. Clin. Obstet. Gynecol. 32:278-286, 1989. -Donoso, E.; Prez, A.: Embarazo prolongado. En: Prez, A. y Donoso, E. Ed.: Obstetricia. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Santiago, 506-510, 1992. -Espinoza, R.: Edad gestacional y embarazo en vas de prolongacin. Boletn Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica. Vol. 22 (2):131 -134, 1993. -Espinoza, R.; Mardones, P.; Donoso, E.: Embarazo Prolongado: Condiciona alto riesgo perinatal? XXIII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa. Santiago, Chile. Libro de Contribuciones. Noviembre de 1989. of fetal risk in postdate pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:259 -263, 1988.