El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual

Introducción

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfunción clínica no se asienta

sobre un único modelo de conducta normal y anormal. La evaluación
conductual proporciona un entramado teórico-práctico para la formulación
clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional.

Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la evaluación conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeño Albert) tiene una

historia más dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien
definidas (primer uso formal en el ámbito organizacional, años 60). La
evaluación tradicional en el contexto clínico se ocupó de aspectos abstractos y
fenómenos no observables (paradigma psicodinámico). 

Tal y como se concibió en sus inicios, la evaluación conductual incidía en la

conducta manifiesta, y aunque reconocía la existencia de variables encubiertas,
no se consideraban relevantes para el comportamiento y no se evaluaban. 
Resultó en un enfoque ideográfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-
conductual.

En la década de los 70 la evaluación conductual tuvo una orientación más

amplia, pasando de los casos individuales a la evaluación en contextos más
amplios. El énfasis en un proceder multimodal forzó la incorporación la
incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes. 
También aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia.

En los 90 se incorporó los enfoques contextuales del conductismo radical.

También se redujeron las publicaciones de evaluación conductual.

La evaluación conductual (EC) ha cambiado así desde la sustentación en las

teorías del aprendizaje y la marcada oposición a los sistemas de evaluación y
clasificación imperantes en los años 50, hasta la incorporación progresiva de
eventos internos y variables personales u organísmicas.

La psiquiatría empezó también muy pronto a desarrollar estrategias de

evaluación similares a la evaluación conductual. El llamado Registro Orientado
a los Problemas fue introducido en muchos contextos de atención psiquiátrica
para mejorar el diagnóstico.

Como ejemplo de cambios producidos en la evaluación conductual,

actualmente se acepta el juicio clínico en el contexto de la entrevista
conductual, la consideración de las clasificaciones diagnósticas como
instrumentos útiles, o el reconocimiento de que la confianza excesiva en la
observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos
(descenso de su uso).

Definición de evaluación conductual

La consideración más importante de la evaluación conductual es como una
epistemología de la ciencia conductual. La evaluación conductual no es un
conjunto de instrumentos, sino un paradigma de evaluación psicológica (influye
en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluación, así como
en la integración de datos, elaboración de juicios clínicos y decisiones).

Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de

evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente
inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso
previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el
establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas
situaciones. Los tres principales elementos de interés en la evaluación
conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificación y medida de las
relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y
grupos concretos.

A medida que se introdujeron las variables cognitivas, la observación

conductual se ha relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones,
cuestionarios, evaluación psicofisiológica, etc. El foco de la evaluación
conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas
encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,), siendo el uso
del auto-informe la principal estrategia de evaluación. Pero con el uso de auto-
informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento,
sino que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de
determinados aspectos comportamentales (no se hacen hipótesis sobre
constructos subyacentes).

Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual usa múltiples fuentes de información e instrumentos

de evaluación (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc…).

Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las

conductas objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más
adecuados. Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del
objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3)
identificar los parámetros de la conducta problema, 4) identificar los
antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta
problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la
medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el
entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le
debe proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema,
estrategias de intervención (con su eficacia) y estimación de la duración de la
intervención.

Observación conductual
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de
observación (se decide en la entrevista). La observación puede realizar por
evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-
observación).  La observación en entorno natural es más aconsejable con
conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo). En conductas de baja
frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,).  En este
último caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se
reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en
entornos naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de
observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por
intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero-
informados.

Evaluación cognitiva conductual

En las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones

asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas
emocionales, estilos atribucionales, etc… Los procedimientos utilizados con
mayor frecuencia para la evaluación de contenidos cognitivos son los auto-
registros y los inventarios cognitivos auto-informados.

Evaluación psicofisiológica

La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los

siguientes ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos
psicofisiológicos, 2) en la evaluación y tratamiento de psicopatologías
frecuentes que cursan con síntomas somáticos (estrés post-traumático,
angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de sujetos vulnerables a
determinados trastornos, o en individuos simuladores.  No está muy
implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe.
Pretender sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva,
como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de
fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuación de los datos
subjetivos. 

Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y

problemas requieren diferentes métodos de evaluación. La aplicabilidad y
utilidad de los distintos métodos de evaluación individual está afectada por las
siguientes variables:

Nivel de desarrollo intelectual del cliente

Grado de afectación del funcionamiento cognitivo

Reactividad al método de evaluación

Posibilidad de cooperación de las personas del entorno

Coste de los métodos de evaluación

Restricciones y contingencias del propio evaluador

El análisis funcional en la evaluación conductual

El análisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulación de casos

clínicos que puede definirse como una síntesis de los problemas del paciente y
de las variables que correlacionan con el problema. El proceso del análisis
funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la evolución
conductual. El término funcional puedes usarse para referirse al efecto que una
conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relación de contingencia
que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las

conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que
determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La
evaluación funcional se refiere al proceso de recogida de información para la
formulación de hipótesis, y el término análisis funcional al proceso de
contrastación de hipótesis. La evaluación funcional se divide en tres fases: a)
fase descriptiva: identificación de datos sobre variables relevantes, b) fase
interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de verificación: se ponen a
prueba las hipótesis. La última se considera como análisis funcional
(manipulación sistemática de factores causales).

Distinguir entre evaluación funcional y análisis funcional no añade claridad al

proceso (se puede prescindir de la distinción). Lo más genuino del proceso es
la conceptualización de los datos descriptivos en términos funcionales.

La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis

funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería
una fase inicial del proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en

información recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles,
constratables y manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el
modelo es verosímil. La verificación del modelo se puede realizar previamente
a la intervención o a lo largo de la intervención. El éxito del tratamiento es un
índice del grado de adecuación de las hipótesis.

Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de

obtención de datos:

Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de

la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, …
Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y
manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio
natural.

La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes

pasos: a) Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de
antecedentes de la conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de
variables organísmicas o moduladoras (¿Características del sujeto?), d)
identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo (¿Qué
pasa después?¿Qué se obtiene?).

La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-

evaluadores y la fiabilidad y validez de la información obtenida.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

Los marcadores causales. Son variables con una alta correlación con la
relación funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulación de
hipótesis.

Manipulación en contextos análogos controlados.  Seguir un diseño ABAB en

un entorno controlado permite descartar la intervención de otras fuentes de
varianza no relevantes.

El análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales

permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos
supuestamente causales.

Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de

causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.

La información o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas

tengan ya algunas hipótesis acerca de la causa de sus problemas.

Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética

clínica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para
el establecimiento de hipótesis funcionales.

En el contexto clínico habitual el establecimiento de las relaciones causales

suele hacerse principalmente a partir de la información aportada por el propio
paciente.

La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito

(Skinner) y el propósito final del análisis funcional es comprender la función de
la conducta problema. En general, la conducta problema es mal adaptada o
desadaptada (sería desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al
individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la
conducta problema son:
La atención social. La atención de los demás es uno de los reforzadores más
potentes que existen para el ser humano. No es lógico suponer que esto está
en la base de todos los problemas.

Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos

comportamientos desadaptados (el niño que llora para conseguir cosas).

Escapa o evitación.  La emisión de conductas desadaptadas para conseguir

escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos
más frecuentes en el contexto clínico.

Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es

muy interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el
déficit externo.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales

establecidas es un elemento esencial del análisis funcional. Las variables
organísmicas se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos
hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es
decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseño
del tratamiento.

Los principios del contextualismo funcional (tercera generación, incluido en el

análisis funcional en los último años) tratan de identificar de qué forma las
respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relación con el entorno
interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histórico y
circunstancias internas y externas.

La contrastación empírica de las hipótesis generadas por el análisis funcional

se realizará con la puesta en marcha del programa de la intervención.

Limitaciones del análisis funcional

La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso

en la práctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemáticas respecto a la
recogida de información (¿Qué evaluar?). Los métodos usados en el análisis
funcional son similares a los usados en la evaluación psicológica sujetos a
problemas de fiabilidad, validez y precisión. Lo métodos genuinos del análisis
funcional (observación directa, auto-observación, acuerdo inter-observador)
presentan problemas psicométricos.

El DSM o el ICD son una solución ya que proporcionan una guía valiosa para
comenzar el análisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en
cada caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir
características).

El análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar

conductas problema, pero para crear nuevas conductas el análisis funcional es
menos riguroso. 
El análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y
desarrollándose.

Procedimiento y proceso de la evaluación conductual

La evaluación conductual es el proceso que articula la intervención terapéutica

que se lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluación y tratamiento
son procesos interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipotético-
deductivo de la evaluación conductual son las siguientes:

Definición y delimitación del problema: la tarea del terapeuta es formular en

términos precisos los problemas del paciente y establecer cuáles serán objeto
de intervención (¿Cuáles son las quejas del paciente?). Dos metas; recoger
datos (entrevista conductual) para el análisis del problema, y establecer
relación terapéutica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar
en el proceso.

Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción

de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis (propio de la TCC):
identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada
respuesta (variables sobre las que actuará la intervención). La información
recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas
del paciente. Para fijar los objetivos de la intervención resultan más relevantes
las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis
acerca del origen del trastorno (no contrastables). 

Selección de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de

metas terapéuticas: Dos tipos de objetivos terapéuticos, 1) Objetivos finales o
metas últimas son aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la
intervención, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecución permite el
acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de
cómo se venía haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptación del malestar
que está afectando al individuo es un elemento fundamental que guía toda
intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y
permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de
cara a la modificación conductual, es aconsejable comenzar por algún
problema que permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como
para motivar al paciente a abordar otros problemas.

Propuesta de intervención basada en el paso anterior: el análisis funcional

parece ser la estrategia más útil, ya que la simple descripción topográfica del
problema puede ser de poca ayuda.  El análisis funcional señala cuales son los
elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para
conseguir las metas de la intervención. Otra estrategia de decisión es la
conducta clave, que consiste en seleccionar la primera conducta de una
cadena conductual (conducta clave) y propiciar su modificación esperando que
se vayan modificando las demás conductas de la cadena. El análisis funciona
se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos
similares.
Aplicación del tratamiento: La evaluación de los avances terapéuticos es
conveniente hacerla sesión a sesión de forma paralela al tratamiento. El
individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejoría no sea regular y
que encuentre escollos en su recuperación (oportunidad de aprendizaje y no de
fracaso).

Evaluación del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para
determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico
(significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o
experimental (significación estadística) medido a través de criterios
estadísticos. Es aconsejable su utilización conjunta. La generalización y
mantenimiento de las ganancias terapéuticas ha sido y es un tema de especial
interés para la TCC y puede considerarse uno de los factores responsables de
la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar evaluaciones
periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluación conductual

La validez de un instrumento puede variar a través de poblaciones, entornos y

objetivos de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil
generalización. La mayoría de los instrumentos de evaluación conductual no ha
seguido un proceso riguroso de validación, aun así, la validez del tratamiento
de la evaluación llevada a cabo si resulta atractiva para clínicos. Incluso
técnicas emblemáticas como la observación conductual en el ámbito natural
tienen todavía problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-
observadores, sesgos confirmatorio, etc.  El uso de sistemas multimétodo de
evaluación debe contar con datos sobre la validez incremental que supone
utilizar una serie de pruebas.

Con respecto a los criterios psicométricos, hay dos posturas opuestas:

 los más ortodoxos defienden que la integración de criterios

psicométricos en la evaluación conductual no resulta posible dadas las
profundas divergencias entre sus modelos de referencia, y rechazan las
interpretaciones nomotéticas o normativas, así como los criterios
psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que
respecta a:
o la estabilidad y consistencia del comportamiento,
o el nivel de análisis grupal, y
o el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del
modelo psicométrico, y funcional ambiente-sujeto para el
conductual).
 Por otro lado están los que defienden el integracionismo consideran
indiscutible las aportaciones psicométricas (la fiabilidad inter-
observadores es esencial). Los principios psicométricos tienen un
importante papel en la evaluación conductual en la actualidad, sin
embargo, la aplicabilidad y utilidad de los principios psicométricos es
diferencial (el criterio de estabilidad temporal dependerá del caso y
podrá decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluación).
Haynes señala que las inferencias sobre la validez de una medida
 deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas
consistentes con las características del objetivo de evaluación y el
fenómeno medido.

Direcciones futuras: evaluación basada en la evidencia

La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para

los investigadores. La evaluación basada en la evidencia incluye conceptos
como la utilidad diagnostica (grado en que los datos de una evaluación ayudan
a formular un diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una
evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso). La
investigación de ambos conceptos es muy limitada. La APA concluyó lo
siguiente en relación a la evaluación: a) la validez psicológica de los test es
fuerte y convincente, b) la validez psicológica de los test es comparable a la
validez de las pruebas médicas, c) diferentes métodos de evaluación
proporcionan información única, y d) los clínicos que confían únicamente en la
entrevista probablemente obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada.
La evaluación basada en la evidencia debe considerar la validez científica de
todo el proceso de evaluación y no sólo de una medida en particular.

Consideraciones finales

La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluación psicológica

hoy día. La utilización de la evaluación conductual sigue estando poco
diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-
25% usan observación en vivo, 12% hacen análisis funcional, y 20%
observación directa). Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas
y cuestionarios. El coste de la aplicación de la EC puede ser una razón, pero
también la depuración de su utilidad clínica. Aun cuando los profesionales no la
usan, reconocen su utilidad clínica.  El análisis funcional sí parece contar con
datos que avalan la utilidad clínica.

La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y

significativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los
pacientes. Saber que los métodos de la EC son válidos y fiables no es
suficiente para los clínicos.