En la ciudad de: _____________________, a los _______ días del mes de
_________________________, del año____________, siendo las:__________________, nosotros:_____________________________________________________________________ _____________________________________titulares de las cédulas de identidad N°: ___________________________________________________________________________ respectivamente, encontrándonos reunidos en la entidad de trabajo: __________________________________ centro de trabajo: __________________________________ actuando en el carácter de Comisión Electoral, se realizó la verificación de los cuadernos de votación, boletas de votación y demás material electoral, procediendo a la apertura de la(s) mesa(s) de votación, dando inicio al proceso de elección de Delegados y Delegadas de Prevención.
Conformes firman,
Miembros de la Comisión Electoral
CEDULA DE NOMBRES Y APELLIDOS CARGO ACTUAL FIRMA HUELLA DACTILAR IDENTIDAD N°.
En __________________________ a los ________ días de _________________ de _______