FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO SOBRE TRANSFUSIONES DE SANGRE Y/O PRODUCTOS DERIVADOS DE SANGRE I.

Tratamiento propuesto: Su mdico le ha explicado que necesita o podra necesitar una transfusin de sangre y/o sus productos derivados. La transfusin de sangre o de sus derivados puede ser necesaria debido a que usted padece la siguiente condicin o porque ser sometido al siguiente procedimiento quirrgico: __________________________________________________________________ La transfusin de sangre o sus derivados de sangre puede incluir uno o varios de los siguientes productos, dependiendo de la naturaleza de su condicin mdica: A. B. C. D. Clulas rojas que transportan el oxgeno a los tejidos y rganos; Plaquetas para promover la coagulacin; Clulas blancas para combatir infecciones; y/o Plasma (parte protenica de la sangre) para remplazar las protenas esenciales necesarias para la coagulacin de la sangre. Del plasma pueden hacerse productos especiales para transfusiones de sangre conocidos como fracciones de plasma (albmina, concentrados del factor de coagulacin e inmunoglobulinas).

II.

Resultados esperados y beneficios: El propsito de una transfusin es que su sangre o sus productos derivados regresen a los niveles necesarios para un funcionamiento saludable. En el caso de las clulas rojas, la transfusin podra aumentar el nivel de oxgeno en su sangre y mejorar el funcionamiento de su corazn y otros rganos. En el caso de las plaquetas y el plasma, podra mejorar su capacidad para coagular y as minimizar el riesgo de sangrado anormal. Riesgos y/o complicaciones: La transfusin o administracin de derivados de sangre, como cualquier tratamiento mdico, implica unos riesgos y no existe procedimiento o tcnica que elimine completamente los mismos. Por ello, las normas de seguridad para el suministro de sangre y de sus derivados son muy estrictas. No obstante, siempre existe la posibilidad de adquirir enfermedades tales como: hepatitis viral, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sfilis u otras enfermedades transmisibles. Luego de efectuada la transfusin de sangre, pueden surgir reacciones leves tales como salpullido, fiebre y/o escalofros. Tambin podra surgir, aunque es poco frecuente, una reaccin hemoltica de transfusin, que ocurre cuando los glbulos rojos en la transfusin de sangre se disuelven. Este tipo de reaccin ocurre cuando las sangres del donante y del receptor no son compatibles. Por otra parte, las fracciones de plasma, aunque no ocasionan reacciones hemolticas de transfusin, pueden causar reacciones alrgicas. Entre las seales que pueden indicar una reaccin alrgica se encuentran los sntomas de fiebre, dolores de cabeza, urticaria, malestar estomacal y vmitos. Usualmente, la mayora de los pacientes no manifiestan reaccin alguna luego de recibir la transfusin de sangre. La medicina no es una ciencia exacta, por lo cual no existe
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III.

INICIALES: ______

garanta absoluta sobre los resultados y consecuencias del la transfusin de sangre o de sus derivados, ni de la calidad de la sangre o los derivados.
IV.

Donaciones autlogas: En algunas circunstancias es posible que usted done su propia sangre antes de someterse a un procedimiento quirrgico electivo. Aunque esta alternativa elimina la transmisin de enfermedades infecciosas que puedan causar reacciones adversas y la contaminacin bacteriana, la donacin autloga no siempre est disponible ni est indicada para determinadas condiciones que requieren transfusiones. Favor de escribir sus iniciales en el encasillado apropiado. _______ _______ He hecho arreglos para donacin autloga. No he hecho arreglos para donacin autloga.

V.

Donacin directa: En ocasiones tambin es posible hacer arreglos para las donaciones directas (donaciones de familiares o amistades). No obstante, las donaciones directas no han demostrado ser ms seguras que las provistas por donantes voluntarios (donaciones homlogas). Favor de escribir sus iniciales en el encasillado apropiado. _______ _______ He hecho arreglos para donacin directa. No he hecho arreglos para donacin directo.

VI.

Donaciones homlogas (del inventario general): Cuando se hayan agotado las unidades de sangre disponibles, sean autlogas o directas, o cuando no hay oportunidad de planificar el tipo de transfusin que ha de suplirse, puede ser necesario recurrir a unidades de sangre del inventario general para poder continuar el tratamiento indicado por su mdico. Aunque estas unidades son evaluadas y analizadas para evitar el contagio de enfermedades transmisibles, existe un mayor riesgo de contagio, pues dichas unidades puede provenir de ms de un donante.

VII. Tratamientos alternativos: Debido a que cada producto de la sangre tiene una funcin especfica, cabe la posibilidad de que no exista otro tratamiento para mi condicin que no sea una transfusin de sangre o de sus derivados. En algunos casos, dependiendo de la condicin mdica, en vez de una transfusin de sangre, podra recibir: A. Una hemodilucin (la sangre es removida antes del procedimiento y se reemplaza con lquidos), B. Un salvamento de sangre ( su sangre es recogida durante la ciruga), y/o C. Medicamentos para reducir la necesidad de recibir transfusiones. VIII. Autorizacin o Rechazo: Si mi(s) mdico(s) y/o cirujano(s) determina(n) que es necesario transfundirme sangre o sus productos derivados: A. OTORGO mi consentimiento a que me administren aquellas transfusiones de sangre o sus productos derivados que al juicio informado de mi(s) mdico(s) o cirujano(s) sean necesarios. Otorgo mi consentimiento con
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conocimiento de que la transfusin de sangre o derivados sanguneos conlleva ciertos riesgos, incluidos la transmisin de enfermedades como la hepatitis o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Entiendo que tengo derecho a solicitar que me proporcionen mayor informacin sobre los beneficios e informacin ms detallada sobre los riesgos de las diversas opciones de transfusin de sangre o sus derivados. INICIALES DEL PACIENTE: ______________ B. NO ACEPTO transfusiones de sangre o sus derivados. Deniego mi consentimiento con conocimiento de que el no administrarme aquellas transfusiones de sangre o sus derivados que segn el juicio informado de mi(s) mdico(s) sean necesarias, ello puede representar el deterioro de mi condicin, complicaciones post-operatorias e incluso la muerte. Por ello, al ejercer mi derecho de rehusar transfusiones de sangre y sus productos derivados, relevo y para siempre exonero al Hospital, sus directores, empleados, agentes, aseguradoras y a mi(s) mdico(s) y/o cirujano(s) de responsabilidad civil y criminal por cualesquiera daos que sufra como consecuencia de mi decisin. INICIALES DEL PACIENTE: ______________ IX. Reconocimiento final y reafirmacin de consentimiento: formulario representa lo siguiente: Mi firma en este

A. Que todo lo antes expresado es correcto y cierto; B. Que le o me leyeron y entend la informacin provista en este formulario; C. Que me reafirmo en todo lo que he reconocido y aceptado en este formulario y lo hago voluntariamente; D. Que reconozco que en la eventualidad de que cualquier clusula o parte de este formulario fuera declarada ilegal o nula por un Tribunal, tal declaracin no menoscabar las restantes clusulas y su efecto se limitar a la clusula declarada ilegal o nula. Y PARA QUE ASI CONSTE, FIRMO ESTE FORMULARIO. Firmo este documento a nombre propio. En la eventualidad de que el paciente que recibe el tratamiento sea menor de edad, o incapaz para consentir, mi firma representa que soy la persona encargada y que tengo capacidad legal para autorizar y consentir a lo expresado en este documento en nombre del paciente. Nombre del Paciente: ________________________________________________ Firma del Paciente: ________________________________________________ Fecha: ___/___/____
(mes/da/ao)

Hora: ________ AM/PM

Si el paciente no puede firmar por minoridad o incapacidad fsica o mental, favor de llenar la siguiente informacin.

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Razn por la que no puede firmar el paciente [ ] Minoridad [ ] Incapacidad para consentir [ ] Temporera [ ] Permanente Nombre(s) Representante(s): ______________________________________________ # ID. Representante(s):___________________________ Firma(s) del (los) Representantes: Firma: __________________________________________ Firma: __________________________________________ Nombre del Mdico: _______________________________________________ Firma: __________________________________________

Relacin del representante con paciente: [ [ [ [ ] Padre [ ] Madre ] Hijo(a) ] Cnyuge ] Otro: Explique:

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Fecha: ___/___/____
(mes/da/ao)

Hora: ________ AM/PM Fecha: ___/___/____

(mes/da/ao)

Hora: ________ AM/PM

NOTA IMPORTANTE: En casos de incapacidad por minoridad, se requerir el consentimiento de ambos padres (padre y madre), salvo en caso de emergencia certificada por el mdico. Toda persona que firme en representacin de un paciente debe proveer identificacin vlida para ser fotocopiada y unida al formulario de consentimiento.

Rev. 05/2009

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