CAUSAS DE MUERTES MATERNAS Y PERINATALES EN LA REGION DE OCCIDENTE DE ANTIOQUIA 2003-2006 Resumen El estudio pretende determinar la incidencia y causas de muertes

maternas y perinatales en la regin occidente de Antioquia e identificar factores de riesgo que influyen en sta mortalidad. La recoleccin de los datos se realizo de bases de datos suministradas por la Direccin seccional de salud de Antioquia. Los datos se analizaron con tasas de incidencia para cada evento. Se utiliz medias y se calcul la proporcin para las variables segn corresponda. Del anlisis, se evidenciaron como causas clnicas frecuentes para mortalidad materna y perinatal: la hemorragia, sepsis e hipertensin inducida por el embarazo, as como la anoxia, anomalas congnitas y la prematurez, correspondientemente. La mortalidad materna es mayor en los extremos de vida reproductivas, reflejndose deficiencias en los programas y actividades de Planificacin Familiar. Los factores de riesgo que intervienen en la reduccin de la mortalidad perinatal son: escolaridad, intervalo de edad y disminucin de embarazos en adolescentes. PALABRAS CLAVES: muerte materna, muerte perinatal, factores de riesgo, causas y occidente de Antioquia. Introduccin La mortalidad materna y perinatal representa para los pases en desarrollo una causa importante de muerte en las mujeres en edad frtil y en la poblacin infantil. Estas muertes son consideradas indicadores universales de la calidad en la atencin en los servicios de salud y de las condiciones de vida, dado que en un alto porcentaje son evitables. Una muerte materna y perinatal son el producto final de una serie compleja de factores que actan sobre el continuo de la vida. Los factores determinantes de una muerte materna y perinatal, pueden estar relacionados con el contexto social, entre los cuales se destacan; el estado de inferioridad econmica, educativa, legal o familiar de la mujer y los relativos a su estado de salud, su conducta reproductiva y el acceso y calidad de los servicios de atencin materna y planificacin familiar. Son condicionantes tambin, el nivel de nutricin, la existencia de enfermedades previas como la hipertensin, la diabetes y las cardiopatas y en especial la historia obsttrica anterior (1). La salud materna refleja la justicia social y equidad de un gobierno. La mortalidad materna es un problema de salud pblica a nivel mundial, con grandes implicaciones familiares, sociales y econmicas. El dato mundial de medio milln de mujeres jvenes que mueren cada ao como resultado de complicaciones de embarazo y el parto ha sido repetido muy a menudo y no ha generado impacto. La mayora de esas muertes poda ser evitadas si se tomaran medidas preventivas y se dispusiera de un cuidado adecuado. La muerte materna representa el extremo mas grave entre las complicaciones del embarazo. Por cada mujer que muere de una causa relacionada con el embarazo, varias sufren de morbilidades relacionadas con l, antes, durante o despus del parto. Cada ao 6 millones de mujeres se embarazan, casi 4 millones tiene un parto, y mas de un milln experimenta complicaciones relacionadas con l. Esto significa que las complicaciones relacionadas con el embarazo, son una carga importante para las mujeres, sus familias y la sociedad en los aspectos econmico, social y personal (2). En Colombia, la mortalidad materna era muy alta en la dcada de los 50, disminuy hasta la dcada de los 80 cuando se estanc, luego tuvo una disminucin leve de 1986 a 1994 y desde entonces ha venido en aumento. La vigilancia epidemiolgica y el seguimiento de las muertes maternas por el Instituto

Nacional de Salud indican que la notificacin es irregular y se estima que existe subregistro del 50% al comparar los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica (SIVIGILA) con los del Departamento Nacional de Estadstica (DANE). Con la implementacin de un nuevo certificado de defuncin por el DANE en 1995, aument el promedio de muertes maternas registradas anualmente y lo mismo ocurri con la implementacin del certificado de nacido vivo que mejor el registro de los nacimientos del pas, lo que ha hecho ms confiable el clculo de las razones de mortalidad materna (3) La mortalidad perinatal es un indicador sensible del bienestar de una poblacin, de las condiciones de salud materna, del entorno en que vive la madre y de la calidad de la atencin preconcepcional, prenatal, intraparto y del neonato. Estas muertes reflejan el grado de desarrollo de un pas, muestran las condiciones de iniquidad social y constituyen un problema bsico de salud por su elevada frecuencia (28). Los factores que influyen en la muerte perinatal en ocasiones son comunes a aquellos que afectan la salud de la madre y de la poblacin en general; por lo tanto, las acciones que se implementen para disminuirla actuarn de forma favorable sobre las condiciones de salud de la sociedad, es decir, tendrn repercusin ms all de la sobrevida perinatal. Hacer un anlisis sobre mortalidad requiere pensar la muerte cercana a nuestro crculo social y familiar, pero tambin repensar el papel que, como ciudadanos y sujetos debemos emprender para evitar muertes innecesarias, por lo que intervenir en las causas directas e indirectas, de mortalidad materna y perinatal, permitir establecer parmetros mnimos que permitan una atencin de calidad con racionalidad cientfica que promueva el desarrollo de actividades procedimientos e intervenciones que reduzcan dichas muertes. En Colombia, segn resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSIN) 2005 (4), 6por ciento de los recin nacidos tuvieron bajo peso al nacer. Colombia no registra la mortalidad fetal tarda, lo cual impide generar datos de mortalidad perinatal, la tasa de mortalidad neonatal precoz fue de 8 por 1.000 Nacidos Vivos (nv) en 2002. La principal causa de muerte neonatal fue la hipoxia, con 60por ciento, seguida de trauma obsttrico y prematurez. Se informaron las siguientes principales causas de mortalidad en nios y nias del grupo de menores de 1 ao: afecciones respiratorias especficas del perodo perinatal (396 y 306 por 100.000, respectivamente); malformaciones congnitas y anomalas cromosmicas (246 y 230); otras afecciones del perodo perinatal (116 y 90), e infecciones respiratorias agudas (101 y 84). Mtodos El presente estudio es de tipo descriptivo retrospectivo, que tomo como poblacin los casos de mortalidad materna y el producto de la concepcin que falleci entre la semana 22 de gestacin 500 gramos o ms de peso hasta los siete das de nacido en la regin de occidente de Antioquia: en el ao 2003-2006. La recoleccin de los datos se realizo a partir de bases de datos suministradas por la Direccin seccional de salud de Antioquia. Dichas bases nos suministraron 10 casos de muerte materna y 322 casos de muertes perinatales. No se realizo muestreo teniendo en cuenta las mltiples causas que desencadenan estos eventos y que en caso de muestrearse limitara el anlisis de los datos. Para el anlisis se tomaron en cuenta las siguientes variables: Muerte Materna: Edad (razn), rea de residencia (nominal), nivel escolar (ordinal), numero de gestaciones (razn), control prenatal (nominal), rgimen de afiliacin (nominal), Causas bsicas: parto obstruido, hemorragia postparto, eclampsia, diabetes gestacional, abortos, cardiopatas (nominales).

Muerte perinatal: Edad gestacional (razn), edad de la madre (razn), nivel escolar (ordinal), genero (nominal), Causas de muertes: anoxia, anomalas congnitas, prematurez, shock sptico, shock hipovolemico, desconocido, sfilis congnita (nominales). Las bases de datos se analizaron a travs de tasas de incidencia para cada evento (mortalidad materna y perinatal), se utilizaron medias para las variables que lo requeran, as mismo, se calculo la proporcin en las variables en las que aplicaba este clculo. En lo que se refiere a los aspectos ticos y de acuerdo a la resolucin 8430 DE 1993, Por la cual se establecen las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud, en su articulo 11. literal A.: esta investigacin se considera sin Riesgo.

RESULTADOS MORTALIDAD MATERNA La poblacin en estudio est comprendida por mujeres que se encuentran en las edades de los 15 a los 46 aos en gestacin. La poblacin para mortalidad materna corresponde al 4 por cada 1.000.000 nacidos vivos (10 casos) de las mujeres en edad frtil (205.462) en la regin de occidente para este periodo. Para la poblacin perinatal corresponde al 2,6por ciento (271 casos) del total de los nacidos vivos, abortos y defunciones (11.932) para este periodo en esta misma regin. Para el anlisis de las variables socio- demogrficas, se utilizo los datos registrados en las bases de datos para cada evento presentado el promedio de edad fue de 38.1 aos con un rango de 15 a 46 aos, encontrndose tasas de mortalidad as: EDAD AO 2003 AO 2004 AO 2005 AO 2006 15 o < 35,86 16 a 19 29,56 34,02 20 a 34 68,05 70,84 35 a 39 35,42 35,86 40 o > 29,56

De acuerdo al rea de residencia, encontramos una distribucin de mortalidad materna as: rea de Total de procedencia casos Cabecera municipal Rural disperso Sin dato 3 6 1 2 Tasa global 0.25 0,16 0.50 0.08

AO 2003 casos tasa

AO 2004 casos tasa 2 0,16 0,08

AO 2005 casos tasa 1 0,8 1 1

AO 2006 casos tasa

0,16 1

0,08 2 0,08

Respecto al nivel de escolaridad encontramos: Nivel de Total de AO 2003 AO 2004 escolaridad casos casos tasa casos tasa Sin escolaridad 2 2 0,16 Primaria 4 1 0,08 Secundaria 2 Profesional 1 Sin dato 1 1 0,08

AO 2005 casos tasa 2 2 0,16 0,16

AO 2006 casos tasa 1 1

Tasa global 0.16 0.33 0.16 0,08 0.08 0.08

En cuanto al proceso de gestacin encontramos la distribucin materna, segn el nmero de gestaciones as: Numero embarazos Uno Dos o tres Tres o mas de Total de casos 3 1 6 AO 2003 AO 2004 casos tasa casos tasa 1 0,08 1 0,08 1 0,08 1 0,08 AO 2005 AO 2006 casos tasa casos tasa 2 0,16 3 0.25 1 Tasa global 0.25 0.08 0,08 0.50

Respecto a la variable control prenatal y segn el rgimen de afiliacin se obtiene los siguientes resultados: Contributivo Casos 1 1 2 Subsidiado Casos 3 4 7 Vinculado Casos 0 1 1

Control Si No Total

por ciento 10 10 20

por ciento 30 40 70

por ciento 0 10 10

Segn la causa bsica de muerte en las fichas de notificacin revisadas se observo las siguientes causas. Directas: eclampsia, aborto, hemorragia posparto, obstruccin en el canal vaginal y diabetes gestacional. Indirectas: cardiopata.
CAUSASBASICAS DE MUERTES MATERNAS, REGION CAUSAS BASICAS DE MUERTES MATERNAS
OCCIDENTE DE ANTIOQUIA 2003-2006

cardiopatia 10% diabetes gestcional 10%

parto obstruido 20%

parto obstruido hemorragia posparto aborto eclampsia

eclampsia 20% aborto 10%

diabetes gestcional hemorragia posparto 30% cardiopatia

RESULTADOS MORTALIDAD PERINATAL

La poblacin en estudio est comprendida por nacidos vivos hasta el sptimo da despus de su nacimiento. La poblacin en estudio para mortalidad perinatal corresponde al 29,9 por 1000 nacidos vivos (322 casos). El total de nacimientos fue de 11.932 en la regin de occidente para el periodo 2003-2006. Segn la edad gestacional las muertes que se presentaron fueron: Edad Total de AO 2003 AO 2004 AO 2005 Gestacional casos casos tasa casos tasa casos tasa Menos de 22 121 23 1,92 35 2,93 42 3,51 semanas 22-27 semanas 37 8 0,67 6 0,50 14 1,17 28-37 semanas 53 9 0,75 12 1,0 17 1,42 38-42 semanas 80 11 0,92 13 1,08 33 2,7 Sin informacin 22 5 0,41 6 0,50 7 0,58 De acuerdo a la edad de la madre la muerte perinatal se muestra as: Edad Gestacional Rango de Total de AO 2003 AO 2004 AO 2005 edades casos casos tasa casos tasa casos tasa 10-14 21 7 0,58 5 0,41 6 0,50 15-19 31 8 0,67 4 0,33 11 0,92 20-24 65 11 0,92 18 0,15 22 1,84 25-29 89 23 1,9 27 2,26 19 1,59 30-34 53 15 1,25 13 1,08 11 0,92 35-39 44 6 0,50 17 1,42 8 0,67 40-44 3 1 0,08 2 0,16 45-49 6 2 0,16 3 0.25 50-54 5 2 0,16 2 0,16 Respecto al nivel de escolaridad de la madre encontramos: Nivel de escolaridad Primaria incompleta Primaria completa Secundaria completa Secundaria incompleta Universitario completo Universitario incompleto N de casos 71 44 78 85 19 25 Tasa 5.9 3.6 6.5 7.1 1.5 2

AO 2006 Tasa casos tasa global 21 1,75 10 9 15 33 4 0,75 1,25 2,7 0,33 3.1 4.4 7.4 1.9

AO 2006 casos tasa 3 0,25 8 0,67 14 1,17 20 1,67 14 1,17 13 1,08 1 1

Tasa global 1.7 3.3 6.9 9.5 5.6 4.7 1.3 0,08 0.6 0,08 0.1

En cuanto al gnero, la muerte perinatal se presenta de la siguiente manera: Sexo Masculino Femenino Indefinido Total 89 52 181

322

Segn la causa bsica de muerte en las fichas de notificacin revisadas se observo las siguientes causas.

CAUSAS BASICAS DE MUERTES PERINATALES, CAUSAS BASICAS DE2003-2006 REGION OCCIDENTE DE MUERTE PERINATAL ANTIOQUIA

sifilis congenita 1% shock septico 9%

shock hipovolemico 1% otras anoxia 2% 32%

anoxia anomalias congenitas prematurez desconocido shock septico sifilis congenita shock hipovolemico otras

desconocido 9% prematurez 22% anomalias congenitas 24%

Discusin De esta manera se evidencia que las edades de mayor mortalidad para este evento, se encuentran entre los 20 a 34 aos, que es el rango de edad en el que mas se embarazan las mujeres, tambin se puede observar que hay una alta mortalidad en los extremos de vida reproductiva, momentos en los cuales las mujeres usualmente no estn buscando un embarazo Las mujeres del rea rural tienen doble riesgo de morir durante la gestacin y el parto, que las que residen en el rea urbana, lo cual se puede atribuir al menor nivel socioeconmico, las barreras geogrficas en cuanto al acceso a los servicios de salud y el menor nivel de educacin de las mujeres del rea rural. La mayora de las mujeres fallecidas en el periodo tenan algn grado de escolaridad. Se puede observar una tasa de mortalidad aumentada en las mujeres con el grado de escolaridad mas bajo. Las mujeres de mayor riesgo son las que se presentan tres o ms gestaciones. Llama la atencin que en el rgimen subsidiado un porcentaje importante de mujeres no realizaron control prenatal y que en el caso del rgimen contributivo, se haya presentado 2 casos de mortalidad materna. De nueve muertes maternas directas ocurridas en el periodo 2003-2006, el 30por ciento (3 casos) fueron causa de una hemorragia obsttrica. El 20por ciento (2 casos) se presentaron por eclampsia. Hubo 2 casos de obstruccin en el canal de parto por desproporcin cfaloplvica y posicin transversa del feto. El 10por ciento (1caso) se presento por hemorragia postaborto a las 18 semanas de gestacin y otro 10por ciento (1 caso), se presento a consecuencia de una diabetes gestacional. Las muertes maternas indirectas representan el 10por ciento de las muertes observadas en el periodo y se presenta a causa de una cardiopata congnita. Al realizar la comparacin de la situacin de muerte materna a nivel regin con la departamental, encontramos un comportamiento similar, debido a que en el departamento de Antioquia, la hemorragia obsttrica y los sndromes hipertensivos inducidos por la gestacin, son los causantes

de mayor mortalidad materna. Condicin que vara a nivel Colombia, dejando como principal causa los sndromes hipertensivos y en tercer lugar mortalidad por hemorragias obstetricas. De esta manera se evidencia que las edades gestacionales de mayor riesgo, van de la semana 1 a la semana 22 de gestacin con una tasa de incidencia de 10 casos por 1000 NV, seguidas de la semana 38 a 42 con una tasa de 7.4 por 1000NV. La tasa de mortalidad perinatal respecto a la edad de la madre, representa mayor incidencia en el rango de edad de 25-29 aos, con una tasa de 9.5 x 1000 NV, seguida por el rango de 20- 24 aos. Esto nos permite deducir que las mayores tasas de mortalidad perinatal estan en las edades en las que una mujer busca quedar embarazo. La tasa de mortalidad perinatal respecto al nivel de escolaridad de la madre se ve aumentado cuando estas solo han cursado la secundaria incompleta, seguido de la secundaria completa. La causa ms frecuente de muerte perinatal son las complicaciones y traumatismos obsttricos con un 61.6por ciento. Conclusiones Se observa que la mortalidad materna es mayor en los extremos de vida reproductivas, momentos en los cuales las mujeres no estn buscando un embarazo, situacin que refleja las graves deficiencias en los programas y actividades de PNF. La barreras geogrficas que en la regional de occidente se presentan, debido a la dispersin de las veredas y de los mismos municipios y a la falta de acceso de transportes y de carreteras transitables, dificulta el acceso de la poblacin del rea rural a los servicios de salud en las cabeceras municipales, lo que se agrava con el nivel socioeconmico y de escolaridad de la misma. Las mujeres multparas son las que mas riesgo presentan para que se de la presencia de mortalidad materna y perinatal, concluyendo nuevamente la falta o inadecuado funcionamiento de los programas de promocin, prevencin (CPN y PNF). Se concluye que tanto a nivel departamental como regional, las principales causas de muertes son las hemorragias posparto o postaborto, as como los sndromes hipertensivos inducidos por el embarazo. Se evidencia que la mortalidad perinatal se presenta con mayor frecuencia de la semana 22 hacia atrs y en las mujeres en las edades comprendidas en los 20-34 aos. Las causa mas frecuente de muerte perinatal son anoxia, anomalas congnitas y la prematurez. Se puede sugerir que las muertes perinatales se presentan en su mayor parte antes de la semana 12 de gestacin, momento en el cual aun no se ha definido lo rganos sexuales del feto. De igual manera, se observa mayor incidencia de muerte en el genero masculino que en el femenino.

Los factores de riesgo en los cuales se puede intervenir a nivel poblacional para la reduccin de la mortalidad perinatal son: escolaridad, intervalo intergenesico y disminucin de embarazos en adolescentes. Recomendaciones Fortalecimiento de programas de PNF, especialmente en reas rurales para evitar gestaciones no deseadas y por consiguiente riesgos de muerte. Se deben elaborar planes de mejora y seguimiento de los mismos con el fin de elevar la calidad de atencin que brindan las instituciones de salud en lo referente a programas de P y P. Mejorar la identificacin y captacin de mujeres embarazadas para el CPN, ya que un alto porcentaje de mujeres fallecidas no lo realizaron. Identificar factores de riesgo que definidos como aquellas situaciones que directa o indirectamente pueden afectar el estado maternofetal. La deteccin temprana de dichos factores y su manejo adecuado pueden modificar o prevenir un pobre resultado perinatal y un buen cuidado prenatal es una de las estrategias ms importantes para disminuir la mortalidad perinatal. La variable no diligenciada conlleva de por s una situacin riesgosa puesto que se est asumiendo el peligro potencial de la probabilidad de su presencia lo cual implica el riesgo de dejar de tomar ciertas medidas orientadas a corregirla. Es necesario sensibilizar al personal de salud hacia la atencin integral de las gestantes promoviendo y educndolas durante el control prenatal, la enseanza repetida de los signos de alarme, mejora el estado de alerta de la gestante y de la familia hacia la condicin clnica. Se destaca necesidad de fortalecer acciones de educacin en salud dirigida a la madre, la familia gestante y comunidad sobre la salud materna y perinatal, realizar estrategias que mejoren el acceso, disponibilidad y calidad de los servicios de salud y sobre todo desarrollar acciones multisectoriales para elevar el nivel de vida.

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