Dirección Nacional de Promoción de la Salud

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE IMÁGENES EN EL X CONCURSO

DE LA “MEJOR FOTO DE LA LACTANCIA MATERNA”

De mi consideració n:

Yo, ____________________________________de nacionalidad ____________________________con cédula de

identidad Nº____________________________ a los ________días del mes de _____________de
_____________________, refiero que el establecimiento de salud “_____________________________________”,
tiene mi consentimiento voluntario para tomar y publicar las fotografías y/o vídeos filmados;
los mismos que será n revisados por un jurado calificador integrado por profesionales, que
forman parte de la red de servicios del MSP e invitados especiales quienes elegirá n las 3
primeras ganadoras por categoría y estas se expondrá n en la pá gina social del Facebook del
“__________________________________” donde se premiara a la foto má s puntuada con la opció n Me
Gusta.

Certifico que el personal del Ministerio de Salud Pú blica, me ha informado previamente de la

utilizació n de mi imagen para fines mencionados y sobre el alcance y el objeto de este
consentimiento que tiene como objetivo fomentar las Buenas Practicas de la Lactancia
Materna.

Por medio de la presente, declaro que por cuenta propia doy mi consentimiento para la
publicació n de las fotos y/o vídeos, y en el caso de resultar ganadora mi foto será la imagen
en la promoció n de este concurso para el añ o siguiente y que no obtendré ningú n tipo de
remuneració n por dichas imá genes; y, afirmo que conozco y entiendo el contenido de este
texto en su totalidad.

Atentamente,

f) ____________________________________________

Cédula Nº: __________________________________