Comentario Epidemiológico.

Fecha:_____________________
Nombre y apellidos del paciente: _____________________________________________
Pasaporte: ________________ CI (Cuba): ______________________________________
Edad: ______ Sexo: ____ Teléfono (Venezuela):_________________________________
ASIC: ______________________________________________Estado: FALCÓN
Dirección (Cuba): ___________________________________________________________
Municipio: ___________________Provincia: ____________________________________
Perfil del colaborador: ______________________________________________________

Antecedentes del colaborador:

PCR realizados (Fecha y resultados) y Test antígenos (deben tener entre uno y otro no
más de 48 a 72 horas de realizados).
FECHA PCR FECHA TEST 1er 2do
RESULTADOS
REALIZADOS ANTIGENO RESULTADO RESULTADO

Hacer un comentario epidemiológico sobre:

Situación epidemiológica actual de su localidad en cuanto a Covid – 19 (comunidad y
CDI).
Cuarentenas realizadas (Tipo de Cuarentena), ingresos si han tenido (Motivo del mismo),
atención a casos sospechosos y confirmados, pesquisas, (Fecha de todo).
(Por favor no puede faltar ningún detalle epidemiológico de interés).

Nombre y apellidos del Activista Comisión Medica ASIC: _________________________________

Cuño Institucional